超細(xì)輸尿管鏡治療嬰幼兒輸尿管中下段結(jié)石的臨床研究*

寧晨，王文營，王磊，李鈞，田野

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 泌尿外科，北京 100050）

嬰幼兒泌尿系結(jié)石的發(fā)病率逐年升高，其發(fā)病機(jī)制和治療方式與成人存在顯著差異[1]。嬰幼兒器官柔嫩，輸尿管纖細(xì)，選擇有效而創(chuàng)傷小的方法顯得尤為重要[2]。新近推出的可視穿刺經(jīng)皮腎鏡系統(tǒng)，又稱超微輸尿管鏡（以下簡稱Micro-URS），和4.5 F極細(xì)輸尿管鏡（以下簡稱4.5 F ultrathin-URS）均可配合鈥激光進(jìn)行輸尿管碎石[3-8]。筆者探索性地采用這兩款超細(xì)輸尿管鏡治療嬰幼兒輸尿管中下段結(jié)石，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年10月—2018年8月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院應(yīng)用超細(xì)輸尿管鏡（4.8 F Micro-URS和4.5 F ultrathin-URS）治療的34例嬰幼兒輸尿管中下段結(jié)石患兒病例資料。其中，男性26例，女性8例；年齡8～36個月，平均（20.2±9.8）個月；＜12個月9例，12～36個月25例。左側(cè)16例，右側(cè)13例，雙側(cè)5例。結(jié)石最大徑5～25 mm，平均（12±5）mm。主訴以血尿17例，煩躁哭鬧5例，腹痛2例，發(fā)熱6例，體檢發(fā)現(xiàn)3例，腎結(jié)石術(shù)后結(jié)石掉入輸尿管1例。術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞1～6 450/μl，平均（636±1424）/μl。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤36個月；②經(jīng)泌尿系CT平掃診斷輸尿管中下段結(jié)石；③保守治療無效（藥物排石或觀察結(jié)石未自行排出）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并需要手術(shù)處理的腎結(jié)石；②不能控制的全身出血性疾?。虎蹏?yán)重脊柱畸形、嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難；④任何泌尿系統(tǒng)解剖學(xué)因素引起的腔內(nèi)手術(shù)無法進(jìn)行；⑤未控制的泌尿系感染；⑥合并嚴(yán)重的全身或肺部感染；⑦不能耐受全身麻醉。術(shù)前均經(jīng)泌尿系平掃CT和泌尿系B超確診輸尿管中下段結(jié)石。術(shù)前常規(guī)行尿常規(guī)與尿細(xì)菌培養(yǎng)檢查，并根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素治療2～5 d。根據(jù)使用手術(shù)器械不同，分為4.8 F Micro-URS組和4.5 F ultrathin-URS組，分別為11和23例。

1.2 手術(shù)設(shè)備

4.8 F Micro-URS（德國Poly diagnost公司），由4.8 F工作鞘、三通道適配器和可視腎鏡成像系統(tǒng)組成。工作鞘長度為22.5 cm，直徑為4.8 F，管腔內(nèi)徑1.4 mm，口徑前后均一，尾端可連接三通道適配器。灌注液通過適配器的側(cè)臂接50 ml注射器人工注入，中央通路接入直徑為0.9 mm的可視腎鏡成像系統(tǒng)（120廣角鏡頭，10 000像素），第三通道可插入200μm鈥激光光纖（見圖1）。4.5 F ultrathin-URS（德國Wolf公司），鏡身總長570 mm，工作長度430 mm，鏡身尖端直徑4.5 F，后端逐漸增至6.5 F，視像角5°，工作通道3.15 F，可插入200μm鈥激光光纖及取石網(wǎng)籃（見圖1）。鈥激光（北京愛科凱能科技股份有限公司），鎳鈦合金導(dǎo)絲（0.889 mm，美國Cook公司）。

1.3 方法

患兒全身麻醉下取截石位，使用充氣溫毯保溫，手術(shù)室室溫保持在25℃，消毒碘伏及灌注用生理鹽水均預(yù)熱到36℃后使用。直視下經(jīng)尿道置入4.8 F Micro-URS或4.5 F ultrathin-URS，助手使用50 ml注射器配延長三通管連接輸尿管鏡推注生理鹽水保持術(shù)野清晰，順利觀察膀胱三角區(qū)及輸尿管口。一般情況下可直接進(jìn)入患側(cè)輸尿管口及輸尿管，若輸尿管扭曲，必要時可在鎳鈦合金導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡（僅適合4.5 F ultrathin-URS，4.8 F Micro-URS無法同時置入導(dǎo)絲和成像系統(tǒng)）。找到結(jié)石后置入200μm鈥激光光纖進(jìn)行碎石，設(shè)置功率為20 W（0.8 J/25 Hz），依粉末化碎石原則盡量將結(jié)石粉碎，結(jié)石碎屑＜2 mm，較大的結(jié)石碎屑使用套石籃取出。嬰幼兒膀胱容量較小，若結(jié)石較大、灌注量多，可用14 G留置針管行恥骨上膀胱穿刺造瘺引流，術(shù)中注意灌注液回流情況及膀胱內(nèi)壓力。碎石完成后所有患兒在導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置4.8 F輸尿管支架1枚，術(shù)后留置8 F或10 F導(dǎo)尿管。

若患兒無發(fā)熱，術(shù)后第1天拔除導(dǎo)尿管，若有發(fā)熱，則保留尿管至體溫正常。術(shù)后第1天行泌尿系腹平片，評估結(jié)石粉碎、排出情況及輸尿管支架位置，術(shù)后1個月復(fù)查泌尿系腹平片和B超，評估結(jié)石清除情況，以結(jié)石碎片＜3 mm判斷為結(jié)石取凈。術(shù)后1個月取出輸尿管支架。采用Clavien-Dindo分級系統(tǒng)評價術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料及手術(shù)情況

4.8 F Micro-URS組男性8例，女性3例；年齡8～36個月，平均（18.6±9.7）個月。左側(cè)3例，右側(cè)5例，雙側(cè)3例，結(jié)石最大徑10～20 mm，平均（13±4）mm。一次性進(jìn)鏡成功率為100%，均未行輸尿管口擴(kuò)張。其中1例為4.5 F ultrathin-URS上行至輸尿管中段后因鏡尾較鏡尖端增粗，回水欠通暢，改用4.8 F Micro-URS后順利碎石。手術(shù)時間10～40 min，平均（19.5±11.3）min；灌注液用量30～1 500 ml，平均（259±423）ml。術(shù)后住院時間1～3 d，平均（1.9±0.6）d。一期結(jié)石清除率為100%。術(shù)后血尿1例（Clavien grade I），無其他發(fā)病癥發(fā)生。術(shù)后1個月復(fù)查均無殘石、腎積水及泌尿系感染征象（見表1）。

4.5 F ultrathin-URS組男性18例，女性5例；年齡8～36個月，平均（21.0±10.0）個月。左側(cè)13例，右側(cè)8例，雙側(cè)2例，結(jié)石最大徑5～25 mm，平均（11±6）mm。一次性進(jìn)鏡成功率100%，均未行輸尿管口擴(kuò)張。手術(shù)時間10～45 min，平均（20.2±10.2）min；灌注液用量50～750 ml，平均（293±229）ml。術(shù)后住院時間1～5 d，平均（2.0±1.1）d。一期結(jié)石清除率為100%。術(shù)后發(fā)熱（Clavien grade I）2例、發(fā)熱并需要升級抗生素1例（Clavien grade II），血尿3例（Clavien grade I），無其他發(fā)病癥發(fā)生。術(shù)后1個月復(fù)查均無殘石、腎積水及泌尿系感染征象（見表1）。

2.2 兩組臨床資料比較

兩組性別比例、年齡、結(jié)石大小、手術(shù)時間、灌注液用量、術(shù)后住院時間、術(shù)后發(fā)熱及血尿等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

續(xù)表1

3 討論

嬰幼兒輸尿管結(jié)石雖然臨床發(fā)病率低，但復(fù)發(fā)率高，其治療一直是泌尿外科的難題[9]。對于保守治療失敗的小兒輸尿管結(jié)石，歐洲泌尿外科學(xué)會和美國泌尿外科協(xié)會指南均推薦輸尿管鏡碎石術(shù)或體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）為首選治療方案[10-11]。然而，嬰幼兒行ESWL需要全身麻醉，結(jié)石清除率約為68%～92%，低于輸尿管鏡碎石術(shù)[12]。而輸尿管鏡碎石手術(shù)創(chuàng)傷小，效果確切，逐漸成為保守治療或ESWL失敗后的首選方案。

嬰幼兒輸尿管管口較小，管徑纖細(xì)，是否能順利置入輸尿管鏡成為手術(shù)成功的關(guān)鍵。DOGAN等[13]分析一組多中心642例平均年齡（90.2±51.4）個月（4～204個月）的患兒輸尿管鏡碎石臨床資料發(fā)現(xiàn)，使用8 F及以上管徑的輸尿管鏡進(jìn)行手術(shù)需要行輸尿管口擴(kuò)張的比例明顯高于＜8 F組。輸尿管口主動擴(kuò)張有可能導(dǎo)致輸尿管黏膜撕裂，遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)輸尿管反流或狹窄，而放置輸尿管支架被動擴(kuò)張則給患兒增加一次麻醉的負(fù)擔(dān)。ATAR等[6]觀察對比研究4.5 F和7.5 F輸尿管鏡治療學(xué)齡前小兒輸尿管結(jié)石，結(jié)果提示4.5F組結(jié)石清除率明顯高于7.5 F組，是治療小兒輸尿管結(jié)石理想選擇。

本研究中，筆者采用了兩款直徑＜5 F的超細(xì)輸尿管鏡（4.8 F Micro-URS和4.5 F ultrathin-URS），患兒平均年齡僅為（20.2±9.8）個月，兩組一般資料、圍手術(shù)期及并發(fā)癥情況比較均無差異。兩款輸尿管鏡均可順利進(jìn)入輸尿管而不需行輸尿管口擴(kuò)張，一期結(jié)石清除率達(dá)100%，治療效果良好。圍術(shù)期所有患兒生理體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)Clavien Ⅲ級以上并發(fā)癥，Clavien Ⅱ級僅1例，考慮與術(shù)前存在的梗阻相關(guān)感染有關(guān)。盡管本研究患者數(shù)不多，但還是能一定程度上說明超細(xì)輸尿管鏡治療嬰幼兒輸尿管中下段結(jié)石，在保證手術(shù)安全性的同時，可以達(dá)到非常好的手術(shù)效果。這兩款輸尿管鏡因口徑較細(xì)，可避免輸尿管口的擴(kuò)張，直視下進(jìn)鏡也減少了輸尿管穿孔的風(fēng)險；而較細(xì)的口徑可獲得更好的灌注液回流，避免鈥激光碎石時引起的局部水溫增高損傷輸尿管黏膜，也可避免灌注液壓力過高而引起的逆行感染或?qū)⒔Y(jié)石沖回至腎盂。

兩款輸尿管鏡有各自的優(yōu)勢，但也存在不足：①4.8 F Micro-URS鏡身長度為22.5 cm，鏡體材質(zhì)較輸尿管硬鏡偏軟，對于部分輸尿管中段結(jié)石可能無法觸及結(jié)石，同時由于尿道因素，男性患兒較女性患兒操作相對不易；②4.5 F ultrathin-URS僅前端5 cm外徑為4.5 F，而后逐漸增粗至6.5 F，當(dāng)遇到較細(xì)輸尿管時仍可能出現(xiàn)抱鏡情況。本研究中即有1例出現(xiàn)，為保證手術(shù)安全而改用4.8 F Micro-URS后順利碎石。

綜上所述，4.8 F Micro-URS和4.5 F ultrathin-URS兩款超細(xì)輸尿管鏡由于口徑纖細(xì)，合適嬰幼兒中下段輸尿管結(jié)石的治療。結(jié)合兩者優(yōu)點(diǎn)，靈活選擇，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，保證手術(shù)安全，獲得良好的手術(shù)效果，值得臨床推廣。