酒精性心肌病1例報(bào)告

殷曉偉，張秀平，何芳

解放軍第三一六醫(yī)院內(nèi)二科，北京 100093

酒精性心肌病 （alcoholic cardiomyopathy，ACM）是由長(zhǎng)期大量飲酒而導(dǎo)致的獲得性心肌病，可引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的異常，出現(xiàn)慢性心衰、心律失常等表現(xiàn)，一般經(jīng)過(guò)及時(shí)的診斷和恰當(dāng)?shù)闹委煟呐K結(jié)構(gòu)和功能可恢復(fù)正常，是一種可逆轉(zhuǎn)的心肌病（reversible cardiomyopathy）[1]。該文報(bào)告一例曾誤診為擴(kuò)張型心肌病 （dilated cardiomyopathy，DCM），后于2017年 7月12日入該院，經(jīng)詳詢飲酒史并結(jié)合臨床癥狀、檢查結(jié)果確診為酒精性心肌病 （alcoholic cardiomyopathy，ACM）的病例資料，總結(jié)酒精性心肌病的診治經(jīng)驗(yàn)，為該病的臨床診斷與治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

患者，男性，48歲，因“勞累后胸悶、氣短3個(gè)月，加重1個(gè)月”于2017年7月12日入院。患者于2017年4月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短，多于勞累后發(fā)生，每次持續(xù)10 min左右，無(wú)心前區(qū)疼痛、肩背部放射痛，無(wú)頭痛、大汗，無(wú)暈厥，休息可緩解，但易出現(xiàn)咳嗽。1個(gè)月前患者前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，予抗炎治療后咳嗽癥狀好轉(zhuǎn)，但活動(dòng)后心慌、氣短癥狀逐漸加重，伴有面部浮腫及下肢水腫，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖示：頻發(fā)室性期前收縮；心臟超聲示：全心擴(kuò)大，左心為著，左室壁及右室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減低，二尖瓣、三尖瓣中度反流，左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF）31%，左房前后徑43.6 mm，左室舒張末內(nèi)徑63.3 mm（表1）。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為擴(kuò)張性心肌病，予瑞泰、倍他樂(lè)克、氫氯噻嗪、安體舒通等藥物治療，具體劑量不詳。患者胸悶、氣短緩解不明顯，遂來(lái)該院就診?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)咯粉紅色泡沫痰，精神、睡眠差，大小便正常，飲食稍差，體重近半年下降有5 kg?；颊咂剿伢w健，無(wú)高血壓、冠心病、糖尿病病史；出生并生長(zhǎng)于原籍，長(zhǎng)期在北京做建筑工人；無(wú)放射性及有毒物質(zhì)接觸史，無(wú)抽煙嗜好，飲酒史10余年，每日飲白酒約100 g。入院體格檢查：體溫36.5℃，脈搏70次/min，呼吸18次/min，血壓130/75 mmHg。胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸活動(dòng)度一致，語(yǔ)顫正常，叩診清音，雙側(cè)肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，未捫及心前區(qū)震顫，心濁音界叩診向左下方擴(kuò)大，心率70次/min，節(jié)律不整，心音強(qiáng)弱不等，每分鐘可聞及16個(gè)早搏，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，雙下肢輕度水腫。心電圖示頻發(fā)室性早搏。初步診斷：心肌病待查，心律失常，頻發(fā)室性早搏，心功能不全，心功能3級(jí)（NYHA分級(jí)）。治療：戒酒，予單硝酸異山梨酯脂、安體舒通、阿司匹林、倍他樂(lè)克、瑞泰、速尿、胺碘酮、地高辛等擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿、抗血小板聚集、抗心律失常藥物治療，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓、心律、電解質(zhì)、肝腎功能、尿量情況。入院第2天患者24 h動(dòng)態(tài)心電圖示：全天平均心率84次/min，室性早搏數(shù)為4萬(wàn)次，呈二聯(lián)律、三聯(lián)律、四聯(lián)律，有短陣室性心動(dòng)過(guò)速，無(wú)長(zhǎng)R-R間歇，伴有ST-T改變。心臟超聲示：左心擴(kuò)大，余各房室腔大小形態(tài)正常，左室壁厚度正常，靜息狀態(tài)下見(jiàn)室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱，左室整體功能減低，各瓣膜形態(tài)結(jié)構(gòu)正常，左室射血分?jǐn)?shù)38%，左房前后徑37.4 mm，左室舒張末內(nèi)徑60.2 mm（表1）?；颊叽舜涡呐K超聲結(jié)果較一個(gè)月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的檢查結(jié)果有好轉(zhuǎn)，考慮與近日未再飲酒及治療有關(guān)，且進(jìn)一步提示本病屬可逆性心肌病。因患者無(wú)心臟病病史，無(wú)心臟病家族史，有長(zhǎng)期飲酒史，可排除除飲酒外其他危險(xiǎn)因素及其他可逆性心肌病，最終診斷該為酒精性心肌病，心律失常，頻發(fā)室性早搏，心功能不全，心功能3級(jí)（NYHA分級(jí)）。明確診斷后，在上述藥物治療的基礎(chǔ)上囑患者絕對(duì)戒酒，臥床休息，低鹽、低脂、高蛋白、高纖維素飲食，同時(shí)加用復(fù)合維生素B及維生素C治療。2周后患者病情緩解，無(wú)明顯胸悶、心慌，雙下肢無(wú)水腫，每分鐘可聞及早搏6個(gè)，每日尿量約2 000 mL，復(fù)查心臟超聲示：左室射血分?jǐn)?shù)58%，左房前后徑37.0 mm，左室舒張末內(nèi)徑54.6 mm（表1），明顯較前好轉(zhuǎn)，予以出院。出院后囑患者嚴(yán)格戒酒，繼續(xù)口服胺碘酮、地高辛、能氣朗、阿司匹林、瑞泰、萬(wàn)爽力、安體舒通、雙氫克尿噻、倍他樂(lè)克治療，此外門(mén)診隨診。因服用胺碘酮，囑患者在1個(gè)月后復(fù)查甲狀腺功能，若正常，可逐漸延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間；同時(shí)在半年后復(fù)查胸片（注意肺纖維化）。隨訪3個(gè)月后，患者無(wú)胸悶、氣短、體力活動(dòng)受限，心臟超聲示：左室射血分?jǐn)?shù)62%，左房前后徑27.2 mm，左室舒張末內(nèi)徑48.2 mm，心臟結(jié)構(gòu)及功能基本正常（表1），患者恢復(fù)正常工作及生活。

表1 患者不同時(shí)間心臟超聲結(jié)果

2 討論

酒精性心肌病是由長(zhǎng)期大量飲酒而導(dǎo)致心肌受損，繼而引起心臟擴(kuò)大、心律失常、心功能不全、心力衰竭等病理表現(xiàn)的一種非缺血性的擴(kuò)張型心肌病，屬于可逆性心肌病。通常認(rèn)為大量飲酒導(dǎo)致的氧化應(yīng)激、細(xì)胞凋亡、線粒體結(jié)構(gòu)及功能障礙、脂肪酸代謝紊亂，蛋白質(zhì)合成減少及降解加速、維生素B族缺乏是酒精性心肌病的主要發(fā)病機(jī)制[2]。酒精性心肌病約占擴(kuò)張型心肌病的23%～47%[3]，臨床上酒精性心肌病與擴(kuò)張型心肌病的癥狀表現(xiàn)、影像所見(jiàn)相似，且該病在臨床中受重視程度不高，極易被誤診為擴(kuò)張型心肌病。該例患者“因活動(dòng)后心慌、氣短”前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，心臟超聲示全新擴(kuò)大，遂被誤診為擴(kuò)張型性心肌病?；颊呷朐摽坪螅瑢?duì)其進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)病史，得知其并無(wú)心臟病、心肌病病史及相關(guān)家族病史，追問(wèn)個(gè)人史發(fā)現(xiàn)其有長(zhǎng)期飲酒史（每日約100 g），結(jié)合患者病史、癥狀表現(xiàn)、個(gè)人史以及家族史，可排除除飲酒外其他危險(xiǎn)因素及其他可逆性心肌病，考慮其應(yīng)為長(zhǎng)期大量飲酒導(dǎo)致心肌能量代謝異常的酒精性心肌病。參考相關(guān)研究，該文認(rèn)為酒精性心肌病診斷可遵循以下四點(diǎn)：①有心臟擴(kuò)大、心肌受損的癥狀、體征及影像學(xué)所見(jiàn)；②患者有長(zhǎng)期大量飲酒史，其中每日酒精攝入量不少于80 g/d，時(shí)間至少持續(xù)5年；③排除其他原因?qū)е碌男墓δ懿蝗?；④?duì)于不能完全排除其他原因、確難鑒別的可考慮兩種或兩種以上心臟病并存[1，4-5]。酒精性心肌病屬于可逆性心肌病，在明確診斷之后，其治療并不復(fù)雜。一般情況下，酒精性心肌病的治療主要包括絕對(duì)戒酒、休息、加強(qiáng)膳食營(yíng)養(yǎng)，以及對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行及時(shí)的處理，如予以抗心律失常和抗心力衰竭等對(duì)癥治療。該例患者按照上述原則進(jìn)行治療后，病情好轉(zhuǎn)，隨訪3個(gè)月后，患者超聲心動(dòng)圖等檢查結(jié)果基本恢復(fù)正常，可以正常工作生活，總體來(lái)說(shuō)預(yù)后較好。從中提示我們?cè)摬≈委煹年P(guān)鍵在于及早戒酒，因此早期診斷及干預(yù)對(duì)酒精性心肌病的預(yù)后至關(guān)重要[1，6-8]。而對(duì)于接受及了時(shí)診斷及治療的患者，其預(yù)后往往較好[9-10]。

綜上，酒精性心肌病與擴(kuò)張型心肌病表現(xiàn)類(lèi)似，且酒精性心肌病在臨床中受重視程度不夠，導(dǎo)致酒精性心肌病容易忽被誤診為擴(kuò)張型心肌病，進(jìn)而影響治療、預(yù)后。臨床上應(yīng)注意兩者之間的鑒別，尤其應(yīng)重視飲酒史在該病診斷中的重要意義。該病在治療上應(yīng)絕對(duì)戒酒、休息、注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，并應(yīng)及時(shí)予以抗心律失常和抗心力衰竭藥物對(duì)癥治療。此外，酒精性心肌病在臨床中容易被誤診，也從側(cè)面反應(yīng)出該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)不夠明確。有學(xué)者認(rèn)為與傳統(tǒng)的“酒精性心肌病”相比，“酒精性心臟”病這一診斷名詞更有利于對(duì)酒精性心血管損傷患者的早期診斷與治療。對(duì)此，該文亦總結(jié)提出了對(duì)酒精性心肌病診斷的一些想法，希望能夠?yàn)樵摬〉脑\治提供一些參考，相信隨診人們對(duì)酒精性心肌病重視程度的增加，其相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)越來(lái)越明確。