零射線房間隔穿刺術(shù)治療室性早搏的療效分析*

郭琰，馬駿，徐琳，黃江明，李雁卓

（中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，廣東 廣州 510010）

室性早搏[premature ventricular beat(s)，PVBs]是最常見心律失常之一，頻發(fā)PVBs如合并器質(zhì)性心臟病時(shí)，有心力衰竭和心臟猝死的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。對于頻發(fā)的PVBs，藥物治療效果不佳或無法耐受可采用射頻消融術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)是在X射線指導(dǎo)下操作，但因擔(dān)憂輻射暴露劑量的安全性[3-4]，近年來，少數(shù)醫(yī)院開始嘗試使用三維系統(tǒng)以減少輻射量，而多數(shù)仍采用傳統(tǒng)手術(shù)方式。因此，目前新舊方法引導(dǎo)下手術(shù)治療PVBs的差異尚未得到充分研究。本文旨在探討三維系統(tǒng)指導(dǎo)下PVBs射頻消融的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2017年1月中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的因頭暈、心悸、甚至黑矇，診斷為頻發(fā)PVBs（除可逆PVBs），選擇行射頻消融術(shù)的98例患者。根據(jù)射頻消融方式分為二維X射線組20例（A組）、三維X射線組35例（B組）和三維無射線組43例（C組）。A組：男性12例，女性8例；年齡（49.7±13.7）歲。B組：男性22例，女性13例；年齡（48.5±17.8）歲。C組：男性29例，女性14例；年齡（47.9±15.3）歲。所有患者術(shù)前完善三大常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、甲狀腺功能、胸片、心電圖及心臟超聲等檢查，排除凝血功能障礙、肝腎功能異常、感染、電解質(zhì)紊亂等手術(shù)禁忌證。納入標(biāo)準(zhǔn)：①24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示＞10% PVBs；②藥物治療效果不佳或不耐受長期藥物治療；排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并房性心律失常；②甲狀腺毒癥；③間隔厚度＞14 mm的肥厚型心肌病，④心肌缺血所致心律失常，⑤紐約心功能分級（New York heart association，NHYA）＞3級。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前簽署知情同意書，停用抗心律失常藥＞5個(gè)半衰期。術(shù)前或術(shù)中如無PVBs，則靜脈滴注異丙腎上腺素0.5～3.0μg/min，直至竇性心律110次/min，可監(jiān)測到恒定的可標(biāo)測PVBs。目前中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院采用CARTO FG-5400-00C系統(tǒng)（美國強(qiáng)生公司）完成三維重建，主要工作原理：通過磁場定位技術(shù)對心臟進(jìn)行三維解剖標(biāo)測，對特殊的解剖位置進(jìn)行標(biāo)記，通過顏色明暗表示電壓大小，可直觀顯示疤痕組織，計(jì)算機(jī)自動(dòng)將點(diǎn)激動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間先后關(guān)系變成顏色信息，直觀地顯示心臟激動(dòng)傳導(dǎo)順序，從而完成具體位置消融[5]。

1.2.2 二維X射線射頻消融術(shù)EP Work MAte電極與多導(dǎo)生理記錄儀（美國圣猶達(dá)醫(yī)療公司）連接好后，心電監(jiān)護(hù)提示竇性心律、頻發(fā)PVBs（根據(jù)體表心電圖大致判斷PVBs起源于右室流出道）。穿刺2次右股靜脈，分別送入6 F鞘和SRO鞘（美國圣猶達(dá)醫(yī)療公司）。在X射線AX10M（德國西門子公司）輔助下分別送入4極參考電極和消融導(dǎo)管（美國強(qiáng)生公司）到右室流出道。在X線透視下確定導(dǎo)管位于右室流出道，激動(dòng)標(biāo)測（美國圣猶達(dá)醫(yī)療公司）顯示右室流出道部位心內(nèi)電圖較體表心電圖QRS波提早≥30 ms，起搏標(biāo)測（美國圣猶達(dá)醫(yī)療公司）顯示該處起搏QRS波圖形與術(shù)前PVBs QRS波形圖形類似。在該處35～45 W，55℃溫控放電，PVBs逐步減少、消失，觀察10 min如見PVBs再發(fā)，于原靶點(diǎn)附近（必要時(shí)X線再次確定位置，）多次溫控放電、至PVBs消失。觀察約20 min并靜脈滴注異丙腎上腺素后繼續(xù)觀察，未見PVBs發(fā)生則拔出導(dǎo)管及鞘管。

1.2.3 三維X射線射頻消融術(shù)體表心電圖提示右室來源PVBs。穿刺右股靜脈送入8 F鞘（美國圣猶達(dá)醫(yī)療公司），通過此鞘送入診斷/消融電生理冷鹽水導(dǎo)管（美國強(qiáng)生公司），X線透視確認(rèn)位于右室，并將導(dǎo)管送至右室流出道。在CARTO系統(tǒng)下構(gòu)建右室流出道，尋找室早時(shí)最早興奮點(diǎn)，同時(shí)進(jìn)行構(gòu)建右室流出道模型，于最早興奮點(diǎn)處溫控43℃，35 W，冷鹽水灌注放電，該P(yáng)VBs逐漸消失，說明消融有效，于該靶點(diǎn)附近多次放電。觀察約20 min并靜脈滴注異丙腎上腺素后繼續(xù)觀察，未見PVBs發(fā)生則拔出導(dǎo)管及鞘管。

1.2.4 三維無射線射頻消融術(shù)心電圖大致判斷PVBs起源于流出道。穿刺右股靜脈，插入一個(gè)8FSL1鞘（美國圣猶達(dá)醫(yī)療公司），在無X線照射下，送入診斷/消融可調(diào)彎頭端壓力消融導(dǎo)管（美國強(qiáng)生公司）于下腔靜脈及右心房，進(jìn)行導(dǎo)管壓力校零。在CARTO系統(tǒng)下構(gòu)建上下腔靜脈及右房、右室流出道，右室流出道處激動(dòng)標(biāo)測未見理想消融靶點(diǎn)，考慮室早來源于左室流出道，穿刺右股動(dòng)脈，插入8 FSL1鞘。在無X線照射下，送入診斷/消融可調(diào)彎頭端壓力消融導(dǎo)管至主動(dòng)脈竇內(nèi)，明確3個(gè)竇位置及左右冠狀動(dòng)脈開口，將消融導(dǎo)管插入左室。PVBs時(shí)標(biāo)測最早興奮點(diǎn)，于最早興奮點(diǎn)處溫控43℃，35 W，冷鹽水灌注放電，早搏逐漸消失，于原放電處附近多點(diǎn)多次放電后，觀察約20 min后并靜滴異丙腎上腺素，未見早搏發(fā)作，說明射頻消融成功。

1.3 消融成功標(biāo)準(zhǔn)及隨訪

當(dāng)射頻消融后PVBs完全消失PVBs≤1次/min或殘留的零星≤10次/30 min時(shí)，則為即刻成功。而長期成功則為即刻消融成功后，沒有服用抗心律失常藥物3～6個(gè)月，進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測中PVBs絕對數(shù)量完全消失或減少≥75%，癥狀得到改善[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，比較用χ2校驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)前臨床資料比較

3組患者術(shù)前年齡、性別、高血壓人群比例、PVBs來源、心臟射血分?jǐn)?shù)、舒張功能及NHYA等比較，經(jīng)方差分析或χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組患者術(shù)前臨床資料比較

2.2 3組患者手術(shù)相關(guān)資料比較

3組患者手術(shù)時(shí)間比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組患者手術(shù)時(shí)間長于B、C組，B組長于C組（P＜0.05）。3組患者標(biāo)測靶點(diǎn)時(shí)間比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組患者標(biāo)測靶點(diǎn)時(shí)間長于B組和C組（P＜0.05）。3組患者放電次數(shù)比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組患者放電次數(shù)高于B、C組。3組患者曝光時(shí)間比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組患者曝光時(shí)間長于B、C組，B組長于C組。3組患者放置電極時(shí)間比較，經(jīng)方差分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2和圖1、2。

表2 3組患者手術(shù)相關(guān)資料比較 （±s）

表2 3組患者手術(shù)相關(guān)資料比較 （±s）

組別n手術(shù)時(shí)間/min放置電極時(shí)間/min標(biāo)測靶點(diǎn)時(shí)間/min放電次數(shù)曝光時(shí)間/min A組20102.5±11.123.5±1.2710.3±2.7613.7±6.1310.10±6.30 B組3581.6±10.913.3±1.167.5±2.339.9±5.064.95±2.77 C組4370.3±13.343.1±1.027.0±1.829.1±5.220.00±0.00 F/χ2值3.5520.7012.1865.14727.944 P值0.0330.6730.0470.0130.000

圖1 起源于右室流出道PVBs的CARTO三維電解剖標(biāo)測模型圖、體表及心內(nèi)電圖

圖2 起源于左室流出道PVBs的CARTO三維電解剖標(biāo)測模型圖、消融靶點(diǎn)圖、體表和心內(nèi)電圖

2.3 3組患者手術(shù)安全性比較

B組出現(xiàn)2例并發(fā)癥，包括1例心包積液，1例傳導(dǎo)阻滯。C組出現(xiàn)3例并發(fā)癥，包括2例心包積液，1例傳導(dǎo)阻滯。3組患者手術(shù)并發(fā)癥比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.831，P=0.147）。

2.4 3組患者手術(shù)成功率比較

3組患者即刻（術(shù)后當(dāng)時(shí)）和遠(yuǎn)期（6個(gè)月）手術(shù)成功率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 3組患者手術(shù)成功率比較

3 討論

PVBs是最常見的非持續(xù)性心律失常。已知心臟病患者中，其發(fā)病率可達(dá)62%[6]。PVBs最常見于右室流出道（本研究群體中右室流出道約占90%），盡管有藥物治療，但對PVBs頻發(fā)或收縮功能障礙的患者，仍可選擇射頻消融術(shù)[7-9]。在過去的25年里，經(jīng)導(dǎo)管消融手術(shù)成功率高，復(fù)發(fā)率低，已成為心律失常患者安全可行的治療選擇[10-12]。然而傳統(tǒng)手術(shù)必須在X射線輔助下完成。據(jù)報(bào)道，每1小時(shí)的熒光透視成像都會(huì)使致命惡性腫瘤的生命風(fēng)險(xiǎn)增加1%[13]。因此，輻射暴露成為當(dāng)今特別關(guān)注問題，治療目標(biāo)是保證手術(shù)安全性、有效性前提下，將電離輻射負(fù)擔(dān)保持在最低水平，以降低長期癌癥風(fēng)險(xiǎn)。

目前有些醫(yī)院已經(jīng)開展零射線三維技術(shù)減少射頻術(shù)中輻射，報(bào)道相對較多的心律失常類型包括室上性心動(dòng)過速、預(yù)激綜合征等[14]，且多集中在普通二維和三維射線之間的比較。然而在傳統(tǒng)技術(shù)向無射線技術(shù)過渡過程中，大多數(shù)三維手術(shù)仍需結(jié)合部分射線完成，因此本研究中，筆者對3種手術(shù)方式的結(jié)果進(jìn)行分析得出：三維組總手術(shù)時(shí)間、標(biāo)測靶點(diǎn)時(shí)間、X射線曝光時(shí)間短于傳統(tǒng)二維組，放電次數(shù)也少于傳統(tǒng)組，提示采用三維系統(tǒng)指導(dǎo)的射頻消融術(shù)可縮短醫(yī)生和患者X射線暴露時(shí)間。這一優(yōu)勢在于：首先，三維系統(tǒng)可不依賴射線，立體顯示特殊解剖結(jié)構(gòu)和位置，比如冠狀竇、上下腔靜脈、二、三尖瓣及肺靜脈等；其次，可做解剖標(biāo)記，如希氏束、起搏點(diǎn)及靶點(diǎn)；最后，具有可靠的定位記憶即快速指引導(dǎo)管重新回到目的區(qū)域，動(dòng)態(tài)顯示激動(dòng)傳導(dǎo)、播散的方向、速度及路徑[15-16]。

本研究得出，三維系統(tǒng)指導(dǎo)下的射頻消融術(shù)成功率高，這與既往國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道三維射頻治療成功率大致相符[5-6]。且優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方式，其主因是三維重建圖像能隨時(shí)采點(diǎn)、實(shí)時(shí)修正，從而準(zhǔn)確度提高。除此之外，三維無射線操作的安全性也高于傳統(tǒng)手術(shù)方式，這與三維無射線組手術(shù)過程中采用壓力導(dǎo)管、瓣環(huán)定位及His束標(biāo)記等有關(guān)，壓力導(dǎo)管標(biāo)測能指導(dǎo)術(shù)者控制力度，從而減少心包積液、房室傳導(dǎo)阻滯等手術(shù)并發(fā)癥。最后，能否完全實(shí)現(xiàn)零射線，關(guān)鍵還決定于術(shù)者豐富的射頻消融臨床經(jīng)驗(yàn)、對心臟解剖結(jié)構(gòu)的熟悉以及對三維系統(tǒng)熟練掌握程度。

綜上所述，三維CARTO系統(tǒng)下指導(dǎo)操作的室性早搏射頻手術(shù)成功率高，并發(fā)癥少。與傳統(tǒng)二維方式相比，雖然三維系統(tǒng)手術(shù)費(fèi)用稍高，但能減少X射線曝光時(shí)間，縮短復(fù)雜射頻手術(shù)時(shí)間，是一項(xiàng)更安全、有效及可行的新型射頻方式。且對比三維射線組，三維無射線組在曝光時(shí)間和手術(shù)并發(fā)癥上更具優(yōu)勢，因此對于孕婦、幼兒等特殊群體，三維無射線技術(shù)更具有重要的臨床意義和價(jià)值[17]。