護(hù)理人員血源性傳染病職業(yè)暴露監(jiān)測分析

劉偉　李文剛　喻才正

【摘要】 目的：通過對護(hù)理人員發(fā)生血源性職業(yè)暴露情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，分析其發(fā)生血源性職業(yè)暴露的危險因素，探討防護(hù)措施，以減少護(hù)理人員血源性職業(yè)暴露的發(fā)生。方法：對2015年1月-2017年12月醫(yī)院護(hù)理人員上報登記的血源性職業(yè)暴露數(shù)據(jù)整理分析。結(jié)果：護(hù)理人員共登記上報血源性職業(yè)暴露393例;工作年限在5年以下的護(hù)理人員為職業(yè)暴露發(fā)生最集中人群（71.25%）;職稱為護(hù)士的護(hù)理人員最多（45.04%）;職業(yè)暴露發(fā)生例數(shù)居前3位的科室為門急診（含ICU）、手術(shù)室、兒科;職業(yè)暴露發(fā)生例數(shù)居前3位的操作環(huán)節(jié)為拔針時、采血/注射穿刺時、銷毀/丟棄針頭時;銳器傷（85.24%）是導(dǎo)致護(hù)理人員發(fā)生血源性職業(yè)暴露的主要因素;暴露源明確的為283例（72.01%），其中確定感染血源性傳染病的源患者為195例（49.62%），暴露于1項或多項血源性傳染病原體;經(jīng)科學(xué)處理，最終未有護(hù)理人員發(fā)生職業(yè)暴露后感染。結(jié)論：對護(hù)理人員進(jìn)行血源性職業(yè)暴露監(jiān)測分析，有利于確定高風(fēng)險科室、人員、操作和流程，便于采取相應(yīng)干預(yù)措施。

【關(guān)鍵詞】 護(hù)理人員; 血源性傳染病; 職業(yè)暴露

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.06.031 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）06-00-03

Monitoring and Analysis of Hematogenous Occupational Exposure in Nursing Staff/LIU Wei，LI Wengang，YU Caizheng.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（6）：-66

【Abstract】 Objective：To explore the risk factors for hematogenous occupational exposure by analyzing hematogenous occupational exposure in nursing staff，and discuss protective measures in order to reduce the occurrence of hematogenous occupational exposure in nursing staff.Method：The blood occupational exposure data reported by hospital nurses from January 2015 to December 2017 were analyzed.Result：There were 393 cases of hematogenous occupational exposure in nursing staff.Nursing staff who worked for less than 5 years were the most exposed（71.25%），the maximum number of nursing staff with professional titles as nurses （45.04%），the top three departments of occupational exposure were outpatient and Emergency department （including ICU），operating room and pediatric department.The top three operating procedures for occupational exposure were needle removal，blood collection/injection puncture，and needle destruction/disposal.Sharp instrument injuries（85.24%） were the main factors leading to hemogenic occupational exposure in nursing staff，sources of exposure were detected and confirmed in 283 cases（72.01%），after testing，195 cases（49.62%） of infections were confirmed in the source patients with one or more hematogenous pathogens.Through the scientific treatments，no infection after hematogenous occupational exposure was detected in Nursing Staff.

Conclusion：Monitoring and analysis of hematogenous occupational exposure in nursing staff can conducive to the determination of high-risk departments，personnel，operations and processes，and facilitate the adoption of appropriate interventions.

【Key words】 Nursing Staff; Hematogenic infectious disease; Occupational exposure

First-authors address：Tongji Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China

血源性職業(yè)暴露，是指醫(yī)院或?qū)嶒炇夜ぷ魅藛T由于接觸病患含有傳染性病原體（主要為乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒螺旋體和艾滋病病毒等）的血液或體液而導(dǎo)致的暴露，主要分為黏膜暴露和經(jīng)皮損傷暴露兩類，其中主要以經(jīng)皮損傷暴露為主（>80.00%）[1]。性護(hù)理人員在日常臨床工作中經(jīng)常由于操作不當(dāng)、患者不配合等原因成為血源性職業(yè)暴露發(fā)生的最高危群體。本研究對2015年1月-2017年12月在筆者所在醫(yī)院保健科上報登記的護(hù)理人員血源性職業(yè)暴露數(shù)據(jù)進(jìn)行分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2017年12月在筆者所在醫(yī)院保健科上報登記的393例護(hù)理人員血源性職業(yè)暴露案例作為研究對象。

1.2 研究方法

護(hù)理人員在發(fā)生血源性職業(yè)暴露后經(jīng)個人緊急處理后，在在筆者所在醫(yī)院感染科門診就診并完善后續(xù)處理。發(fā)生職業(yè)暴露的護(hù)理人員可自行在內(nèi)網(wǎng)上下載打印或保健科現(xiàn)場填寫醫(yī)院職業(yè)暴露個案申報表，由科室負(fù)責(zé)人簽字審核后紙質(zhì)材料上報保健科。職業(yè)暴露申報表包括發(fā)生暴露者一般人口學(xué)資料、暴露部位、暴露源、暴露方式、暴露源情況、暴露經(jīng)過、暴露后處理方案及相關(guān)檢查結(jié)果等內(nèi)容。保健科主要負(fù)責(zé)表格登記、收集整理資料、初步調(diào)查、提供咨詢并按要求進(jìn)行6個月隨訪等工作，特殊個案可提供長期隨訪。對登記的393例護(hù)理人員血源性職業(yè)暴露數(shù)據(jù)，用Excel 2010進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，用構(gòu)成比進(jìn)行描述下統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2015年護(hù)理人員上報登記血源性職業(yè)暴露為113例，2016年153例，2017年為127例，共計393例。其中僅1例為男性護(hù)理人員;工作年限在5年以下的護(hù)理人員最多，達(dá)到280例（71.25%）;職稱為護(hù)士的護(hù)理人員最多，達(dá)到177例（45.04%），見表1。

2.2 發(fā)生血源性職業(yè)暴露的科室分布

護(hù)理人員血源性職業(yè)暴露發(fā)生例數(shù)居前3位的科室為門急診（含ICU）64例（16.28%），手術(shù)室46例（11.70%），兒科27例（6.87%）。其中2015年共有27個科室發(fā)生了護(hù)理人員血源性職業(yè)暴露登記，2016年最多，為32個科室，2017年有所下降，為29個科室。

2.3 發(fā)生血源性職業(yè)暴露的暴露時機(jī)

血源性職業(yè)暴露發(fā)生例數(shù)居前3位的操作環(huán)節(jié)為拔針時107例（27.23%）、采血/注射穿刺時68例（17.30%）、銷毀/丟棄針頭時55例（13.09%），見表2。

2.4 發(fā)生血源性職業(yè)暴露的途徑

393例血源性職業(yè)暴露中，銳器傷335例（85.24%），破損皮膚/黏膜暴露58例（14.76%）。引起銳器傷的器具主要為頭皮鋼針134例（34.10%）、采血針101例（25.70%）、一次性注射器空心針57例（14.50%）、靜脈導(dǎo)管針43例（10.94%）、縫合針28例（7.12%）。

2.5 暴露源情況

393例血源性職業(yè)暴露中，暴露源不明確的職業(yè)暴露為110例（27.99%），暴露源明確的為283例（72.01%）。根據(jù)對暴露源患者的病歷進(jìn)行查詢，確定源患者未有血性傳染病的為88例（22.39%），確定感染血源性傳染病的源患者為195例（49.62%），感染血源性傳染病病原體為乙肝病毒（HBV）、梅毒螺旋體（TPPA）、丙肝病毒（HCV）、艾滋病病毒（HIV）中的1項或多項，見表3。

2.6 暴露后處理

393例護(hù)理人員在發(fā)生血源性職業(yè)暴露后均進(jìn)行了局部緊急處理，遵循血源性職業(yè)暴露“一擠二沖三消毒”原則，先對暴露處皮膚進(jìn)行擠壓出血后，再用清水或生理鹽水沖洗暴露處皮膚/黏膜，然后用碘酒/碘伏消毒后在感染科門診就診，由感染科醫(yī)生評估職業(yè)暴露程度，并進(jìn)行相應(yīng)檢查、治療等處理方案。源患者為HIV的需進(jìn)行緊急阻斷藥物治療。根據(jù)評估結(jié)果，2015年1月-2017年12月對393例發(fā)生職業(yè)暴露的護(hù)理人員進(jìn)行了6個月的跟蹤隨訪，未發(fā)現(xiàn)血源性職業(yè)暴露后感染情況。

3 討論

根據(jù)研究結(jié)果顯示，臨床護(hù)理人員是醫(yī)院中最容易發(fā)生職業(yè)暴露的群體[2]。而近年來不斷增多的乙肝、丙肝、梅毒和艾滋病等血源性傳染病患者，導(dǎo)致護(hù)理人員成為血源性傳染病暴露的高危人群，在臨床診療過程中面臨血源性病原體職業(yè)暴露的危險。有研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員通過臨床職業(yè)工作感染血源性傳染病的風(fēng)險是普通人群的5～18倍[3]。護(hù)理人員的血源性職業(yè)暴露是危害其健康安全的重要方面，也是醫(yī)院職工保健和感染控制的重要內(nèi)容之一。

在本研究中，2015年上報113例，2016年上報153例，上升明顯，而2017年上報127例，較2016年有所下降;與之相對應(yīng)的是發(fā)生職業(yè)暴露的科室也是2016年最多，2017年有所下降。分析原因一方面可能與近年來醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大，門診量和住院量逐年增加，新入職的護(hù)理人員增加明顯;另一方面，近年來醫(yī)院監(jiān)測的護(hù)理人員職業(yè)暴露人數(shù)出現(xiàn)明顯上升趨勢，醫(yī)院保健科聯(lián)合院感科加強(qiáng)了對職工的職業(yè)暴露相關(guān)知識和技能培訓(xùn)，尤其在護(hù)理部的大力配合下，進(jìn)行了全院和分科室等多種形式的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對護(hù)理人員操作行為的控制，督導(dǎo)護(hù)理人員認(rèn)真落實預(yù)防血源性職業(yè)暴露的管理措施，要求規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，落實標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，全面提高職業(yè)安全防護(hù)意識和職業(yè)防護(hù)能力;因而出現(xiàn)了職業(yè)暴露人數(shù)先升后降的情況。同時在本研究中，暴露人員主要是工作年限在5年以下的低年資（護(hù)士、護(hù)工）的護(hù)理人員，與國內(nèi)其他研究一致[4-5]，分析原因可能與低年資護(hù)理人員在操作規(guī)范和操作流程方面存在業(yè)務(wù)不熟或者疏忽大意等情況及個人防護(hù)意識不足有關(guān);而工作年限在10年以上的高年資（護(hù)師及以上）護(hù)理人員發(fā)生職業(yè)暴露的人數(shù)最少，主要原因可能與其操作更熟練、流程更清楚，個人防護(hù)意識更高有關(guān)，同時可能也與這部分護(hù)理人員從事一線臨床工作的比例下降有一定關(guān)系[6]。

在本研究中發(fā)生血源性職業(yè)暴露科室前三位分別為門急診（含ICU）、手術(shù)室、兒科;同時拔針時、采血/注射穿刺時和銷毀/丟棄針頭時是發(fā)生職業(yè)暴露最多的三個時機(jī);這二者與國內(nèi)相關(guān)報道一致。分析原因發(fā)生職業(yè)暴露的前三科室都是醫(yī)院臨床工作最繁忙或者患者相對比較特殊的科室，操作程度復(fù)雜或者患者配合度較差，因而其在承擔(dān)大量拔出動靜脈針、采血、靜脈輸液、注射等臨床操作的同時還要面對各種突發(fā)情況，接觸銳器的概率更高，因而發(fā)生職業(yè)暴露的可能性最高。本研究中的職業(yè)暴露，銳器傷占比達(dá)到85.24%，為最主要的職業(yè)暴露途徑，引起銳器傷的器具主要都是頭皮鋼針、采血針和空心針等針具，與職業(yè)暴露發(fā)生的操作環(huán)節(jié)相呼應(yīng);預(yù)防銳器傷發(fā)生最有效的方法是減少銳器使用，開發(fā)和選用安全器具是降低護(hù)理人員血源性職業(yè)暴露的最重要途徑，可以減少70%～80%的職業(yè)暴露的發(fā)生[7]。但在目前臨床工作中，廣泛應(yīng)用安全器具還存在很多現(xiàn)實問題，因此規(guī)范護(hù)理人員操作行為和操作流程對預(yù)防職業(yè)暴露有重要的現(xiàn)實意義。綜合本研究中職業(yè)暴露發(fā)生的科室、暴露時機(jī)及暴露途徑來看，護(hù)理人員職業(yè)暴露發(fā)生主要與臨床工作繁重，超負(fù)荷工作與高頻率接觸銳器有關(guān)，因此為減少護(hù)理人員職業(yè)暴露發(fā)生可以從如下幾個方面入手：（1）根據(jù)臨床工作量，落實彈性排班，合理安排護(hù)理人員均分工作負(fù)擔(dān);（2）提供不同型號銳器盒，根據(jù)工作需要改進(jìn)并規(guī)范銳器盒的高度和位置，便于丟棄廢棄銳器，節(jié)約操作時間和提高操作依從性;（3）根據(jù)需要合理設(shè)置銳器盒安放地點，方便銳器使用后及時處理，避免二次清理時導(dǎo)致銳器傷;（4）在手術(shù)室、操作間等建立“過渡區(qū)域”，改進(jìn)銳器傳遞流程，多采用“免用手”傳遞技術(shù);進(jìn)而減少護(hù)理人員職業(yè)暴露的發(fā)生[8-10]。

在臨床上血源性傳染病主要以HBV感染為主，據(jù)統(tǒng)計我國約有10%的人為乙肝病毒攜帶，在本研究中，護(hù)理人員職業(yè)暴露的暴露源中HBV感染占到了28.50%，其次為TPPA和HCV感染。雖然所有護(hù)理人員經(jīng)暴露后處理，最終沒有出現(xiàn)感染情況，但是HBV、HCV和HIV的危險性都極其高，均需接受終身治療，因此護(hù)理人員在為患者提供幫助的同時一定要注意自身安全，嚴(yán)格遵守操作規(guī)范和流程，減少職業(yè)暴露的發(fā)生[11-12]。

綜上所述，針對護(hù)理人員發(fā)生血源性職業(yè)暴露的相關(guān)因素，醫(yī)院相關(guān)職能部門應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化護(hù)理人員預(yù)防職業(yè)暴露工作的重視程度，尤其是落實針對高風(fēng)險科室、人員、操作和流程的職業(yè)暴露標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防步驟和處理程序;同時針對新入職、低年資的護(hù)理人員開展多形式的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并強(qiáng)化督導(dǎo)和反饋，有效提高護(hù)理人員自我防護(hù)意識，保障護(hù)理人員身心健康，維護(hù)醫(yī)療安全。

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