妊娠期腎巨大血管多發(fā)平滑肌脂肪瘤1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

韓鍵　郭澤雄　陳建帆　林基通

【摘要】 目的：探討妊娠期腎血管平滑肌脂肪瘤（RAML）的臨床特征、診斷及治療方法。方法：通過(guò)回顧性分析1例28歲孕8周的女性RAML患者的臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討該疾病的生物學(xué)行為、診斷及治療方法。結(jié)果：CT檢查提示腎血管平滑肌脂肪瘤，其最大層面大小約19.1 cm×13.3 cm×31.5 cm，患者在施行選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了腫瘤剜除術(shù)，并且在術(shù)后2個(gè)月的隨訪中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象。結(jié)論：妊娠期腎血管平滑肌脂肪瘤臨床上少見(jiàn)，患者常把腹部的隆起誤認(rèn)為妊娠的正?，F(xiàn)象而延誤疾病的診治。對(duì)于處于備孕期患有腎血管平滑肌脂肪瘤的女性，應(yīng)采取積極的預(yù)防性治療措施。

【關(guān)鍵詞】 腎腫瘤; 血管平滑肌脂肪瘤; 妊娠期

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.14.087 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）14-0-03

A Case Report and Literature Review of Giant Multiple Renal Angiomyolipoma in Pregnancy/HAN Jian，GUO Zexiong，CHEN Jianfan，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（14）：-188

【Abstract】 Objective：To explore the clinical characteristics and analyze the diagnosis and treatment of renal angiomyolipoma（RAML） in pregnancy.Method：We retrospectively reported a case of 28 years old woman with a giant multiple RAML at 8 weeks of pregnancy，and reviewed the relevant literatures.The biological behavior of RAML was recorded，the diagnosis and treatment of these lesions were discussed.Result：RAML was suspected by computed tomography（CT），which showed the tumor was about 19.1 cm×13.3 cm×31.5 cm，and the patient underwent enucleation of the lesion follow by selective renal arterial embolization.The patient was uneventful after the operation and remains well，with no evidence of recurrence over 2-mouth follow-up.Conclusion：The cases of RAML in pregnancy are rare，patients often consider the enlargement of abdomen is normal phenomenon of pregnancy.Therefore，diagnosis and treatment is delayed.Prophylactic treatment is necessary for women who are ready to get pregnant.

【Key words】 Kidney neoplasms; Angiomyolipoma; Pregnancy

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Jinan University，Guangzhou 510632，China

腎血管平滑肌脂肪瘤（RAML）又稱(chēng)腎錯(cuò)構(gòu)瘤，是由異常血管組織、平滑肌和脂肪3種組織按照不同比例構(gòu)成的腎臟良性錯(cuò)構(gòu)組織腫瘤。RAML臨床癥狀多不明顯，患者常因體檢或者巨大腫瘤壓迫鄰近臟器產(chǎn)生癥狀而就診。妊娠期并發(fā)腎巨大血管平滑肌脂肪瘤更屬罕見(jiàn)，患者常誤認(rèn)腹部增大為正常妊娠期表現(xiàn)而耽誤就診。筆者所在醫(yī)院收治1例罕見(jiàn)妊娠期巨大血管多發(fā)平滑肌脂肪瘤病例，報(bào)告如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料

患者女性，28歲，孕8周，因“產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)腹腔占位病變1 d”

入院。查體：腹飽滿，右側(cè)腹可觸及巨大腫塊。上緣達(dá)肝下，下緣達(dá)右側(cè)髂窩，橫徑超過(guò)中線，質(zhì)稍硬，表面光滑，邊界清楚，無(wú)壓痛和反跳痛，右側(cè)腹部叩診呈濁音，左側(cè)呈鼓音。肝區(qū)腎區(qū)無(wú)叩擊痛?；颊?年前曾在外院行人工流產(chǎn)術(shù)，否認(rèn)外傷、輸血史。

1.2 影像學(xué)資料

1.2.1 腹部彩超 宮內(nèi)見(jiàn)一孕囊，大小約26 mm×21 mm×

21 mm，形態(tài)呈類(lèi)圓形，宮內(nèi)見(jiàn)一早期胚胎，大小、形狀符合孕8周正常指標(biāo)。右側(cè)腹腔見(jiàn)一稍強(qiáng)回聲團(tuán)，范圍約133 mm×

230 mm，與肝臟分界清，肝臟、門(mén)靜脈、下腔靜脈、腹主動(dòng)脈受壓移位。

1.2.2 ECT（腎動(dòng)態(tài)影像+GFR） （1）左腎位置、形態(tài)及大小大致正常，右腎受壓移至左腎下方，右腎縮小。（2）雙腎總GFR為67.1 ml/min，其中左分腎GFR為51.4 ml/min，右分腎GFR為15.7 ml/min。（3）雙腎腎圖曲線呈排泄緩慢型。

1.2.3 腹部CT 右側(cè)腹膜后可見(jiàn)一巨大占位，最大層面約

19.1 cm×13.3 cm×31.5 cm，上緣達(dá)T10椎體水平，下緣達(dá)右側(cè)髂窩，其內(nèi)可見(jiàn)大量脂肪密度影，平掃CT值-81～-26 Hu，增強(qiáng)掃描病灶可見(jiàn)強(qiáng)化，呈逐漸強(qiáng)化，其內(nèi)可見(jiàn)迂曲擴(kuò)張血管影，病變與右腎實(shí)質(zhì)相連，右側(cè)腎臟受壓推移，腸系膜上靜脈受壓推移，腎門(mén)于L3椎體左前方，病灶局部與右腎動(dòng)、靜脈及下腔靜脈相貼;肝臟、胰腺明顯受壓移位，十二指腸受壓變窄;余雙腎皮質(zhì)見(jiàn)多發(fā)直徑2～11 mm低密度影，其內(nèi)見(jiàn)脂肪密度影，密度尚均勻，右側(cè)腎上腺顯示不佳，左側(cè)腎上腺未見(jiàn)明顯異常;肝4、8段各見(jiàn)一直徑約2 mm不強(qiáng)化低密度灶，其內(nèi)可見(jiàn)脂肪密度，余肝內(nèi)平掃與增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明顯異常密度影。意見(jiàn)：

（1）雙腎血管多發(fā)平滑肌脂肪瘤，右腎病灶巨大病灶，其內(nèi)增粗血管。（2）肝4、8段低密度影，考慮小囊腫。（3）考慮宮內(nèi)妊娠囊。（4）考慮右側(cè)卵巢囊腫。

1.2.4 腹部數(shù)字剪影數(shù)字造影（DSA） 腫塊由右腎上段動(dòng)脈參與供血，動(dòng)脈期可見(jiàn)大量迂曲的小血管快速顯影，實(shí)質(zhì)期見(jiàn)明顯腫瘤染色，右腎被腫塊壓迫至腹腔左下。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）腫瘤5項(xiàng)大致正常;（2）術(shù)前肌酐：59 μmol/L;（3）孕酮：15.04 ng/ml;β-hCG：41 066 IU/ml;（4）肝功、血糖、血脂、血漿蛋白大致正常。

1.4 手術(shù)治療過(guò)程

患者于2017年11月5日在筆者所在醫(yī)院行人工流產(chǎn)手術(shù)終止妊娠，2017年11月6日在DSA室行經(jīng)皮腹腔動(dòng)脈造影+右腎錯(cuò)構(gòu)瘤栓塞術(shù)，并于2017年11月6日在筆者所在醫(yī)院手術(shù)室全麻下行右腎巨大錯(cuò)構(gòu)瘤切除術(shù)，具體手術(shù)過(guò)程如下：取腹正中切口約30 cm長(zhǎng)，打開(kāi)腹腔于腹膜后探查見(jiàn)右腎有一巨大腫物將右腎部分包裹，色暗紅，邊緣尚清，與周?chē)M織無(wú)明顯粘連，見(jiàn)輸尿管無(wú)增粗變形，輸尿管內(nèi)未捫及腫物，遂充分暴露腎蒂，顯露腎動(dòng)、靜脈，用哈巴狗鉗同時(shí)阻斷腎動(dòng)靜脈后，于距腫瘤1 cm處橫斷腎臟，腎創(chuàng)面縫合后開(kāi)放哈巴狗鉗，縫合腎包膜，并固定于右腎窩。術(shù)中出血約1 500 ml，輸注新鮮冰凍血漿400 ml，紅細(xì)胞2 U。

1.5 病理學(xué)檢查

術(shù)后切除標(biāo)本的病理診斷：右腎錯(cuò)構(gòu)瘤。重約4.155 kg，鏡下見(jiàn)脂肪、血管、平滑肌增生，免疫組化：SMA（+），Desmin（偶見(jiàn)+），S-100（-），CD34（血管+），CD99（-），Ki-67（2%+）。符合血管平滑肌脂肪瘤。

1.6 結(jié)果

術(shù)后患者一般情況良好，恢復(fù)可，術(shù)后肌酐：51.6 μmol/L，于術(shù)后10 d痊愈出院。術(shù)后2個(gè)月的隨訪中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象。

2 討論

腎血管平滑肌脂肪瘤（renal angiomyolipoma，RAML）是腎臟系統(tǒng)最常見(jiàn)的良性腫瘤之一，發(fā)病率為0.3%～3%[1]?，F(xiàn)認(rèn)為腎血管平滑肌脂肪瘤起源于血管周?chē)掀そM織。近年來(lái)，克隆分析技術(shù)研究表明：RAML是單克隆增生形成的真性腫瘤，平滑肌是腫瘤成分，而脂肪是化生性的成分[2]。RAML可以發(fā)生在單側(cè)或者雙側(cè)，單發(fā)或者多發(fā)，可伴或不伴結(jié)節(jié)性硬化癥（TSC），可發(fā)生于任何年齡段，常見(jiàn)于20～40歲女性。據(jù)Fujii等[3]報(bào)道，RAML平均發(fā)病年齡為30歲，男女比例為1∶4。20%～30%的RAML合并TSC，其為一種常染色體顯性遺傳病，常表現(xiàn)為大腦發(fā)育不全、癲癇、面頰部皮脂腺瘤癥狀;而約50%的TSC合并有RAML。2004年WHO腫瘤分類(lèi)將腎血管平滑肌脂肪瘤分為經(jīng)典型血管平滑肌脂肪瘤和上皮樣血管平滑肌脂肪瘤，并認(rèn)為前者為良性腫瘤，后者具有惡變潛能，后者臨床上少見(jiàn)[4-5]。免疫組化可鑒別腎血管平滑肌脂肪瘤是否有惡變傾向。Kimura等[6]報(bào)道抗人類(lèi)黑色素相關(guān)抗原（HMB-45）為RAML的特征性腫瘤標(biāo)記物，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)抗黑色素-A（A103）、平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA）、S-100蛋白、CD68等具有更高的特異性，現(xiàn)已常規(guī)應(yīng)用于病理檢測(cè)[7]。

妊娠期合并RAML的個(gè)例報(bào)道并不多見(jiàn)。國(guó)內(nèi)姚天才等[8]報(bào)道了1例RAML患者因妊娠未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤而延誤診治，導(dǎo)致其在孕8個(gè)月時(shí)因子宮受到腫瘤壓迫而流產(chǎn)，后因右腎形態(tài)嚴(yán)重破壞及功能喪失，故而同時(shí)行右腎切除的病例。LHostis等[9]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)25%以上病例的腫瘤組織中含有雌激素和孕激素受體。這一發(fā)現(xiàn)解釋了一些女性RAML患者腫瘤體積增長(zhǎng)較男性快，以及在懷孕期間腫瘤增長(zhǎng)會(huì)加速的原因。另外，劉東明等[10]指出婦女懷孕期間合并RAML易發(fā)現(xiàn)出血及自發(fā)性破裂，因此對(duì)于處于備孕期的RAML患者，應(yīng)采取積極的治療措施，預(yù)防性切除腫瘤。對(duì)于妊娠期才發(fā)現(xiàn)患有RAML的患者，或因腫瘤壓迫子宮導(dǎo)致流產(chǎn)、或因檢查手術(shù)等需要而實(shí)行人工流產(chǎn)，尚未有可以保全胎兒至出生的案例報(bào)道。

近年來(lái)隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，影像學(xué)對(duì)無(wú)癥狀性RAML的診斷率明顯提高，?？稍谛g(shù)前做出明確診斷。RAML在B超中多呈特征性強(qiáng)回聲團(tuán);CT上則表現(xiàn)為斑片狀或多房狀低密度脂肪影，CT值為-20～-110 Hu，唐光健等[11]提出“杯口征”或“劈裂征”的特征性表現(xiàn)，二者的檢出率分別為83.3%和73.3%，二者同時(shí)出現(xiàn)為56.7%，可在一定程度上反映RAML的生物學(xué)特性，可幫助RAML的診斷;MRI的表現(xiàn)則根據(jù)脂肪含量不同呈現(xiàn)出不同表現(xiàn)，但仍有較高的診斷特異性[12]。

RAML的治療原則常根據(jù)腫瘤的大小及癥狀決定。大多數(shù)單純性RAML患者可無(wú)明顯癥狀，少數(shù)可因腫瘤生長(zhǎng)過(guò)快、過(guò)大進(jìn)而導(dǎo)致一系列并發(fā)癥而就診，這類(lèi)患者可表現(xiàn)為腎區(qū)疼痛、肉眼血尿、貧血、高血壓、腫瘤破裂出血休克甚至死亡。因絕大多數(shù)RAML為良性腫瘤，惡性少見(jiàn)，因此對(duì)于RAML的治療主要在于通過(guò)采取選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)以控制腫瘤生長(zhǎng)及其生長(zhǎng)速度，進(jìn)而減輕或消除腫瘤增長(zhǎng)對(duì)局部組織器官的壓迫而導(dǎo)致的臨床癥狀，一定程度上防止腫瘤發(fā)生自發(fā)性破裂導(dǎo)致的失血性休克，其治療目的并不在于切除腫瘤。Steiner等[13]根據(jù)腫瘤大小提出治療原則：孤立且腫瘤直徑<4 cm者可隨訪觀察;腫瘤直徑4 ～8 cm者可根據(jù)癥狀或者腫瘤增長(zhǎng)速度決定是否隨訪觀察或者采取手術(shù)治療;腫瘤直徑>4 cm者或有癥狀者，應(yīng)選擇手術(shù)治療。但是，Dickinson等[14]等則認(rèn)為腫瘤直徑>8 cm者瘤體自發(fā)破裂的可能性大，故無(wú)論有無(wú)癥狀，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均應(yīng)積極行保腎手術(shù)。

本例患者右腎瘤體巨大，CT提示右側(cè)瘤體最大層面大小約19.1 cm×13.3 cm×31.5 cm，DSA提示腫瘤內(nèi)迂曲小血管豐富，為防止患者在術(shù)中發(fā)生難以控制的大出血，遂于術(shù)前行選擇性右腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。選擇性動(dòng)脈栓塞作為治療RAML的一種方法，可用于瘤體破裂失血性休克患者，目前療效尚不確切。但對(duì)于巨大RAML，術(shù)前采取選擇性動(dòng)脈栓塞，可在一定程度上防止腫瘤切除時(shí)發(fā)生大出血進(jìn)而導(dǎo)致出血性休克，為手術(shù)治療提供可行條件，且在一定程度上保存正常的腎組織，保護(hù)腎功能。

本例患者為年輕女性，右腎腫瘤具備手術(shù)指征，左腎為多發(fā)小病灶，遂行右腎腫瘤剜除術(shù)。目前，RAML的手術(shù)治療包括原位腫瘤剜除術(shù)、腎部分切除術(shù)、楔形切除術(shù)或選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)等。Kessler等[15]則認(rèn)為即使是很小的RAML也會(huì)引起癥狀和自發(fā)性破裂出血，或因輕微外傷而出血（15%～20%），因此建議采取更積極的態(tài)度，行預(yù)防性外科治療。除此之外，腹腔鏡下冷凍治療RAML亦有報(bào)道[16]。此項(xiàng)技術(shù)肝腫瘤的治療中取得顯著的效果，但應(yīng)用于RAML的治療上僅有少數(shù)報(bào)道，或許可能成為RAML的一種新治療手段。

本例患者的特點(diǎn)為：（1）年輕女性，妊娠8周，因“產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)腹腔占位病變1 d”入院。（2）本例病例腫瘤在B超表現(xiàn)為特征性強(qiáng)回聲光團(tuán)，CT表現(xiàn)為CT值-81～-26 Hu，DSA上見(jiàn)腫塊由右腎上段動(dòng)脈參與供血，動(dòng)脈期可見(jiàn)大量迂曲的小血管快速顯影。術(shù)后病理檢查確診為RAML。（3）腫瘤為雙側(cè)多發(fā)，且右側(cè)瘤體巨大，CT提示右側(cè)瘤體最大層面大小約19.1 cm×

13.3 cm×31.5 cm，術(shù)后瘤體稱(chēng)重達(dá)4.15 kg，臨床上十分罕見(jiàn)。（4）因腫瘤巨大且包裹壓迫右腎，手術(shù)難度大，但仍然成功實(shí)施了保留腎單位手術(shù)，最大程度保護(hù)了患者的腎功能。

參考文獻(xiàn)

[1] Cichocki M，Sosnowski M，Jablonowski Z.A giant renal angiomyolipoma（AML） in a patient with septo-optic dysplasia （SOD）[J].European Journal of Medical Research，2014，19（1）：1-4.

[2] Saxena A，Alport E C，Custead S，et al.Molecular analysis of clonality of sporadic angiomyolipoma.[J].Journal of Pathology，2015，189（1）：79-84.

[3] Fujii Y，Ajima J，Oka K，et al.Benign renal tumors detected among healthy adults by abdominal ultrasonography[J].European Urology，1995，27（2）：124-127.

[4] Eble J N，Santer G，Epstein J I，et al.World Health Organization classification of tumours.Pathology and genetics of tumours of the urinary system and male genital organs[M].Lyon：LARC press，2004：65-69.

[5]彭志遠(yuǎn)，陽(yáng)明，羅鳳蓮，等.腎巨大血管平滑肌脂肪瘤惡變1例[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2010，8（5）：76-77.

[6] Kimura N，Watanabe M，Date F，et al.HMB-45 and tuberin in hamartomas associated with tuberous sclerosis[J].Modern Pathology An Official Journal of the United States & Canadian Academy of Pathology Inc，1997，10（9）：952.

[7] Jungbluth A A，Iversen K，Coplan K，et al.Expression of melanocyte-associated markers gp-100 and Melan-A/MART-1 in angiomyolipomas[J].Virchows Archiv，1999，434（5）：429-435.

[8]姚天才，郭曉娟，薛廣福.腎臟巨大血管平滑肌脂肪瘤1例報(bào)告[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2003，16（2）：137.

[9] LHostis H，Deminiere C，F(xiàn)erriere J M，et al.Renal angiomyolipoma：a clinicopathologic，immunohistochemical，and follow-up study of 46 cases[J].The American Journal of Surgical Pathology，1999，23（9）：1011-1020.

[10]劉東明，王元天，黃翼然.腎血管平滑肌脂肪瘤治療的新觀點(diǎn)[J].上海醫(yī)學(xué)，2003，26（5）：317-319.

[11]唐光健，許燕.腎血管平滑肌脂肪瘤與腎癌的CT鑒別診斷[J].中華放射學(xué)雜志，2004，38（10）：1090-1093.

[12]劉清紅.腎血管平滑肌脂肪瘤影像診斷的研究進(jìn)展[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2010，11（8）：131-133.

[13] Steiner M S，Goldman S M，F(xiàn)ishman E K，et al.The natural history of renal angiomyolipoma[J].J Urol，1993，150（6）：1782.

[14] Dickinson M，Ruckle H，Beaghler M，et al.Renal angiomyolipoma：optimal treatment based on size and symptoms[J].Clinical Nephrology，1998，49（5）：281.

[15] Kessler O J，Gillon G，Neuman M，et al.Management of renal angiomyolipoma：analysis of 15 cases[J].European Urology，1998，33（6）：572-575.

[16] Remer E M，Weinberg E J，Oto A，et al.MR imaging of the kidneys after laparoscopic cryoablation.[J].Ajr American Journal of Roentgenology，2000，174（3）：635-640.

（收稿日期：2018-12-25）