剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道試產(chǎn)的影響因素進展研究

劉偉武

【摘要】 為分析剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道試產(chǎn)的影響因素，本文結(jié)合各學者的研究成果，以及個人的臨床經(jīng)驗，強調(diào)了剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道試產(chǎn)的優(yōu)勢。并從孕婦年齡、體重、心理、病史、妊娠情況及胎兒情況等方面，分析了陰道試產(chǎn)的影響因素。并針對不同因素，提出了不同的應對策略。以期能夠進一步提高剖宮產(chǎn)術后再次妊娠孕婦分娩的安全性，改善母嬰分娩結(jié)局。

【關鍵詞】 剖宮產(chǎn); 再次妊娠; 陰道試產(chǎn); 瘢痕子宮

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.02.091 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）02-0-03

剖宮產(chǎn)術后子宮切口愈合形成瘢痕，瘢痕子宮再次妊娠時，分娩風險較高。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在安全模式下，與剖宮產(chǎn)相比，經(jīng)陰道分娩，對提高母嬰健康水平更加有利。因此，剖宮產(chǎn)術后再次妊娠孕婦分娩時，陰道試產(chǎn)有助于降低再次剖宮產(chǎn)率。但在試產(chǎn)過程中，陰道試產(chǎn)是否成功，取決于大量因素的共同作用。為進一步提高分娩的安全性，避免不良分娩結(jié)局發(fā)生，對陰道試產(chǎn)的影響因素加以分析較為重要，現(xiàn)綜述如下。

1 剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的優(yōu)勢

產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后所形成的瘢痕子宮，易導致子宮下段肌壁薄弱，增加子宮破裂、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生率，對產(chǎn)婦分娩安全性的提高產(chǎn)生較大的阻礙[1]。倪曉田等[2]在研究中指出，剖宮產(chǎn)術屬于開腹手術的一種，常見并發(fā)癥以子宮異常出血、盆腔粘連、切口愈合不良為主。多次剖宮產(chǎn)者，上述并發(fā)癥的發(fā)生率更高。剖宮產(chǎn)術后再次妊娠時，進行陰道試產(chǎn)，能夠有效預防盆腔粘連及子宮出血，且可有效避免切口感染等并發(fā)癥，安全性更高。吳素勤等[3]從經(jīng)濟成本的角度，分析了剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道試產(chǎn)的優(yōu)勢。指出，與剖宮產(chǎn)相比，陰道試產(chǎn)如能夠成功，則產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血率也會有下降。產(chǎn)婦的各產(chǎn)程時間也會有所縮短。因此，產(chǎn)婦的住院費用也會明顯降低。徐慧等[4]學者研究中，對比了剖宮產(chǎn)術后再次妊娠孕婦不同分娩方式下的不同結(jié)局。發(fā)現(xiàn)陰道試產(chǎn)者產(chǎn)后出血量比再次剖宮產(chǎn)者更少，對產(chǎn)后康復更加有利。

2 剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道試產(chǎn)的影響因素及應對策略

2.1 剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道試產(chǎn)的影響因素

2.1.1 年齡、體重及心理因素 卞政等[5]指出，產(chǎn)婦的年齡是影響剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道試產(chǎn)成功率的主要因素。年齡小于30歲的產(chǎn)婦成功率更高。隨著產(chǎn)婦年齡的升高，陰道試產(chǎn)成功率會隨之降低。袁歡[6]的研究表明，孕婦的體重同樣會對陰道試產(chǎn)成功率造成影響。在孕婦的體質(zhì)指數(shù)BMI>

25 kg/m2的情況下，陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的概率會明顯升高。屈在卿等[7]選取的剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道試產(chǎn)孕婦1 770例為樣本，觀察產(chǎn)婦心理因素對其陰道試產(chǎn)成功率的影響。剖宮產(chǎn)術再次妊娠孕婦，如分娩前存在過于嚴重的焦慮及抑郁情緒，不僅容易導致陰道試產(chǎn)成功率下降，且容易影響新生兒的健康水平。

2.1.2 產(chǎn)婦既往分娩因素 （1）既往安全的陰道分娩史：馬潤玫等[8]在研究中，對既往分娩史對剖宮產(chǎn)術后陰道試產(chǎn)結(jié)局的影響進行了觀察。指出與無陰道分娩史者相比，有既往安全陰道分娩史者，陰道試產(chǎn)成功率更高。該類患者發(fā)生子宮破裂風險的概率僅0.2%。（2）剖宮產(chǎn)史：王芬等[9]指出，孕婦剖宮產(chǎn)的次數(shù)與其陰道試產(chǎn)成功率有關。剖宮產(chǎn)次數(shù)為2次及以上者，陰道試產(chǎn)成功率會明顯降低。而產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率則會達到75%。（3）子宮切口：彭方亮等[10]指出，根據(jù)剖宮產(chǎn)子宮切口的不同，產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的成功率亦不同。子宮下段橫切口，為剖宮產(chǎn)的常見切口，與子宮T型切口及古典式切口相比，優(yōu)勢顯著。（4）再次妊娠間隔時間：彭方亮學者同樣指出，再次妊娠間隔時間同樣會對陰道試產(chǎn)成功率造成影響。剖宮產(chǎn)子宮切口處瘢痕會隨術后時間的延長而不斷修復。術后6～12個月切口正處于愈合期間，陰道試產(chǎn)發(fā)生子宮破裂的風險較高。一般術后2～3年子宮瘢痕修復最好，此時再次妊娠陰道分娩為宜。

2.1.3 妊娠及胎兒因素 （1）催引產(chǎn)：單丹等[11]指出，與自然臨產(chǎn)者相比，催產(chǎn)及引產(chǎn)者子宮破裂率更高，陰道試產(chǎn)成功率更低。該學者選取42例產(chǎn)婦作為樣本對有醫(yī)學指征進行催產(chǎn)或者引產(chǎn)孕婦陰道試產(chǎn)的安全性進行了觀察，指出自然臨產(chǎn)者子宮破裂率僅為0.4%;催產(chǎn)者，子宮破裂率為0.9%;使用前列腺素藥物引產(chǎn)者，子宮破裂率為1.4%。（2）孕周：牟田等[12]指出，孕周超過40周者剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道試產(chǎn)成功率會顯著降低。但不建議臨床提前終止妊娠，以防對新生兒的健康造成威脅。（3）胎兒體質(zhì)量：顧春怡等[13]指出，新生兒體質(zhì)量>3 500 g者，剖宮產(chǎn)再次妊娠陰道試產(chǎn)者成功率為75%。較體重<3 500 g

者相比成功率較低。提示胎兒體質(zhì)量過大是增加陰道試產(chǎn)風險的主要因素。除上述因素外，雙胎妊娠同樣容易導致陰道試產(chǎn)中途轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

2.2 剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道試產(chǎn)的應對策略

2.2.1 提高對孕婦年齡等問題的重視度 李寶香等[14]指出，加強對孕婦年齡、體重及心理因素的重視是提高剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道試產(chǎn)成功率的主要因素。針對年齡≥35歲者，不建議陰道試產(chǎn)以防增加分娩風險。如需陰道試產(chǎn)者則必須做好緊急剖宮產(chǎn)準備，同時準備好搶救措施，避免患者于分娩過程中發(fā)生意外，對母嬰分娩造成不良結(jié)局。楊方等[15]指出，體重過高，肥胖過于嚴重，對孕婦陰道試產(chǎn)的安全性會產(chǎn)生較大的負面影響。因此，如孕婦存在上述問題，建議臨床加強對試產(chǎn)風險的評估及預防，改善分娩結(jié)局。孫光彩等[16]指出，針對由心理狀態(tài)過于緊張而導致的陰道試產(chǎn)成功率低的問題，臨床應囑助產(chǎn)士加強對產(chǎn)婦心理狀態(tài)的疏導。如可于產(chǎn)前，由產(chǎn)科醫(yī)生或者助產(chǎn)士為產(chǎn)婦講解相關的知識，使產(chǎn)婦能夠放松心情，積極配合分娩[17]。在分娩過程中，助產(chǎn)士需積極指導產(chǎn)婦正確呼吸及用力，并嚴密監(jiān)測胎心音變化及產(chǎn)婦的生命體征[18]。在緩解產(chǎn)婦負面情緒的基礎上，達到縮短各產(chǎn)程時間，提高陰道試產(chǎn)成功率[19-20]。

2.2.2 積極詢問孕婦既往分娩情況 考慮孕婦既往分娩對陰道試產(chǎn)成功率造成的影響，臨床同樣需加強對其既往分娩情況的關注。伍紹文等[21]指出，當產(chǎn)婦入院后，醫(yī)生需通過問診，詢問產(chǎn)婦是否存在多次剖宮產(chǎn)史，明確其是否存在既往安全的陰道分娩史。針對單次剖宮產(chǎn)史且存在安全陰道分娩史者，建議通過陰道試產(chǎn)的方式分娩[22]。分娩過程中，應時刻做好搶救準備[23]。一旦發(fā)現(xiàn)異常及時對其進行處理，提高陰道試產(chǎn)的安全性。張雅娟[24]指出，剖宮產(chǎn)過程中，T型切口與古典式切口患者在再次妊娠時，陰道試產(chǎn)的成功率將顯著降低?？紤]到這個問題，建議臨床首選子宮下段橫切口作為主要切口形式，確保再次妊娠時產(chǎn)婦能夠順利地經(jīng)陰道分娩，提高產(chǎn)婦的滿意度，以及改善母嬰分娩結(jié)局。

2.2.3 充分關注妊娠及胎兒因素 馬淑琴等[25]指出，充分關注孕婦的孕周、胎兒體質(zhì)量，是提高陰道試產(chǎn)安全性的關鍵。該學者選取122例剖宮產(chǎn)術再次妊娠產(chǎn)婦作為樣本，采用高頻超聲對產(chǎn)婦子宮下段瘢痕厚度及連續(xù)性進行檢測，并對孕周、胎兒數(shù)量等進行了觀察研究。發(fā)現(xiàn)該組孕婦中，孕周為37～40周者，陰道試產(chǎn)成功率更高。此外，自然臨產(chǎn)子宮下段瘢痕厚度≥3 mm且連續(xù)性好，胎兒體質(zhì)量低于3 500 g，以及單胎頭位妊娠的孕婦陰道試產(chǎn)成功率可達81.25%。反之，滿足“非自然臨產(chǎn)”“孕周過高或過低”及“胎兒體質(zhì)量過大、胎兒數(shù)量過多”等條件的產(chǎn)婦，陰道試產(chǎn)成功率僅為47.76%。上述研究成果表明，需要在產(chǎn)婦產(chǎn)前加強對妊娠及胎兒情況的評估，并根據(jù)評估結(jié)果，選擇正確的分娩方式，提高分娩的安全性。楊方等[15]在研究中，同樣提出了上述觀點，證實了分娩前進行綜合評估，在改善剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦分娩結(jié)局中的重要性。

綜上所述，孕婦的年齡、體重、心理、病史、妊娠及胎兒情況，均屬于影響剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道試產(chǎn)成功率的主要因素。為了改善剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道試產(chǎn)孕婦的分娩結(jié)局，提高陰道分娩率，減少重復剖宮產(chǎn)率，建議剖宮產(chǎn)術后再次妊娠的孕婦，從早孕建卡孕檢開始，按時規(guī)范孕檢，科學飲食控制，控制孕婦及胎兒體重合理增長。孕婦于臨產(chǎn)陰道試產(chǎn)前，根據(jù)專業(yè)產(chǎn)科醫(yī)生建議，從年齡、體重、心理，并結(jié)合孕婦既往分娩情況、妊娠、胎兒及子宮下段瘢痕愈合等情況進行綜合評估，選擇正確的分娩方式，積極預防各類分娩風險，減少甚至避免母嬰不良結(jié)局的發(fā)生。

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