全麻聯(lián)合超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響

王智淵，沈子珒，王海濱，張 琳，董 榕

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院，上海，201801)

隨著快速康復(fù)外科理念的發(fā)展，患者手術(shù)后需要取得更加令人滿意的術(shù)后疼痛控制并減少住院時間[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是臨床上最常見的短期手術(shù)，但LC術(shù)后的疼痛管理在臨床實踐中并未得到足夠重視，而且急性疼痛已成為LC術(shù)后最常見的不良反應(yīng)、恢復(fù)時間延長的主要原因[2]。如何預(yù)防并改善LC術(shù)后急性疼痛的發(fā)生是目前快速康復(fù)外科理念下對麻醉技術(shù)的新要求。超聲引導(dǎo)下的腹橫肌平面(transversus abdominis plane，TAP)阻滯麻醉能有效控制腹腔鏡手術(shù)后疼痛，包括腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡下結(jié)腸切除術(shù)等[3]。本研究旨在探討全麻聯(lián)合超聲引導(dǎo)TAP阻滯對改善LC術(shù)后疼痛、術(shù)后恢復(fù)的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究為前瞻性、隨機(jī)、對照、雙盲研究，納入了2017年7月至2018年6月在本院接受擇期LC的患者，共計80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18～70周歲；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(3)因膽囊結(jié)石或膽囊息肉計劃行全麻下LC。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)體重指數(shù)(body mass index，BMI)＞30 kg/m2；(2)術(shù)前1個月止痛藥物使用史；(3)合并支氣管哮喘、冠心病、嚴(yán)重高血壓、糖尿病等；(4)急診手術(shù)。通過隨機(jī)數(shù)表，將患者隨機(jī)分為兩組，TAP組與對照組，每組40例。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過，并經(jīng)患者及其家屬簽署知情同意書，患者對分組情況不知情。

1.2 麻醉方式與TAP阻滯 采用全身麻醉。通過靜脈注射咪達(dá)唑侖 0.1 mg/kg、芬太尼 2 μg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，5 min后在可視喉鏡下進(jìn)行氣管插管。氣管插管后行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP阻滯，患者取仰臥位，消毒鋪巾，將無菌手術(shù)貼膜包裹6～13 MHz高頻探頭緊貼肋緣下平行放置，沿肋緣向外側(cè)腋中線方向移動，直至獲得清晰的TAP圖像。使用20G穿刺針，采用平面內(nèi)技術(shù)，由探頭內(nèi)側(cè)進(jìn)針，超聲實時引導(dǎo)下將探頭定位于TAP，回抽無氣、無血后，TAP組患者注入0.375%羅哌卡因20 mL、對照組患者注入無菌生理鹽水20 mL，隨后撤針，使用安爾碘紗布清潔針孔位置，并通過超聲觀察藥物的浸潤情況。TAP操作麻醉醫(yī)師對所用麻醉劑或生理鹽水情況并不知情。按同法行對側(cè)TAP阻滯。麻醉維持應(yīng)用七氟烷1.3最低肺泡有效濃度、經(jīng)靜脈泵注瑞芬太尼0.5 μg/kg·min-1、右美托咪定0.3 μg/kg·h-1。術(shù)中密切注意患者的血壓變化，如收縮壓低于80 mmHg或低于基礎(chǔ)血壓的30%時靜脈注射麻黃素10 mg/次，如果收縮壓高于基礎(chǔ)血壓的30%時，靜脈泵入硝酸甘油10～20 μg/min降壓。術(shù)畢停用七氟烷、瑞芬太尼、順阿曲庫銨，并將患者送至麻醉后監(jiān)測治療室(postanesthetic care unit，PACU)。

1.3 評估指標(biāo) 主要評估指標(biāo)包括：(1)疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，出 PACU 及術(shù)后 4 h、24 h 在靜息狀態(tài)、咳嗽狀態(tài)下進(jìn)行評估，0＝無痛，10＝難以忍受的劇痛：(2)Ramsay鎮(zhèn)靜評分量表，到達(dá)PACU后5 min、10 min、15 min、30 min進(jìn)行評估，1＝焦慮、激動，2＝合作、安靜，3＝僅響應(yīng)命令，4＝睡眠，但對輕觸覺刺激或簡單口頭命令有輕快反應(yīng)；5＝睡著，只能通過強(qiáng)烈的身體刺激喚醒；6＝睡著但不可喚醒。次要評價指標(biāo)：(1)在喉罩插管即刻、TAP注射即刻、劃皮即刻、手術(shù)完成即刻、進(jìn)PACU 10 min、30 min及出PACU時記錄患者動脈壓(mmHg)、心率(次/分)；(2)術(shù)后嗜睡、頭痛、頭暈、惡心嘔吐、顫抖、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況；(3)術(shù)后舒適度與滿意度，0＝非常不滿意，3＝非常滿意。

1.4 術(shù)后疼痛處理 如患者術(shù)后靜息時疼痛VAS評分≥5分，則靜脈注射曲馬多50 mg；如術(shù)后4 h靜息時疼痛VAS評分仍≥5分，再次追加曲馬多50 mg；維持術(shù)后48 h疼痛VAS評分＜5分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料的比較 兩組患者年齡、性別、BMI、ASA分級、手術(shù)時間、麻醉維持過程中瑞芬太尼劑量、術(shù)后氣管插管拔管時間等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。 見表1。

2.2 血流動力學(xué)的比較 兩組患者在麻醉過程、入PACU后各時間點的動脈壓、心率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。 見表2、表3。

2.3 術(shù)后鎮(zhèn)靜評分的比較 TAP組患者入PACU后5 min、10 min、15 min Ramsay鎮(zhèn)靜評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；入 PACU后30 min的Ramsay評分兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

2.4 術(shù)后疼痛評分的比較 出PACU及術(shù)后4 h、術(shù)后24 h在靜息及咳嗽狀態(tài)下，TAP組患者疼痛VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

2.5 術(shù)后不良反應(yīng)的比較 兩組患者術(shù)后嗜睡、頭痛、頭暈、惡心嘔吐、顫抖、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表6。

2.6 術(shù)后滿意度的比較 TAP組患者術(shù)后滿意度評分[(2.8±0.4)分 vs.(1.9±0.6)分]高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t＝7.894，P＜0.001)。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

組別 年齡(歲)性別(n)ASA分級(n)男 女BMI(kg/m2)Ⅰ級 Ⅱ級手術(shù)時間(min)瑞芬太尼劑量(μg)術(shù)后拔管時間(min)術(shù)中升壓藥(n)術(shù)中降壓藥(n)TAP 組 48.3±10.6 18 22 23.4±2.5 27 13 54.5±10.5 1055±205 12.5±3.8 3 1對照組 49.6±11.5 19 21 23.6±2.1 24 16 54.8±11.3 1060±220 13.4±3.2 2 2 t/χ2值 0.526 0.050 0.387 0.487 0.123 0.105 1.146 0.213 0.346 P值 0.601 0.823 0.700 0.485 0.902 0.917 0.255 0.644 0.556

表2 兩組患者各時間點動脈壓的比較[(±s)，mmHg]

表2 兩組患者各時間點動脈壓的比較[(±s)，mmHg]

組別 喉罩插管即刻 TAP注射即刻 劃皮即刻 手術(shù)完成即刻 入PACU 10 min 入PACU 30 min 出PACU TAP 組 85.4±14.3 88.3±11.5 83.4±12.7 79.4±10.5 81.2±8.7 84.5±9.9 85.4±10.5對照組 86.8±15.6 87.4±10.9 84.2±13.2 78.9±11.5 82.6±9.2 83.8±9.6 85.9±10.0 t值 0.418 1.637 0.276 0.203 0.699 0.321 0.218 P值 0.677 0.106 0.783 0.840 0.486 0.749 0.828

表3 兩組患者各時點心率的比較[(±s)，次/min]

表3 兩組患者各時點心率的比較[(±s)，次/min]

組別 喉罩插管即刻 TAP注射即刻 劃皮即刻 手術(shù)完成即刻 入PACU 10 min 入PACU 30 min 出PACU TAP 組 73.4±11.6 78.3±14.3 69.5±9.5 66.3±8.9 68.8±7.5 73.2±10.6 71.5±10.0對照組 74.8±12.1 78.2±14.8 70.2±10.4 65.4±9.6 65.9±8.8 71.8±9.5 72.3±9.4 t值 0.528 0.031 0.314 0.435 1.586 0.622 0.369 P值 0.599 0.976 0.754 0.665 0.117 0.536 0.713

表4 兩組患者入PACU后鎮(zhèn)靜評分的比較(±s)

表4 兩組患者入PACU后鎮(zhèn)靜評分的比較(±s)

組別 5 min 10 min 15 min 30 min TAP 組 2.3±0.6 2.3±0.5 2.2±0.5 2.2±0.3對照組 3.8±0.7 2.9±0.4 2.6±0.5 2.2±0.4 t值 10.290 5.926 3.578 0.379 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.001 0.705

表5 兩組患者術(shù)后疼痛評分的比較(±s)

表5 兩組患者術(shù)后疼痛評分的比較(±s)

組別 靜息時咳嗽時出PACU 術(shù)后4 h 術(shù)后24 h 出PACU 術(shù)后4 h 術(shù)后24 h TAP 組 3.8±0.5 2.3±0.4 1.6±0.3 4.6±0.9 2.7±0.5 1.8±0.5對照組 4.5±0.6 3.9±0.5 2.8±0.5 5.2±0.9 4.0±0.7 3.3±0.5 t值 5.668 15.804 13.016 2.981 9.558 13.416 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.004 ＜0.001 ＜0.001

表6 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的比較(n)

3 討 論

快速康復(fù)外科理念旨在通過改善圍手術(shù)期的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量而減輕手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，并加速術(shù)后康復(fù)[4]。在快速康復(fù)外科理念中，術(shù)后疼痛管理尤為重要[5]。LC術(shù)后急性疼痛主要發(fā)生在術(shù)后早期，盡管臨床中并不常見，但如果一旦發(fā)生且術(shù)后疼痛控制不良可導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并延長患者的術(shù)后康復(fù)過程[6]。目前，非甾體類藥物、阿片類藥物，如舒芬太尼等，已被廣泛用于不同類型的手術(shù)后鎮(zhèn)痛，但存在藥物成癮阿片類藥物相關(guān)副作用，如便秘、惡心、過度鎮(zhèn)靜與瘙癢等[7]。因此如何有效預(yù)防并控制術(shù)后疼痛、減少阿片類藥物的使用，對減少術(shù)后不良反應(yīng)、達(dá)到理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果具有重要的臨床意義。

TAP平面分布著T6～L1感覺神經(jīng)，將局麻藥注射到這一平面可達(dá)到阻滯感覺神經(jīng)的效果，并且由于TAP阻滯部位較為局限，不易影響自主神經(jīng)、呼吸與循環(huán)系統(tǒng)，具有較高的安全性，且鎮(zhèn)痛效果明顯，對前腹壁痛覺傳導(dǎo)具有明顯的抑制作用，因此TAP阻滯成為近年腹部手術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛措施[8]。由于LC術(shù)后疼痛主要與腹壁切口疼痛、手術(shù)牽拉反應(yīng)、CO2氣腹引起的高碳酸血癥有關(guān)，因此TAP阻滯麻醉被認(rèn)為是LC術(shù)后的主要鎮(zhèn)痛方式[9]。但以往的研究主要是針對LC術(shù)后急性疼痛發(fā)生后行TAP阻滯麻醉的鎮(zhèn)痛效果方面的研究，對于麻醉誘導(dǎo)后同時進(jìn)行TAP阻滯麻醉方面的研究較少，因此本研究旨在探討全麻過程中TAP阻滯麻醉對改善LC術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床療效。

本研究發(fā)現(xiàn)，TAP組患者出PACU及術(shù)后4 h、24 h的疼痛VAS評分低于對照組，表明全麻聯(lián)合TAP阻滯可有效減輕患者術(shù)后早期(術(shù)后4 h)、晚期(術(shù)后24 h)的疼痛，達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果。盡管目前已有研究報道，腹腔鏡膽道術(shù)后的TAP阻滯麻醉能有效緩解術(shù)后早期疼痛[10]，但對于全麻聯(lián)合TAP阻滯對LC術(shù)后鎮(zhèn)痛作用的報道較少，本研究證實了麻醉誘導(dǎo)后的TAP阻滯麻醉可有效減輕LC術(shù)后急性疼痛與慢性疼痛，這可能與TAP阻滯減少了手術(shù)應(yīng)激有關(guān)[11]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)TAP組患者入PACU后5 min、10 min、15 min的鎮(zhèn)靜Ramsay評分均低于對照組，提示TAP阻滯麻醉利于促進(jìn)LC術(shù)后的麻醉復(fù)蘇，而麻醉復(fù)蘇質(zhì)量的改善也可能與術(shù)后早期疼痛的減輕有關(guān)[12]。同時，TAP組患者手術(shù)鎮(zhèn)痛滿意度高于對照組，表明全麻聯(lián)合TAP阻滯麻醉利于提高患者對手術(shù)的主觀滿意度。

綜上所述，本研究結(jié)果表明全麻聯(lián)合TAP阻滯麻醉能有效減輕LC患者術(shù)后早期與晚期疼痛，達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，值得臨床推廣。