宮頸癌患者的延續(xù)性護(hù)理構(gòu)建和應(yīng)用價(jià)值的研究

黃英凡　雷奕　韋丹丹　馮茜茜

【摘要】 對(duì)綜合治療后的宮頸癌患者生理、心理、生活質(zhì)量及延續(xù)性護(hù)理的構(gòu)建等方面進(jìn)行綜述，探討如何減少治療后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者對(duì)后期生活的適應(yīng)性，旨在為提高宮頸癌患者綜合治療后的護(hù)理水平，為改善患者預(yù)后及提高生活質(zhì)量提供借鑒。

【關(guān)鍵詞】 宮頸癌; 綜合治療后; 延續(xù)性護(hù)理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.01.085 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2019）01-0-03

Study on the Construction and Application Value of Continuous Nursing Care for Patients with Cervical Cancer/HUANG Yingfan，LEI Yi，WEI Dandan，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（1）：-180

【Abstract】 To review the cervical cancer patients physiological，psychological，quality of life and the construction of continuous nursing after comprehensive treatment，aim to reduce the occurrence of complications after treatment，promote patients to later life adaptability and improve the level of nursing care of postoperative patients with cervical carcinoma and improve the prognosis of patients and the quality of life.

【Key words】 Cervical cancer; After comprehensive treatment; Continuous nursing care

First-authors address：Guangxi Medical University Affiliated Tumor Hospital，Nanning 530021，China

宮頸癌是常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一，多發(fā)于30～55歲，其發(fā)病率在女性生殖系統(tǒng)腫瘤中位居第一，并呈逐年漸增、年齡愈趨年輕化的態(tài)勢(shì)，為女性健康具有重要影響[1-3]。類(lèi)比于其他婦科惡性腫瘤，宮頸癌的致病因素相對(duì)較為確切，且存在5～10年的癌前病變過(guò)程，因此在早發(fā)現(xiàn)、早診治的基礎(chǔ)上，患者的五年生存率往往可達(dá)90%以上，經(jīng)治愈后的平均壽命約為25～30年[4]。然而，對(duì)于中晚期的宮頸癌患者而言，其五年生存率僅在50%左右，其治療效果及預(yù)后水準(zhǔn)仍存在很大的挑戰(zhàn)[5]。研究表明，宮頸癌患者治療后嚴(yán)重的生理及心理打擊及生活質(zhì)量的下降在很大程度上制約了腫瘤治療的遠(yuǎn)期療效，是造成患者預(yù)后不良的重要因素[6]。傳統(tǒng)單一的護(hù)理模式以“住院教育及出院指導(dǎo)”為主，多側(cè)重于患者的住院護(hù)理，忽視了出院返家休養(yǎng)患者的護(hù)理需求，往往難以滿足患者實(shí)際的需要。因此，針對(duì)宮頸癌患者制定新型護(hù)理概念，尋求“醫(yī)院-社區(qū)”的多層次、一體化的整體化護(hù)理服務(wù)是目前腫瘤護(hù)理相關(guān)的研究新方向，也對(duì)腫瘤患者治療預(yù)后及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的提高具有重要的意義。本次研究通過(guò)收集國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料，對(duì)宮頸癌患者延續(xù)性護(hù)理的相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)回顧和綜述，為后續(xù)研究和延續(xù)性護(hù)理的臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 宮頸癌患者綜合治療后的不良預(yù)后

在宮頸癌的發(fā)病年齡中，原位癌高發(fā)年齡為30～35歲，浸潤(rùn)癌為45～55歲，近年來(lái)宮頸癌的發(fā)病率有年輕化的趨勢(shì)。目前，宮頸癌的治療早期以手術(shù)為主，中晚期則多采用放化療，由于手術(shù)的切除面積較為廣泛，亦或者放化療后引起的毒副反應(yīng)的高發(fā)生率，如瘺管及竇道的形成、術(shù)后性生活障礙、深靜脈栓塞、放射性皮炎、放射性膀胱炎等，均對(duì)患者生活質(zhì)量具有重要影響[7-9]。

此外，對(duì)宮頸癌患者治療后產(chǎn)生的負(fù)面心理和情緒也需要給予重視和關(guān)注。女性患者因子宮陰道部分切除，自身心理負(fù)擔(dān)增加，情緒化，同時(shí)女性相對(duì)于其他患者敏感性心態(tài)常見(jiàn)，對(duì)治療后的現(xiàn)狀往往一時(shí)難以接受，多表現(xiàn)焦慮、自卑、孤單感等情緒，與日俱增?；乇苌鐣?huì)交往，減少與外界的溝通交流，造成負(fù)面心理和情緒化的惡性循環(huán)[10-11]。

鑒于宮頸癌患者治療后不良預(yù)后的現(xiàn)狀，保證患者身體的康復(fù)以及心理問(wèn)題的解決需要更全面、更多層次的護(hù)理理念，在醫(yī)療模式全面轉(zhuǎn)變的大背景下，延續(xù)性護(hù)理逐漸成為了一種新的需求。

2 延續(xù)性護(hù)理的概念

“延續(xù)護(hù)理”是從“連續(xù)護(hù)理”的說(shuō)法中引申而來(lái)，延續(xù)性護(hù)理最早產(chǎn)生于1947年，作為美國(guó)聯(lián)合委員的一項(xiàng)研究報(bào)告，賓夕法尼亞大學(xué)的研究報(bào)告指出隨著患者轉(zhuǎn)移到其家庭和社區(qū)，其護(hù)理和醫(yī)療也應(yīng)從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到家庭及社區(qū);在2003年，美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)就給出了延續(xù)性護(hù)理的定義：建立一整套行動(dòng)設(shè)計(jì)的方法使得患者在不同健康照護(hù)場(chǎng)所（醫(yī)院-社區(qū)-家庭）得到不同程度的協(xié)調(diào)性及延續(xù)性照護(hù)。延續(xù)性照護(hù)通常包括從醫(yī)院照護(hù)到出院后社區(qū)、家庭的延伸照護(hù)，及長(zhǎng)期、持續(xù)的隨訪、指導(dǎo)[12]。過(guò)去學(xué)者認(rèn)為，對(duì)患者的護(hù)理僅僅局限于患者住院期間，患者出院后隨即終止相關(guān)的護(hù)理服務(wù)。雖然患者在住院期間通過(guò)有效治療能夠解決大部分的疾病與不適，但有很多患者在出院后仍然需要面對(duì)一定的健康問(wèn)題，因此出院后護(hù)理對(duì)于患者十分重要。延續(xù)性護(hù)理將患者的護(hù)理工作延伸，不僅僅停留在住院期間的治療護(hù)理，更包括出院后在社會(huì)或家庭中的康復(fù)護(hù)理，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭這一不間斷、連續(xù)性的整體護(hù)理服務(wù)的目的。出院后的護(hù)理是住院護(hù)理的延伸，是整體護(hù)理中的重要部分，也是不能忽略的部分。它能夠使治療結(jié)束出院后處于恢復(fù)期的患者從中獲得持續(xù)性的衛(wèi)生保健，提高康復(fù)速度和水平，減少疾病復(fù)發(fā)和惡化導(dǎo)致再次住院的發(fā)生率，減少衛(wèi)生服務(wù)成本的浪費(fèi)。

延續(xù)性護(hù)理通常分為3中類(lèi)型：（1）護(hù)理信息的延續(xù)。對(duì)患者的信息，包括過(guò)去發(fā)生的時(shí)間和個(gè)人情況的使用，使當(dāng)前的護(hù)理照顧適合每一個(gè)人。（2）護(hù)理管理的延續(xù)。對(duì)待患者不斷變化的需求要做出相應(yīng)的反應(yīng)，對(duì)患者的健康狀況實(shí)施的一種連續(xù)、一致的管理方法。（3）護(hù)理關(guān)系的延續(xù)?；颊吲c一個(gè)或者多個(gè)衛(wèi)生服務(wù)提供者之間的一種能夠持續(xù)的治療性關(guān)系。延續(xù)性護(hù)理并不強(qiáng)調(diào)對(duì)出院后的患者提供長(zhǎng)期不間斷的護(hù)理服務(wù)，而是通過(guò)幫助患者的家屬及患者提高對(duì)自身的護(hù)理能力，對(duì)患者的護(hù)理指導(dǎo)內(nèi)容要以循證醫(yī)學(xué)作為依據(jù)，通常包括藥物指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、癥狀管理與識(shí)別、居家環(huán)境相關(guān)建議及社區(qū)資源利用等等。其中，藥物指導(dǎo)包括認(rèn)識(shí)藥名，識(shí)別藥物服用后的不良反應(yīng)和應(yīng)對(duì)、服藥的方法、協(xié)調(diào)用藥等等;飲食指導(dǎo)包括能夠根據(jù)患者現(xiàn)在的身體狀況、病情程度、飲食習(xí)慣和經(jīng)濟(jì)能力等，為患者提供個(gè)性化的飲食方案;癥狀管理與識(shí)別包括患者出院后疾病復(fù)發(fā)和病情惡化癥狀的識(shí)別和應(yīng)對(duì);居家環(huán)境相關(guān)建議包括針對(duì)患者恢復(fù)期間輔助器具的使用及康復(fù)訓(xùn)練的開(kāi)展等等;社區(qū)資源的利用包括對(duì)有需要的患者及家屬提供居家護(hù)理和社工的幫助。

3 國(guó)內(nèi)外延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用的現(xiàn)狀

2001年Freeman等[13]最早構(gòu)建了包括6個(gè)維度的延續(xù)性護(hù)理概念模型，提出延續(xù)性護(hù)理是從患者角度體驗(yàn)到的協(xié)調(diào)、順利的護(hù)理過(guò)程，為實(shí)現(xiàn)這一中心要素，需要實(shí)現(xiàn)以下幾個(gè)方面：患者信息的延續(xù);專(zhuān)業(yè)人員之間及衛(wèi)生服務(wù)提供者和患者之間有效的溝通;根據(jù)患者隨時(shí)間推移產(chǎn)生的衛(wèi)生服務(wù)需求靈活應(yīng)對(duì)，適當(dāng)調(diào)整;盡量從專(zhuān)業(yè)人員那里得到衛(wèi)生服務(wù)，保證與其他需求的一致性;提供一個(gè)或特點(diǎn)幾個(gè)專(zhuān)業(yè)人員，患者可以和他們建立延續(xù)性治療關(guān)系。2003年，Haggerty等[14]在Freeman基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展了延續(xù)性護(hù)理模型，提出延續(xù)性是指患者所接受的一系列分離的衛(wèi)生服務(wù)事件的連貫和連接程度，以及與患者的醫(yī)療需求和個(gè)人背景的一致程度。其利用類(lèi)型學(xué)來(lái)輔助延續(xù)性護(hù)理的特異性，是對(duì)延續(xù)性護(hù)理的一大貢獻(xiàn)，其概念模型在廣大護(hù)理研究中得到廣泛應(yīng)用。

受?chē)?guó)外護(hù)理模式以及護(hù)理成就的啟發(fā)，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)護(hù)理領(lǐng)域延續(xù)性護(hù)理的研究也得到逐漸開(kāi)展。我國(guó)香港地區(qū)就已將糖尿病、慢性腎病、慢性阻塞性肺疾病納入延續(xù)性護(hù)理的范疇，并取得良好成效，深受患者喜愛(ài)[15-16]。學(xué)者研究報(bào)道，南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院及暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院先后成立了“出院患者延續(xù)護(hù)務(wù)中心”，為治療結(jié)束出院后的患者進(jìn)行隨訪和提供護(hù)理服務(wù)，充分體現(xiàn)了延續(xù)性護(hù)理的理念[17]。付偉等[18]研究中提到，武漢同濟(jì)醫(yī)院為患者免費(fèi)開(kāi)設(shè)護(hù)士專(zhuān)家門(mén)診及熱線電話，供出院后患者進(jìn)行相關(guān)健康疾病咨詢(xún)，進(jìn)一步提高患者康復(fù)期的恢復(fù)速度和水平。李善玲等[19]研究中報(bào)道，部分醫(yī)院在開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，延續(xù)性護(hù)理對(duì)于出院后患者的康復(fù)具有一定的效果。但是在家庭隨訪中，醫(yī)院隨訪人員對(duì)于患者缺乏一定的親情，融入感不強(qiáng)，患者的接受度較低，疾病針對(duì)性太強(qiáng)。但有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)腦卒中患者出院后進(jìn)行親情化延續(xù)性護(hù)理，通過(guò)定期上門(mén)訪視與指導(dǎo)、制作親情卡、加強(qiáng)溝通交流等訪視，使延續(xù)性護(hù)理更具有親情化，提高了患者的接受度和認(rèn)可度，增加信任感。2011年，延續(xù)性護(hù)理已經(jīng)納入衛(wèi)生部課題研究領(lǐng)域[20]，次年《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）》指出，延續(xù)性護(hù)理正式進(jìn)入“十二五”時(shí)期重點(diǎn)任務(wù)[21]。這些充分體現(xiàn)出了我國(guó)延續(xù)性護(hù)理發(fā)展的迫切需求及國(guó)家對(duì)延續(xù)性護(hù)理的高度重視。

4 延續(xù)性護(hù)理在宮頸癌的應(yīng)用

國(guó)內(nèi)外研究表明，延續(xù)性護(hù)理模式應(yīng)用于癌癥患者群是一種總的趨勢(shì)，對(duì)于出院后患者治療預(yù)后的改善，生存質(zhì)量的提高以及疾病復(fù)發(fā)率的減少均具有重要意義[22-23]。關(guān)于宮頸癌患者群體延續(xù)性護(hù)理也得到了較為廣泛的開(kāi)展與應(yīng)用。魏琳琳等[24]也指出，院外延續(xù)性護(hù)理使得宮頸癌患者自我管理能力及生活質(zhì)量得到較大水平的提高。這一結(jié)論之后在卞扣干等[25]研究中也得到進(jìn)一步驗(yàn)證。與此同時(shí)，延續(xù)性護(hù)理對(duì)提高宮頸癌患者根治術(shù)及放療后的生活質(zhì)量[26-27]，如黃鯉[28]探討了延續(xù)性護(hù)理干預(yù)路徑在宮頸癌患者的后裝放療聯(lián)合體外照射治療，患者的生存質(zhì)量、自護(hù)能力顯著提高，焦慮情況顯著降低。袁玉蓮等[29]研究表明，延續(xù)性護(hù)理干預(yù)能夠減少宮頸癌患者術(shù)后的性生活障礙、提高性生活質(zhì)量。何倩等[30-31]在對(duì)早期宮頸癌患者實(shí)施全子宮切除術(shù)后實(shí)施延續(xù)性護(hù)理患者心理狀態(tài)和生活質(zhì)量的影響亦有明顯提高，對(duì)宮頸癌術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥控制亦有明顯改善。鄭夏玲[32]認(rèn)為延續(xù)性護(hù)理對(duì)早期宮頸癌患者的各方面負(fù)面心理的改善，以及積極生活態(tài)度的重建，都有著重要意義。徐佩風(fēng)等[33]探討了延續(xù)性干預(yù)對(duì)宮頸癌腹腔鏡子宮全切術(shù)后早期家庭功能的影響，采用家庭親密度量表、家庭適應(yīng)性量表及女性性功能量表評(píng)價(jià)患者家庭親密度、家庭適應(yīng)性、性功能等早期家庭功能，結(jié)果顯示觀察組家庭親密度、家庭適應(yīng)性及性功能等早期家庭功能評(píng)分均高于對(duì)照組。張小燕[34]探討了探討家庭訪視對(duì)宮頸癌患者化療后干預(yù)6個(gè)月后進(jìn)行心理狀態(tài)、生活質(zhì)量及滿意度比較，證實(shí)了家庭訪視對(duì)宮頸癌患者生活質(zhì)量及心理情況均有促進(jìn)作用。徐曉勛等[35]的研究中對(duì)集體性健康教育在宮頸癌術(shù)后患者的延續(xù)性護(hù)理中的作用進(jìn)行了探討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨訪期間觀察組在疾病認(rèn)知能力、按時(shí)復(fù)診、治療的依從性和健康行為等自我管理能力的得分高于對(duì)照組（P<0.05），但在理社會(huì)、生理、性生活、婚姻關(guān)系等得分低于對(duì)照組（P<0.05）。

醫(yī)護(hù)人員在患者住院治療期間雖然對(duì)患者及其家屬進(jìn)行反復(fù)的宣教，并對(duì)疾病與健康知識(shí)進(jìn)行相應(yīng)的普及，出院前護(hù)士對(duì)患者出院后的康復(fù)治療也給予了一定的指導(dǎo)，但是多數(shù)患者在出院后仍然遇到較多的健康相關(guān)問(wèn)題和不良反應(yīng)，如子宮切除術(shù)患者出院后對(duì)手術(shù)刀口產(chǎn)生的各種問(wèn)題的擔(dān)憂，腫瘤放療患者治療后的不良反應(yīng)。因此出院后患者對(duì)自身健康恢復(fù)的情況仍然存在很大的疑惑。出院后患者的健康需求如何解決，以何種方式解決，需要引起高度的重視。延續(xù)性護(hù)理對(duì)于宮頸癌患者綜合治療后的生活質(zhì)量、自護(hù)能力、心理及家庭功能均有提高作用。因此，醫(yī)護(hù)人員對(duì)宮頸癌患者進(jìn)行健康教育的同時(shí)，還要鼓勵(lì)患者家屬也能夠參與進(jìn)行，在疾病的治療全過(guò)程和康復(fù)期間，能夠從情感上、行動(dòng)上真正的關(guān)心、理解、照顧患者，提高社會(huì)支持度，讓患者能夠正確對(duì)待疾病的治療和狀態(tài)，增強(qiáng)自信心，以積極的心態(tài)應(yīng)對(duì)疾病的變化。

盡管患者在住院期間大部分的健康問(wèn)題都能得到解答與解決，但是患者出院后的護(hù)理及生活質(zhì)量的改善與保證依然是一個(gè)不容忽視的問(wèn)題，這也就是延續(xù)性護(hù)理發(fā)展的必要性。就宮頸癌患者而言，住院治療后產(chǎn)生的生理及心理的障礙，這些都是延續(xù)性護(hù)理需要解決的范疇，并且能夠產(chǎn)生很積極的作用。在今后的宮頸癌患者延續(xù)性護(hù)理發(fā)展趨勢(shì)中，應(yīng)該建立更加專(zhuān)業(yè)有效的護(hù)理人員培養(yǎng)模式、形成規(guī)范的延續(xù)性護(hù)理章程制度、優(yōu)化團(tuán)隊(duì)合作、實(shí)施完善的護(hù)理計(jì)劃、建立合理的護(hù)理網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，以期實(shí)現(xiàn)對(duì)護(hù)理質(zhì)量水平的最大提高。

當(dāng)然，延續(xù)性護(hù)理面臨的挑戰(zhàn)也是不容忽視的，包括醫(yī)院與社區(qū)服務(wù)銜接不暢、醫(yī)院和社區(qū)權(quán)限不明確、服務(wù)方法和內(nèi)容不規(guī)范、人力配置和能力不足、患者需求不明確和依從性差等問(wèn)題亟待解決。此外，延續(xù)性護(hù)理還依賴(lài)于國(guó)家財(cái)政的支持及醫(yī)保制度的革新，以確保該機(jī)制有機(jī)、可持續(xù)發(fā)展，成為一種新常態(tài)。關(guān)于宮頸癌患者的延續(xù)性護(hù)理仍處于起步階段，如醫(yī)護(hù)小組式的延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式等的探索。

因此，針對(duì)宮頸癌患者在治療和康復(fù)中的一個(gè)現(xiàn)狀，建立起綜合性、本土化、更有效、可持續(xù)進(jìn)行的宮頸癌患者延續(xù)性護(hù)理服務(wù)管理模式，是將來(lái)腫瘤患者護(hù)理相關(guān)研究的方向。更需不斷借鑒既往成功經(jīng)驗(yàn)，不斷學(xué)習(xí)及探索，更好地服務(wù)于臨床工作、提高患者滿意度，進(jìn)一步制度化、規(guī)范化，是護(hù)理工作的重要發(fā)展方向。

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