腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)效果對比

謝勇 涂經(jīng)楷 肖明盛

摘要：目的? 分析腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢。方法? 選取 2015 年4月～2017年2月我院收治的 80 例結(jié)直腸癌患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗(yàn)組，每組40例。對照組采用開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，試驗(yàn)組采用腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，比較兩組患者的切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后肺部感染、尿路感染、異常出血、吻合口瘺、切口愈合不良并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果? 試驗(yàn)組切口長度小于對照組[（6.30±1.24）cm vs （14.80±3.80）cm]、術(shù)中出血量少于對照組[（68.45±29.65）ml vs （134.68±35.49）ml]、肛門排氣時(shí)間[（2.89±1.32）d vs （3.82±1.45）d]、住院時(shí)間[（11.47±3.04）d vs （18.62±2.67）d]更短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;對照組患者并發(fā)癥總發(fā)生人次高于試驗(yàn)組（19 vs 4），試驗(yàn)組切口愈合不良發(fā)生率更低（0/37 vs 7/39），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)短期療效確切，具有創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞：結(jié)直腸癌;腹腔鏡;開腹結(jié)直腸癌根治術(shù);腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)

中圖分類號：R735.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.11.026

文章編號：1006-1959（2019）11-0098-03

Abstract：Objective? To analyze the minimally invasive advantages of laparoscopic radical resection of colorectal cancer.Methods? The 80 patients with colorectal cancer admitted to our hospital from April 2015 to February 2017 were enrolled. The patients were divided into the control group and the experimental group according to the random number table method， 40 cases in each group. The control group was treated with radical resection of colorectal cancer. The experimental group was treated with laparoscopic radical resection of colorectal cancer. The incision length， intraoperative blood loss， operation time， anal exhaust time， hospital stay and postoperative time were compared between the two groups. Pulmonary infection， urinary tract infection， abnormal bleeding， anastomotic leakage， and incidence of adverse complications of wound healing.Results The length of the incision in the experimental group was better than that in the control group [（6.30±1.24） cm vs （14.80±3.80） cm]， and the intraoperative blood loss was less than that in the control group [（68.45±29.65） ml vs （134.68±35.49） ml]， anal row gas time [（2.89±1.32） d vs （3.82±1.45） d]， hospitalization time [（11.47±3.04） d vs （18.62±2.67） d] was shorter， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the operation time between the two groups （P>0.05）. In the control group， the total number of complications was higher than that in the experimental group （19 vs 4）. The incidence of incision healing was lower in the experimental group （0/37 vs 7/39），the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? ?Laparoscopic radical resection of colorectal cancer is effective in short-term， with less trauma， less intraoperative blood loss， faster recovery of gastrointestinal function and less postoperative complications.

Key words：Colorectal cancer;Laparoscopy;Radical resection of colorectal cancer;Laparoscopic radical resection of colorectal cancer

近年來，結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率總體呈上升趨勢[1]，對人類的健康造成嚴(yán)重影響，結(jié)直腸癌的根治仍以手術(shù)為主。在過去30年中，腹腔鏡在結(jié)直腸外科的應(yīng)用得到了持續(xù)迅猛的發(fā)展，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。本研究將腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)進(jìn)行對比，旨在探討腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢，并進(jìn)一步在本地區(qū)推廣應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2015年4月～2017年2月在重慶市第五人民醫(yī)院普外科就診的80例結(jié)直腸癌患者，采取隨機(jī)數(shù)表法分為試驗(yàn)組和對照組，每組40例。試驗(yàn)組中男24例，女16例;年齡37～80歲，平均年齡（56.85±5.62）歲;其中直腸癌18例，乙狀結(jié)腸癌14例，橫結(jié)腸癌3例，降結(jié)腸癌5例。對照組中男22例，女18例;年齡36～80歲，平均年齡（56.64±5.31）歲;其中直腸癌16例，乙狀結(jié)腸癌17例，橫結(jié)腸癌2例，降結(jié)腸癌5例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署手術(shù)同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)? 符合結(jié)直腸癌臨床診斷，均有腸鏡及病理活檢明確為結(jié)直腸癌，有CT或MRI影像學(xué)表現(xiàn)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)? ①合并其他惡性腫瘤者，或結(jié)直腸癌已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;②來源于粘膜細(xì)胞以外的結(jié)直腸惡性腫瘤;③合并嚴(yán)重心腦肺疾病、器官功能衰竭和造血系統(tǒng)疾病者;④結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)者;⑤有嚴(yán)重精神病患者或智力障礙者。

1.3方法

1.3.1試驗(yàn)組? 行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療。麻醉方式為全身麻醉，取改良截石位、平臥位或截石位。術(shù)中首先建立氣腹，維持氣腹壓在10～15 mmHg，臍下1 cm 或臍上1 cm切口為觀察孔，置入器械，探查后再根據(jù)腫瘤部位行小切口觀察孔，一般采用5孔法。切除范圍遵循腫瘤根治原則，整塊切除腸系膜、原發(fā)病灶，結(jié)扎血管，局部淋巴結(jié)清掃，遵循全直腸系膜切除術(shù)（TME）原則。結(jié)腸切緣距癌灶10 cm以上，直腸遠(yuǎn)端切緣距癌灶2 cm以上。

1.3.2對照組? 麻醉方式為全身麻醉，取改良截石位、平臥位或截石位，結(jié)合患者腫瘤病灶部位選擇合適的切口開展手術(shù)。采用開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，主要手術(shù)方式包括乙狀結(jié)腸根治性切除術(shù)、左半結(jié)腸根治性切除術(shù)、右半結(jié)腸根治性切除術(shù)、Miles手術(shù)以及Dixon手術(shù)。

1.4觀察指標(biāo)? 記錄兩組患者切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間相關(guān)手術(shù)指標(biāo)以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，方差齊行t檢驗(yàn)，方差不齊行t'檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用[n（%）] 表示，行？字2檢驗(yàn)，最小理論頻數(shù)小于1則使用確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果? 試驗(yàn)組因腹腔粘連2例中轉(zhuǎn)開腹;2例因腹腔廣泛轉(zhuǎn)移進(jìn)行姑息性減瘤手術(shù)，其中1例近端造瘺;術(shù)后吻合口瘺并重返手術(shù)行近端造瘺1例。對照組行姑息性減瘤手術(shù)并近端造瘺1例，因術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面出血重返手術(shù)1例，因術(shù)后吻合口瘺重返造瘺術(shù)2例。無手術(shù)死亡病例。

2.2兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較? 試驗(yàn)組排除中轉(zhuǎn)開腹2例，排除姑息性近端造瘺手術(shù)1例。對照組排除姑息性近端造瘺1例。試驗(yàn)組患者切口更小，術(shù)中的出血量更少，術(shù)后肛門排氣的時(shí)間和住院的時(shí)間均更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者手術(shù)用時(shí)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表 1。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥比較? 試驗(yàn)組中轉(zhuǎn)開腹2例排除，其中1例二次手術(shù)后切口感染。兩組各有姑息近端造瘺1例排除。并發(fā)癥均為第1次手術(shù)術(shù)后的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥4人次，而對照組術(shù)后并發(fā)癥為19人次，對照組術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生情況高于試驗(yàn)組。其中試驗(yàn)組切口愈合不良發(fā)生率更低，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 2。

3討論

自1991年Jacobs首先使用腹腔鏡輔助下行結(jié)腸切除術(shù)，腹腔鏡微創(chuàng)治療結(jié)直腸癌逐漸得到了推廣及普及，已逐漸成為結(jié)直腸癌患者的首選術(shù)式[2]。腹腔鏡建立人工氣腹，擴(kuò)大了手術(shù)空間，使術(shù)野有不同程度的視覺放大，可完全在直視下進(jìn)行組織的分離，從各個(gè)角度觀察病灶與周圍組織的關(guān)系，清晰顯示腹腔解剖形態(tài)，更方便、準(zhǔn)確的找到組織間隙并進(jìn)行分離[2]，尤其骨盆較小或瘤體較大的低位結(jié)直腸癌患者，開腹手術(shù)很難顯露與操作，而腹腔鏡下可清楚暴露骶前間隙、腸系膜返折、精囊、前列腺腸間隙等局部解剖，操作更簡單，止血更徹底，結(jié)扎更準(zhǔn)確，明顯減少了對毗鄰組織的損傷，能有效防止血管斷端、創(chuàng)面的滲血，降低患者術(shù)中出血率[3]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)較腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷更大，腹腔內(nèi)臟器直接暴露于外界環(huán)境當(dāng)中，胃腸道干擾大，術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)更加明顯，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)不佳[4]。Okuda J[5]等研究顯示，腹腔鏡下手術(shù)的患者可能由于機(jī)體損傷少，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，患者疼痛指數(shù)下降，恢復(fù)期的精神心理狀況和生活質(zhì)量也更好。腹腔鏡下結(jié)直腸手術(shù)能否降低腫瘤復(fù)發(fā)率以及改善長期生存率尚缺乏大樣本、多中心的RCT臨床試驗(yàn)研究，但小樣本隨機(jī)試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡結(jié)直腸根治術(shù)的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率和長期生存率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。而腹腔鏡手術(shù)時(shí)間長于對照組的原因可能與術(shù)者對腹腔鏡下微細(xì)解剖不夠熟悉、腹腔鏡操作技術(shù)不夠熟練、手術(shù)人員之間配合欠默契有關(guān)，通過學(xué)習(xí)、實(shí)踐、熟悉團(tuán)隊(duì)協(xié)作技巧，應(yīng)能有效縮短手術(shù)時(shí)間。

本研究中，試驗(yàn)組手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組鏡下分離組織結(jié)構(gòu)，視野放大、清晰，止血更加及時(shí)、徹底，術(shù)中出血更少。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)無手術(shù)大切口，腹腔與外界未直接相通，創(chuàng)傷更小，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)更小，術(shù)后恢復(fù)更快。以上結(jié)果表明腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，手術(shù)效果確切。術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)人次試驗(yàn)組低于對照組（4 vs 19）。術(shù)后吻合口漏、切口感染等并發(fā)癥是嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)，試驗(yàn)組發(fā)生吻合口漏1例，無一例發(fā)生切口愈合不良;對照組發(fā)生吻合口漏2例，切口愈合不良7例，其中脂肪液化3例，切口感染4例。對照組切口愈合不良發(fā)生率高于試驗(yàn)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這與傳統(tǒng)開腹手術(shù)大切口、手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛等情況直接相關(guān)。以上結(jié)果表明腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)更加安全、有效，具有顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢。這與國內(nèi)學(xué)者臨床研究結(jié)果基本一致[2，7]。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)療效確切，具有創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少等微創(chuàng)優(yōu)勢。

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收稿日期：2018-1-22;修回日期：2019-2-3

編輯/張建婷