腎穿刺造瘺聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石與輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管下段較大結(jié)石的安全性 及療效比較

邵長(zhǎng)山　徐深秋　田銀珊

【摘要】 目的：比較腎穿刺造瘺聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)和輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管下段較大結(jié)石安全性和手術(shù)效果。

方法：選取2012年1月-2017年6月筆者所在醫(yī)院應(yīng)用輸尿管鏡技術(shù)治療的210例輸尿管下段較大結(jié)石患者作為研究對(duì)象，其中腎穿刺造瘺聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)110例為A組，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)100例為B組。結(jié)果：A組一期清石率（96.4%）顯著高于B組（92.0%）;A組平均排石時(shí)間（4.40±1.67）d，顯著短于B組的（16.1±1.45）d;A組平均手術(shù)時(shí)間（40.70±10.44）min，顯著低于B組的（60.50±9.45）min;A組術(shù)后發(fā)熱率（1.8%）低于B組（10.0%）;A組輸尿管狹窄發(fā)生率（0.9%）小于B組（13.0%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組住院時(shí)間（5.9±1.32）d，與B組的（5.4±1.61）d比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：腎穿刺造瘺聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管下段較大結(jié)石的有效性和安全性均優(yōu)于鈥激光碎石術(shù)，盡管患者住院時(shí)間并未縮短，但仍值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管鏡; 腎穿刺造瘺聯(lián)合氣壓彈道; 鈥激光碎石; 輸尿管下段較大結(jié)石

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.12.077 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）12-0-02

為進(jìn)一步明確輸尿管鏡下氣壓彈道碎石優(yōu)勢(shì)，筆者所在科室對(duì)傳統(tǒng)輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)進(jìn)行改良，開(kāi)展腎穿刺造瘺聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)，并與傳統(tǒng)輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)比較治療效果和安全性。筆者在征得患者同意后，分別采用上述兩種手術(shù)方式處理輸尿管下段較大結(jié)石，2012年1月-2017年6月共對(duì)比研究210例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇210例患者作為研究對(duì)象，均為輸尿管下段結(jié)石（指骶髂關(guān)節(jié)下緣至輸尿管膀胱入口處的結(jié)石）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)石直徑9.6～23.9 mm，平均（15.6±2.68）mm;（2）既往無(wú)腎、輸尿管手術(shù)史（盡量無(wú)輸尿管狹窄或梗阻）;（3）術(shù)前無(wú)發(fā)熱;（4）有腎絞痛者經(jīng)抗感染治療至疼痛消失;（5）有或無(wú)體外碎石病史均可;

（6）雙側(cè)輸尿管下段結(jié)石分期處理符合條件病例。將210例患者隨機(jī)分成兩組，A組為腎穿刺造瘺聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)110例，男45例，女65例;年齡17～72歲，平均（43.4±5.91）歲。B組為輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)100例，男41例，女59例;年齡16～75歲，平均（42.7±6.21）歲。兩組的年齡、病程、結(jié)石分布、結(jié)石大小等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

A組為腎穿刺造瘺聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)（即在原輸尿管鏡氣壓彈道碎石基礎(chǔ)上加腎穿刺造瘺術(shù)）：硬膜外麻醉，留置尿管，改俯臥位，B超定位行腎穿刺造瘺，留置斑馬導(dǎo)絲于輸尿管開(kāi)口，導(dǎo)絲盡量往輸尿管深處留置（保證腎造瘺管進(jìn)入腎盂輸尿管開(kāi)口處），順斑馬導(dǎo)絲輕輕旋轉(zhuǎn)置入腎造瘺管（FR20），直到感覺(jué)有明顯阻力，固定腎造瘺管，外面無(wú)創(chuàng)貼膜覆蓋造瘺管和斑馬導(dǎo)絲，造瘺管接引流袋。改截石位，置入輸尿管鏡，連接氣壓彈道碎石，設(shè)置連續(xù)激發(fā)，頻率8次/min，開(kāi)始保持低壓沖洗，將結(jié)石盡可能粉末化，待結(jié)石部分粉碎后輸尿管沖洗通暢，可以增加水流量保持視野清楚（此時(shí)腎造瘺管有水流出，不會(huì)增加腎盂內(nèi)壓力）。將所有結(jié)石向輸尿管上端沖洗，邊沖洗邊彈道碎石，直至能看到放置在腎盂輸尿管開(kāi)口的腎造瘺管，將所有結(jié)石盡量粉末化后自此造瘺管沖出，若稍有堵塞，可以囑助手來(lái)回抽動(dòng)事先留置的斑馬導(dǎo)絲促進(jìn)排石。附在輸尿管壁結(jié)石可以使用碳桿慢慢剝離后再排石。必要時(shí)可以反復(fù)向上沖洗檢查輸尿管數(shù)次，直至自末端向上無(wú)任何結(jié)石殘留。此時(shí)可以囑助手再次緩慢后退腎造瘺管，邊清理位于輸尿管壁和造瘺管壁之間的結(jié)石邊后退造瘺管，直至結(jié)石清理徹底，在直視下將腎造瘺管后退至腎盂并固定，留置雙“J”管4周，留置腎造瘺管48 h。

B組為輸尿管鏡鈥激光碎石組，取結(jié)石位，置入輸尿管鏡，發(fā)現(xiàn)結(jié)石予鈥激光碎石，設(shè)置能量0.6～0.8 J，頻率30 Hz，將結(jié)石粉末化，盡量將小結(jié)石排出，無(wú)意義結(jié)石（直徑<4 mm），不做處理。術(shù)后留置雙“J”管4周。

治療使用的氣壓彈道碎石機(jī)及鈥激光為不同的國(guó)產(chǎn)品牌，輸尿管鏡品牌STORZ，腎穿刺造瘺套裝為Cook公司生產(chǎn)，定位B超為深圳開(kāi)立公司生產(chǎn)，腎造瘺管為普通FR20無(wú)氣囊導(dǎo)

尿管。

兩組均術(shù)后3 d復(fù)查KUB，結(jié)石有殘留的定期復(fù)查CT，直至結(jié)石完全排凈。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、一期清石率、排石時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱率、輸尿管狹窄發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)采用SPSS軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組患者的手術(shù)時(shí)間、一期清石率、排石時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱率、輸尿管狹窄發(fā)生率均優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

輸尿管下段結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)的疾病，外科治療方法較多，目前經(jīng)過(guò)自然腔道處理輸尿管結(jié)石主要方法有輸尿管鏡下聯(lián)合氣壓彈道碎石或輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，兩者均具有損傷小、痛苦小、恢復(fù)快，安全有效優(yōu)點(diǎn)，是治療輸尿管結(jié)石的好方法[1]。氣壓彈道碎石原理是將壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動(dòng)碎石機(jī)手柄內(nèi)的子彈體，子彈體脈沖式?jīng)_擊結(jié)石而將結(jié)石擊碎[2]。鈥激光是一種脈沖式的固體激光，波長(zhǎng)2 100 nm，發(fā)射時(shí)間短，鈥激光光纖頭的水分吸收激光能量，產(chǎn)生熱電離而形成等離子體，后者以超音速膨脹崩潰，產(chǎn)生很強(qiáng)的沖擊波，結(jié)石受到?jīng)_擊波的作用被破壞而粉碎[3]。有研究認(rèn)為鈥激光碎石術(shù)成為輸尿管中下段結(jié)石的首選治療方法。

筆者在臨床實(shí)踐中認(rèn)為鈥激光在治療輸尿管下段較小結(jié)石（最長(zhǎng)徑<11 mm）有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，在治療輸尿管下段較大結(jié)石[直徑9.6～23.9 mm，平均（15.6±2.68）mm]，有以下缺陷?？赡艹霈F(xiàn)比較嚴(yán)重遠(yuǎn)期并發(fā)癥（輸尿管狹窄），主要原因總結(jié)如下：（1）直接損傷輸尿管。首先，鈥激光碎石過(guò)程中，由于視野不清晰易損傷輸尿管黏膜及其下層。其次，相關(guān)研究認(rèn)為雖然理論上鈥激光對(duì)組織的穿透深度小于0.5 mm，但長(zhǎng)期的臨床應(yīng)用鈥激光操作不當(dāng)（如反復(fù)燒灼息肉，反復(fù)多次的累積損傷），就會(huì)造成輸尿管狹窄甚至閉鎖[4-5]。（2）熱損傷的持續(xù)累積。由于鈥激光長(zhǎng)時(shí)間在輸尿管某一部位碎石，水流不通暢時(shí)局部高溫，損傷輸尿管黏膜組織，最終引起輸尿管狹窄。相關(guān)研究報(bào)道鈥激光存在熱損傷，熱損傷后輸尿管瘢痕增生纖維化，形成機(jī)械性梗阻、狹窄[6]。隨著鈥激光碎石增多，結(jié)石復(fù)雜化，鈥激光導(dǎo)致的輸尿管損傷呈現(xiàn)增多的趨勢(shì)[7-9]。另有研究統(tǒng)計(jì)腔內(nèi)手術(shù)中鈥激光損傷輸尿管導(dǎo)致其狹窄或閉鎖可達(dá)1.0%～3.0%[10-11]。

筆者也認(rèn)識(shí)到腎穿刺造瘺聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)增加了腎穿刺造瘺術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。葛啟斌等[12]認(rèn)為F16通道和F32的腎造瘺道所致的瘢痕體積及其所占整個(gè)腎皮質(zhì)體積的百分率比較差異不顯著，兩種通道對(duì)于腎實(shí)質(zhì)的創(chuàng)傷也都很小。鈥激光對(duì)輸尿管腔內(nèi)出血、息肉、狹窄可同時(shí)處理，這也是目前腎穿刺造瘺聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)存在的問(wèn)題，筆者認(rèn)為必要時(shí)可以聯(lián)合鈥激光處理息肉。目前使用的FR 20無(wú)氣囊導(dǎo)尿管作腎造瘺管，管腔略細(xì)，結(jié)石必須是相對(duì)粉末化方可自此排出，該導(dǎo)尿管無(wú)氣囊，不能完全阻止少量結(jié)石粉末上移腎盂內(nèi)，如果能有廠家合作生產(chǎn)壁薄帶有氣囊的導(dǎo)管更能顯示該手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

本研究對(duì)傳統(tǒng)輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)進(jìn)行改良，開(kāi)展腎穿刺造瘺聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)（A組），并與傳統(tǒng)輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)（B組）比較治療效果和安全性。結(jié)果表明，A組患者的手術(shù)時(shí)間、一期清石率、排石時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱率、輸尿管狹窄發(fā)生率均優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，腎穿刺造瘺聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)對(duì)于輸尿管下段較大結(jié)石碎石有較好的臨床效果，尤其是輸尿管下段結(jié)石合并腎結(jié)石需要行經(jīng)皮腎鏡取石者，尤其是在沒(méi)有輸尿管軟鏡、經(jīng)濟(jì)實(shí)力不允許使用輸尿管軟鏡、一次性輸尿管堵塞器和一次性套石籃的醫(yī)院更有優(yōu)勢(shì)，值得大力推廣。

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（收稿日期：2018-11-15）