動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后腦脊液引流與直接縫合硬腦膜對腦積水及腦血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)的影響

胡海斌

【摘要】 目的：探討動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后腦脊液引流與直接縫合硬腦膜對腦積水、腦血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)（CVS）的影響。方法：選取筆者所在醫(yī)院2015年5月-2016年5月收治的腦動(dòng)脈瘤并蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）患者102例，均接受動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成A組與B組，各51例，A組術(shù)后行腦脊液引流，B組術(shù)后直接縫合硬腦膜。比較兩組術(shù)后腦積水、腦血管痙攣發(fā)生率，并分析術(shù)后腦積水、腦血管痙攣發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

結(jié)果：A組腦積水、CVS發(fā)生率為5.88%、3.92%，低于B組的19.61%、15.69%，且A組總發(fā)生率為9.80%，低于B組的35.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。發(fā)生腦積水、CVS患者的Hunt-Hess Ⅲ～Ⅳ級、大型動(dòng)脈瘤、無腦脊液引流占比分別為52.17%、21.74%、78.26%，高于未發(fā)生患者的22.78%、2.53%、41.77%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Logistic回歸性分析提示Hunt-Hess Ⅲ～Ⅳ級、大型動(dòng)脈瘤、無腦脊液引流是患者動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后腦積水、CVS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后不進(jìn)行腦脊液引流是導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)腦積水、CVS的重要因素，與直接縫合硬腦膜相比，術(shù)后行腦脊液引流能降低腦積水、CVS風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】 腦動(dòng)脈瘤; 蛛網(wǎng)膜下腔出血; 腦積水; 腦血管痙攣

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.04.001 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）04-000-03

Effect of Cerebrospinal Fluid Drainage and Direct Suture of Dura Mater on the Risk of Hydrocephalus and Cerebral Vasospasm after Aneurysm Clipping/HU Haibin.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（4）：-3

【Abstract】 Objective：To investigate the effects of cerebrospinal fluid drainage and direct suture of dura mater on the risk of hydrocephalus and cerebral vasospasm（CVS） after aneurysm clipping.Method：A total of 102 patients with cerebral aneurysm and subarachnoid hemorrhage（SAH） admitted to our hospital from May 2015 to May 2016 were treated with aneurysm clipping.According to the random number table method，51 cases were divided into group A and group B.Group A was followed by cerebrospinal fluid drainage，and group B was directly sutured.The incidence of hydrocephalus and cerebral vasospasm was compared between the two groups，and the risk factors of postoperative hydrocephalus and cerebral vasospasm were analyzed.Result：The incidence of hydrocephalus and CVS in group A was 5.88% and 3.92%，which was lower than 19.61% and 15.69% in group B，and the total incidence rate in group A was 9.80%，which was lower than 35.29% in group B，the differences were statistically significant（P<0.05）.The percentage of Hunt-Hess Ⅲ-Ⅳ，large aneurysm and cerebrospinal fluid drainage of patients with hydrocephalus and CVS were 52.17%，21.74% and 78.26%，respectively，which were higher than 22.78%，2.53% and 41.77% of patients without hydrocephalus and CVS，the differences were statistically significant（P<0.05）.Logistic regression analysis indicated that Hunt-Hess Ⅲ-Ⅳ，large aneurysm and cerebrospinal fluid-free drainage were independent risk factors for hydrocephalus and CVS after aneurysm clipping（P<0.05）.Conclusion：Cerebrospinal fluid drainage after aneurysm clipping is an important factor leading to hydrocephalus and CVS after operation.Compared with direct suture dura mater，cerebrospinal fluid drainage can reduce the risk of hydrocephalus and CVS.

【Key words】 Cerebral aneurysm; Subarachnoid hemorrhage; Hydrocephalus; Cerebral vasospasm

First-authors address：Guangan Peoples Hospital，Guangan 638001，China

腦動(dòng)脈瘤具有發(fā)病急、病情兇險(xiǎn)等特點(diǎn)，研究表明在這類病例中，約90%的患者首發(fā)癥狀為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），致殘率、死亡率高[1]。即便患者存活，若病情未能及時(shí)處理，在1～3周內(nèi)極易導(dǎo)致再次出血。動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)在腦動(dòng)脈瘤并SAH治療中應(yīng)用廣泛，它能使載瘤動(dòng)脈管壁恢復(fù)正常，改善局部血流速度，將瘤體封閉。然而，有研究指出術(shù)后因受血腦屏障破壞、腦組織損傷等影響，腦血管痙攣、腦積水發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍未得到有效控制，對患者預(yù)后有不良影響[2]。鑒于此，臨床必須采取有效措施減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。近年來，研究發(fā)現(xiàn)腦脊液引流能將腦部積血及時(shí)清除，使腦膜刺激減輕，有利于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[3]。為了進(jìn)一步分析腦脊液引流對動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后腦積水與腦血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)的影響，本院納入102例腦動(dòng)脈瘤并SAH患者為研究對象，為臨床治療提供依據(jù)，便于改善預(yù)后，現(xiàn)將研究情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2015年5月-2016年5月收治的腦動(dòng)脈瘤并SAH患者102例，均接受動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成A組與B組，各51例。A組男28例，女23例，年齡18～65歲，平均（42.30±15.19）歲;Hunt-Hess分級：Ⅰ級9例、

Ⅱ級28例、Ⅲ級13例、Ⅳ級1例;病灶部位：前交通動(dòng)脈20例、

中動(dòng)脈11例、后交通動(dòng)脈8例、椎動(dòng)脈12例;高血壓史：有15例、無36例;糖尿病史：有11例、無40例;吸煙史：有13例、無38例;動(dòng)脈瘤大?。盒⌒?9例、中型28例、大型

4例。B組男26例，女25例，年齡18～65歲，平均（41.24±14.02）歲;Hunt-Hess分級：Ⅰ級6例、Ⅱ級29例、Ⅲ級14例、Ⅳ級

2例;病灶部位：前交通動(dòng)脈23例、中動(dòng)脈10例、后交通動(dòng)脈7例、椎動(dòng)脈11例;高血壓史：有13例、無38例;糖尿病史：有14例、無37例;吸煙史：有11例、無40例;動(dòng)脈瘤大?。盒⌒?1例、中型27例、大型3例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究方案經(jīng)筆者所在醫(yī)院倫理委員會(huì)

通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡18～65歲;（2）符合美國卒中委員會(huì)制定的《ASA/AHA 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南（2012版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];（3）發(fā)病后72 h內(nèi)入院進(jìn)行頭顱CT檢查，提示存在SAH;（4）經(jīng)頭部血管造影證實(shí)為腦動(dòng)脈瘤，發(fā)病后行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù);（5）入院時(shí)有家屬陪同，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）肝、腎、肺等重要臟器損害;（2）有導(dǎo)管插入禁忌;（3）動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)前已發(fā)生腦積水、血管痙攣、感染等并發(fā)癥;（4）近3個(gè)月內(nèi)有激素、利尿劑等藥物應(yīng)用史。

1.3 方法

兩組均行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)前實(shí)施全身麻醉，將頭部固定，從翼點(diǎn)入路，依次對外側(cè)裂池、視交叉池、頸動(dòng)脈池進(jìn)行解剖，使載動(dòng)脈瘤暴露，將其夾閉，采用生理鹽水對蛛網(wǎng)膜下腔予以沖洗。A組術(shù)后行腦脊液引流，在腰大池留引流管，將硬腦膜縫合，每日引流量為200～300 ml，同時(shí)給予防脫水、止血等對癥處理，引流時(shí)間為1～3 d。B組術(shù)后直接縫合硬腦膜，將引流管置于硬腦膜外，引流時(shí)間與A組相同。兩組術(shù)后均每日取20 mg尼莫地平（拜耳先靈醫(yī)藥保健股份公司，批準(zhǔn)文號：H20090578）泵注，給藥2周。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組術(shù)后腦積水、腦血管痙攣（CVS）發(fā)生率。腦積水參考中華神經(jīng)外科分會(huì)神經(jīng)創(chuàng)傷專業(yè)組制定的《顱腦創(chuàng)傷后腦積水診治中國專家共識》進(jìn)行診斷[5]。CVS參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)制定的《腦血管痙攣防治神經(jīng)外科專家共識》進(jìn)行診斷[6]。主治醫(yī)師統(tǒng)計(jì)102例患者腦積水、CVS例數(shù)，統(tǒng)計(jì)性別、年齡、Hunt-Hess分級、病灶部位、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、動(dòng)脈瘤大小及動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后有無腦脊液引流情況，經(jīng)Logistic回歸分析明確患者術(shù)后發(fā)生腦積水、CVS的危險(xiǎn)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0對兩組臨床資料進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，利用Logistic回歸性分析明確患者術(shù)后發(fā)生腦積水、CVS的危險(xiǎn)因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦積水、CVS發(fā)生率比較

A組腦積水、CVS發(fā)生率為5.88%、3.92%，低于B組的19.61%、15.69%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組總發(fā)生率為9.80%，低于B組的35.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 患者臨床特征與動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后發(fā)生腦積水、CVS的關(guān)系

發(fā)生腦積水、CVS患者的Hunt-Hess Ⅲ～Ⅳ級、大型動(dòng)脈瘤、無腦脊液引流占比分別為52.17%、21.74%、78.26%，高于未發(fā)生者的22.78%、2.53%、41.77%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 患者動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后腦積水、CVS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

將表2中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入Logistic回歸性分析，提示Hunt-Hess Ⅲ～Ⅳ級、大型動(dòng)脈瘤、無腦脊液引流是患者動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后腦積水、CVS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表3。

3 討論

動(dòng)脈瘤并SAH患者的腦積水、CVS發(fā)生率較高，盡管在動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后予以藥物治療，但仍未能有效預(yù)防腦積水、血管痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生[7]。CVS主要因血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，致血管壁受到機(jī)械性刺激所致。腦積水已被證實(shí)與蛛網(wǎng)膜下腔出血密切相關(guān)，患者出血量越多，則腦出血危險(xiǎn)性越大[8]。近年來，引流技術(shù)在臨床中被廣泛應(yīng)用，其主要目的在于將局部聚集的血液、膿性分泌物等液體引流至遠(yuǎn)處，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少并發(fā)癥發(fā)生。

動(dòng)脈瘤術(shù)后可能并發(fā)連通性腦積水，并導(dǎo)致對側(cè)硬膜下積液，對患者預(yù)后影響非常大。究其原因可能在于腦脊液梗阻，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔、蛛網(wǎng)膜絨毛中紅細(xì)胞性質(zhì)改變并破碎，促進(jìn)軟腦膜細(xì)胞增生，從而引起大量膠原產(chǎn)生，致蛛網(wǎng)膜粘連、血管間隙閉塞，不利于腦脊液循環(huán)、吸收，繼而誘發(fā)腦積水或形成積液[9]。腦血管痙攣在動(dòng)脈瘤術(shù)后發(fā)生率也較高，但具體機(jī)制尚未徹底明確，目前，研究認(rèn)為可能與炎癥反應(yīng)、一氧化氮、紅細(xì)胞分解產(chǎn)物、內(nèi)皮素等相關(guān)，致殘率、死亡率非常高[10]。本研究針對動(dòng)脈瘤并SAH患者制定了兩種術(shù)后處理方案，其中A組術(shù)后行腦脊液引流，B組直接縫合硬腦膜，結(jié)果提示A組腦積水、CVS發(fā)生率低于B組，表明術(shù)后腦脊液引流能控制腦積水、CVS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。馮雷等[11]研究提示血性腦脊液容易造成血管壓迫，促使管徑變細(xì)，增加流速，而將血性腦脊液清除，能防止血管受壓，避免不良事件發(fā)生，與本研究結(jié)論基本符合。筆者結(jié)合上述研究，推測腦脊液引流能將局部氧自由基、血管活性物質(zhì)清除，使因創(chuàng)傷誘發(fā)的血管收縮緩解，從而降低腦積水、CVS發(fā)生率。

本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生腦積水、CVS患者的Hunt-Hess Ⅲ～Ⅳ級、大型動(dòng)脈瘤、無腦脊液引流占比高于未發(fā)生者，最終經(jīng)Logistic回歸性分析證實(shí)三者均為患者動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后發(fā)生腦積水、CVS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腦積水、CVS對腦動(dòng)脈瘤并SAH患者的預(yù)后影響非常大，其中Hunt-Hes分級、動(dòng)脈瘤大小已被多項(xiàng)研究證實(shí)是動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素[12-13]。本研究創(chuàng)新之處在于證實(shí)術(shù)后不進(jìn)行腦脊液引流也是腦積水、CVS發(fā)生的重要影響因素。腦積水、CVS發(fā)生機(jī)制非常復(fù)雜，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示CVS程度與蛛網(wǎng)膜下腔出血量、積血位置存在關(guān)聯(lián)[14]。當(dāng)發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血后，導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞，誘發(fā)血管收縮，增加內(nèi)皮素釋放量與內(nèi)皮細(xì)胞合成量，從而引起相關(guān)并發(fā)癥。而術(shù)后及時(shí)進(jìn)行腦脊液引流，能緩解血管收縮，改善局部缺氧、缺血狀態(tài)，糾正腦循環(huán)紊亂，能降低腦積水風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，本研究證實(shí)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后行腦脊液引流，能降低腦積水、CVS發(fā)生率，且術(shù)后不進(jìn)行腦脊液引流是導(dǎo)致腦積水、CVS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床需引起重視。除此之外，本研究也存在局限性，如納入樣本量少，未來將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析腦脊液引流對患者腦積水、CVS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響。

參考文獻(xiàn)

[1]魏社鵬，趙繼宗.未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的研究進(jìn)展[J].國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2017，44（3）：311-315.

[2]韓利，丁新民.大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂伴血腫的手術(shù)診療研究[J].山西醫(yī)藥雜志，2016，45（13）：1519-1521.

[3]侯明山，許彥鋼，楊軍，等.早期血管內(nèi)栓塞聯(lián)合腦脊液引流治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2017，16（2）：165-166.

[4] Jr C E，Rabinstein A A，Carhuapoma J R，et al.Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/american Stroke Association.[J].Stroke：a Journal of Cerebral Circulation，2012，25（9）：1901-1914.

[5]中華神經(jīng)外科分會(huì)神經(jīng)創(chuàng)傷專業(yè)組.顱腦創(chuàng)傷后腦積水診治中國專家共識[J].中華神經(jīng)外科雜志，2014，30（8）：840-843.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì).腦血管痙攣防治神經(jīng)外科專家共識[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2008，88（31）：356-362.

[7]劉炎，杭春華，茅磊，等.高分級動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后不同引流方式的療效及對預(yù)后的影響[J].疑難病雜志，2017，16（6）：623-626.

[8]賈翊平，郭永川，梁世鵬，等.早期終板造瘺對動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水影響的研究進(jìn)展[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2017，21（3）：552-556.

[9]劉慶國，宋志斌，高建偉，等.顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)和栓塞術(shù)后分流依賴性腦積水的系統(tǒng)評價(jià)[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2016，16（2）：71-78.

[10]路驚宇，王小健.外傷性與動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管痙攣的對比分析[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2016，15（5）：420-423.

[11]馮雷，呂傳峰，劉運(yùn)振，等.顱內(nèi)壓監(jiān)測下持續(xù)腰大池引流血性腦脊液的安全性及效果[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（1）：113-114.

[12]黃充，李志強(qiáng).影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后的相關(guān)因素分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2016，35（6）：596-599.

[13]趙紅英，楊國濤，王海濱，等.合并癥對腦動(dòng)脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血老年患者早期預(yù)后的影響[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2017，44（13）：2489-2492.

[14]李曉天，趙冬，代林志，等.Neuritin對大鼠蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期腦損傷影響的研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19（24）：2908-2915.