DNA甲基化與子宮內(nèi)膜異位癥內(nèi)膜容受性的研究進(jìn)展

阮蒙佳 程 靜

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMS)是常見的婦科良性疾病，有10%～15%的育齡婦女患有EMS[1]。EMS直接影響女性的生育功能，不孕婦女中EMS的發(fā)病率高達(dá)35%～50%[2]，此外EMS患者合并不孕的發(fā)生率達(dá)30%～50%。EMS存在多種可能造成生育能力低下的機(jī)制，包括卵泡發(fā)育改變、卵母細(xì)胞質(zhì)量差、受精能力受損、植入缺陷、植入能力降低等。對EMS患者行體外受精(invitrofertilization，IVF)后胚胎移植(embryo transfer，ET)，移植率高達(dá)85%，但臨床妊娠率僅20%，提示子宮內(nèi)膜容受性下降導(dǎo)致的胚胎著床缺陷可能是EMS患者不孕的主要原因之一。

子宮內(nèi)膜容受性是子宮內(nèi)膜對胚胎的接納能力，包括胚胎黏附至完成著床的過程，該特定階段依賴卵巢激素刺激，因此具有嚴(yán)格的時間和空間限制性。這一功能性和短暫性的階段被稱作窗口期，在人類通常認(rèn)為是分泌期中促黃體素(luteinizing hormone，LH)峰后的6～10 d，持續(xù)時間約48 h[3]。子宮內(nèi)膜容受性可由外周激素、細(xì)胞因子、同源框(homeobox，HOX)基因、骨橋蛋白、DNA甲基化、微RNA(miRNA)等因素調(diào)控。

1 DNA甲基化與EMS

1.1 DNA甲基化 表觀遺傳學(xué)是指在不改變DNA堿基排列順序的情況下影響基因表達(dá)。DNA甲基化、組蛋白修飾、miRNA、基因組印記等為常見的表觀遺傳調(diào)控機(jī)制。DNA甲基化是指在真核生物基因組中胞嘧啶的5’C端添加1個甲基，使其形成5-甲基胞嘧啶的修飾過程；對于哺乳動物，這種修飾主要存在于胞嘧啶-鳥嘌呤雙核苷酸(CpG sites)之間，當(dāng)啟動子(promoter)的CpG島(CpG island)發(fā)生甲基化時，相關(guān)基因由于轉(zhuǎn)錄活性受抑制而沉默表達(dá)。DNA甲基化是人類基因組的一種重要的表觀遺傳修飾，在細(xì)胞分化、基因表達(dá)、基因組印記和諸多其他細(xì)胞調(diào)控過程中發(fā)揮重要作用。

在真核生物中，DNA甲基化由DNA甲基轉(zhuǎn)移酶(DNMTs)催化，目前已知DNMTs包括DNMT1、DNMT3a和DNMT3b。DNMT1主要負(fù)責(zé)維持DNA甲基化狀態(tài)，而DNMT3a、DNMT3b則主要參與新甲基化位點的形成[4-5]。

1.2 EMS中DNA甲基化異常 DNA甲基化作為表觀遺傳學(xué)修飾方式之一，是近年來研究的熱點。異常的DNA甲基化通常被認(rèn)為是腫瘤和其他多種疾病發(fā)生的重要機(jī)制，研究表明其在EMS患者患病過程中也發(fā)揮重要作用。EMS患者中異常表達(dá)的DNMTs通常被認(rèn)為是引起DNA甲基化異常的決定性因素。既往Wu等[6]的研究結(jié)果表明，與對照組相比，EMS患者異位內(nèi)膜中DNMT1、DNMT3a和DNMT3b表達(dá)均升高。但楊娟等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，EMS患者異位和在位內(nèi)膜中DNMTs的表達(dá)均低于正常對照組。近期Hsiao等[8]的研究表明，由于DNMT1的下調(diào)，子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞的基因組在全局范圍內(nèi)都是低甲基化的。造成上述差異的原因可能與子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞與間質(zhì)細(xì)胞未進(jìn)行分離檢測，以及患者間的遺傳異質(zhì)性有關(guān)。

另有眾多研究表明，在EMS與子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞中特定基因的低甲基化和高甲基化都有關(guān)，例如：高甲基化的基因有HOX、孕激素受體(PR)-B、E-鈣黏蛋白(E-cadherin)等，前兩者與子宮內(nèi)膜容受性密切相關(guān)，后者與異位內(nèi)膜的侵襲和轉(zhuǎn)移關(guān)系緊密；低甲基化的基因有雌激素受體(ER)-β、類固醇生成因子-1(steroidogenic factor-1，SF-1)、芳香化酶(aromatase)，它們作為人體類固醇激素合成和發(fā)揮作用的關(guān)鍵要素，參與并促進(jìn)異位內(nèi)膜組織存活與擴(kuò)增。

異常的DNA甲基化通過作用于子宮內(nèi)膜中某些基因的表達(dá)，從而影響子宮內(nèi)膜的容受性，可能是EMS患者不孕的重要原因。

2 ER和PR

2.1 雌、孕激素 雌激素和孕激素均為類固醇激素，是子宮內(nèi)膜組織的主要調(diào)控因子，它們在月經(jīng)周期的不同階段調(diào)控數(shù)百個基因的表達(dá)。雌、孕激素與子宮內(nèi)膜上相應(yīng)的受體結(jié)合，通過介導(dǎo)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，調(diào)控基因表達(dá)。其介導(dǎo)作用涉及多種生殖功能，包括胚胎植入、滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲、蛻膜化，以及隨后功能性胎盤的形成，這些都對妊娠的建立和維持至關(guān)重要。其中下游信號包括HOXA10、FOXO1、CCAAT-增強(qiáng)子結(jié)合蛋白(C/EBP-β)等，這些信號調(diào)節(jié)細(xì)胞分化，促進(jìn)子宮內(nèi)膜容受性建立與胚胎植入[9]。近年來研究顯示，EMS患者體內(nèi)的雌、孕激素水平均正常，但可能由于某些受體的改變，導(dǎo)致雌、孕激素介導(dǎo)的蛻化信號通路產(chǎn)生異常，從而影響子宮內(nèi)膜容受性和胚胎植入。

2.2 ER的DNA甲基化 ER有ER-α和ER-β兩種亞型，在異位子宮內(nèi)膜和正常內(nèi)膜中均有表達(dá)。ER-α/ER-β比值的改變可能會改變細(xì)胞對雌激素的接受能力。Bulun等[10]研究發(fā)現(xiàn)，EMS患者中DNMT1的下調(diào)可能導(dǎo)致ER-β基因區(qū)域的低甲基化，從而導(dǎo)致ER-β表達(dá)增加；ER-β又被證明與ER-α的啟動子位點結(jié)合，使其活性下調(diào)；ER-α可以調(diào)節(jié)PR基因的表達(dá)，因此ER-α表達(dá)的降低會導(dǎo)致PR水平的降低，進(jìn)而產(chǎn)生孕激素信號缺失和孕激素抵抗，不利于子宮內(nèi)膜容受性的建立[11-12]。

Talbi等[13]研究發(fā)現(xiàn)，在分泌中期，正常子宮內(nèi)膜ER-α下調(diào)，雌激素水平下降，可能在激活著床中發(fā)揮關(guān)鍵作用。另有研究[14]結(jié)果表明，部分EMS患者的窗口期存在過度表達(dá)的ER-α，這可能損害了子宮內(nèi)膜容受性。上述兩個結(jié)論存在差異可能與所研究的組織位置和疾病發(fā)生的時間有關(guān)。Han等[15]推測可能是孕激素抵抗降低了ER-α表達(dá)，所以EMS患者早期子宮內(nèi)膜組織可能比晚期組織攜帶更多的ER-α。

綜上，雌激素通過與ER結(jié)合，介導(dǎo)多種信號(包括PR)而產(chǎn)生轉(zhuǎn)錄效應(yīng)，這對子宮內(nèi)膜容受性的建立至關(guān)重要。異常的DNA甲基化可能是使EMS子宮內(nèi)膜中ER-α/ER-β比值發(fā)生改變，導(dǎo)致內(nèi)膜容受性受損的表觀遺傳機(jī)制之一。

2.3 PR的DNA甲基化 PR屬于核受體家族。孕激素通過與PR相結(jié)合，調(diào)控某些特定基因表達(dá)而發(fā)揮生理作用。PRs對妊娠早期的成功至關(guān)重要，EMS患者子宮內(nèi)膜DNA甲基化的異?？赡軙绊懺缙赑R維持妊娠的成功率。

蛻膜化指子宮內(nèi)膜基質(zhì)成纖維細(xì)胞分化形成蛻膜，蛻膜組織的形成對于妊娠的建立和維持至關(guān)重要。蛻膜化過程要求間質(zhì)細(xì)胞中環(huán)磷酸腺苷(cAMP)水平升高，進(jìn)而誘導(dǎo)或激活其下游蛻膜化誘導(dǎo)因子，如HOXA10、FOXO1、C/EBP-β等的表達(dá)，從而作用核受體的轉(zhuǎn)錄功能，最終完成內(nèi)膜蛻膜化。而PR參與了與這些蛻膜化因子的相互作用，使其發(fā)揮效應(yīng)，因此PR在內(nèi)膜容受性的形成中起關(guān)鍵作用。既往研究證實EMS發(fā)展與不完全蛻膜過程之間存在重疊遺傳特征。

PR有兩種亞型，PR-A主要表達(dá)于子宮組織和卵巢，而PR-B則更多地參與乳腺發(fā)育。研究[16-17]表明，PR-A敲除小鼠因孕激素調(diào)節(jié)基因表達(dá)缺失而導(dǎo)致胚胎植入缺陷；然而，敲除PR-B的小鼠有生育能力，并且能維持正常妊娠。由此推斷PR-A與小鼠生殖的關(guān)系更為密切，但此結(jié)論能否外推到人仍待證實。

在正常的人子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞中，隨著增殖期雌激素水平升高，PR-A、PR-B水平均升高，但在分泌期隨著血清孕激素水平上升而降低，PR-A/PR-B在整個正常月經(jīng)周期中保持不變。PR-A/PR-B比值的改變可能是EMS患者發(fā)生孕激素抵抗的機(jī)制之一。Nasu等[12]在小鼠和狒狒EMS模型中觀察到子宮內(nèi)膜中PR-A水平降低，PR-B/PR-A升高，總PR蛋白表達(dá)量較對照組增加。Fazleabas等[18]的研究結(jié)果表明，中、重度EMS患者子宮內(nèi)膜內(nèi)總PR水平呈升高趨勢。這種PR表達(dá)的改變可能導(dǎo)致孕激素反應(yīng)減弱和PR表達(dá)減少。但是Samartzis等[19]的研究結(jié)果表明，與正常婦女相比，不同類型EMA患者的上皮細(xì)胞中總PR表達(dá)量下降更為常見。絕大多數(shù)研究[20-22]結(jié)果表明，EMS患者在位內(nèi)膜中PR-B基因發(fā)生高度甲基化，使其表達(dá)量顯著下降，PR-B/PR-A比值降低，PR蛋白總表達(dá)量下降，從而影響異位病灶對孕激素的反應(yīng)，產(chǎn)生孕激素抵抗。也有研究[23]表明，孕激素抵抗是影響EMS患者子宮內(nèi)膜容受性并造成其不孕的重要原因。

2.4 孕激素抵抗 正常人和EMS患者體內(nèi)的雌、孕激素水平正常，且內(nèi)膜組織均表達(dá)PR，但EMS患者內(nèi)膜中受體產(chǎn)生表觀遺傳改變，進(jìn)而產(chǎn)生分子水平上的孕激素反應(yīng)減弱或失調(diào)，稱之為孕激素抵抗，在EMS患者中出現(xiàn)比率高達(dá)9%[20]。

泌乳素表達(dá)作為孕激素介導(dǎo)的反映子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞蛻膜化程度的分子標(biāo)記之一，早期研究檢測到異位內(nèi)膜中間質(zhì)細(xì)胞泌乳素mRNA顯著下降，從而表明異位病灶中存在孕激素抵抗，導(dǎo)致間質(zhì)蛻膜化不佳。Kao等[24]的研究同樣顯示，EMS患者在位內(nèi)膜分泌期由孕激素介導(dǎo)的一系列下游基因表達(dá)下調(diào)。以上研究結(jié)果均表明，EMS患者存在孕激素抵抗現(xiàn)象。導(dǎo)致EMS患者不孕的原因眾多，其中孕激素抵抗導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜與受精卵發(fā)育不同步和子宮內(nèi)膜容受性降低是影響胚胎植入的關(guān)鍵原因之一。

孕激素與子宮內(nèi)膜容受性關(guān)系密切，也可抑制異位內(nèi)膜的生長和炎性反應(yīng)。因此，孕激素抵抗使內(nèi)膜容受性下降，直接影響生殖，也使臨床上使用孕激素類藥物緩解EMS患者的慢性盆腔疼痛、痛經(jīng)等癥狀的療效甚微。

綜上，EMS患者子宮內(nèi)膜中ER和PR的異常DNA甲基化可作為其子宮內(nèi)膜容受性下降的原因之一。此外，孕激素結(jié)合受體激活的下游信號包括HOXA，對子宮內(nèi)膜容受性也產(chǎn)生相關(guān)影響。

3 HOX基因

HOX基因首先在果蠅體內(nèi)被發(fā)現(xiàn)，它通過保守的同源域作為轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子來控制胚胎形態(tài)發(fā)生。最初認(rèn)為HOX基因只在胚胎發(fā)育過程中表達(dá)，但后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)HOX基因編碼同源域轉(zhuǎn)錄因子，在子宮內(nèi)膜中表達(dá)呈現(xiàn)動態(tài)趨勢，作為內(nèi)膜生長、分化和胚胎植入的必要因素之一。人的HOX基因可分為A、B、C、D共4個基因簇。HOXA基因與生殖道發(fā)育和功能關(guān)系密切，其中HOXA9和HOXA13分別主要表達(dá)于輸卵管和陰道，HOXA10主要在子宮表達(dá)，HOXA11則主要在子宮和宮頸表達(dá)。本文著重介紹與內(nèi)膜容受性密切相關(guān)的HOXA10和HOXA11。

3.1 孕激素與HOX基因 雌、孕激素均能介導(dǎo)內(nèi)膜組織中HOXA10、HOXA11的表達(dá)上調(diào)，且孕激素的調(diào)控能力強(qiáng)于雌激素，兩者聯(lián)合作用的效果強(qiáng)于單一激素作用。PR自身異常DNA甲基化產(chǎn)生孕激素抵抗，使其不能有效調(diào)控下游靶基因HOXA10和HOXA11的表達(dá)，使孕激素在建立子宮內(nèi)膜容受性中不能發(fā)揮有效作用。同時，HOXA10和HOXA11自身的高甲基化也阻礙了孕激素產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用。甲基化的相對永久性可能是子宮內(nèi)膜容受性下降和治療EMS相關(guān)不孕妊娠率低的可能原因。

3.2HOXA10和HOXA11 多項研究表明，HOXA10和HOXA11對小鼠的生育能力都是必需的。雖然HOXA10或HOXA11敲除小鼠產(chǎn)生正常數(shù)量的胚胎，并且這些胚胎在野生型代孕小鼠中存活，但是來自代孕小鼠的野生型胚胎不能在HOXA10和HOXA11缺陷小鼠子宮中著床，這表明HOXA10和HOXA11影響了胚胎著床，與小鼠子宮內(nèi)膜容受性關(guān)系緊密。Bagot等[25]發(fā)現(xiàn)，在小鼠子宮內(nèi)注射HOXA10反義寡核苷酸后，胚胎植入率顯著下降，也進(jìn)一步證明了HOXA10在小鼠胚胎植入過程中的重要性。

在人體子宮內(nèi)膜中，HOXA10和HOXA11的表達(dá)是由性激素驅(qū)使的，在胚胎植入期出現(xiàn)峰值。在窗口期，雌、孕激素水平升高，通過與子宮內(nèi)膜上相應(yīng)的受體結(jié)合，激活HOXA10基因的表達(dá)，HOXA10參與數(shù)以百計基因的調(diào)控，這些基因作用于內(nèi)膜細(xì)胞的增殖，間質(zhì)細(xì)胞蛻膜化的發(fā)生，內(nèi)膜分化高峰的形成，使子宮內(nèi)膜良好容受性得以建立，為胚胎植入提供最佳條件。此外，HOXA10還通過上調(diào)子宮內(nèi)膜間質(zhì)中色氨酸加氧酶(TDO)的表達(dá)來增加色氨酸的代謝，有利于免疫耐受的胚胎植入。因此，HOXA10基因水平可作為衡量子宮內(nèi)膜容受性建立的基因水平標(biāo)志物之一。

王麗等[30]的研究表明，使用甲基化轉(zhuǎn)移酶抑制劑(DNMTI)5-氮雜-2’-脫氧胞苷體外原代培養(yǎng)EMS患者子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞，其HOXA10的甲基化水平顯著下降，同時伴隨HOXA10表達(dá)增加，從而進(jìn)一步調(diào)節(jié)下游基因的表達(dá)，使子宮內(nèi)膜形成良好容受性。由此證明HOXA10的高甲基化可能是EMS患者HOXA10表達(dá)量下調(diào)，從而導(dǎo)致內(nèi)膜容受性受損的潛在表觀遺傳修飾機(jī)制之一。

HOXA基因?qū)ψ訉m內(nèi)膜的作用，具體體現(xiàn)在其作為轉(zhuǎn)錄因子調(diào)控下游靶基因的表達(dá)。HOXA10調(diào)控的下游因子包括胞飲小泡(pinopodes)、αvβ3整合素(integrins)、胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-1(IGFBP-1)、Emx2、P57和FKBP4等，前四者可作為子宮內(nèi)膜容受性測試和胚胎移植相關(guān)的標(biāo)志物。

4 HOXA10下游基因

HOXA10作為重要的轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子，激活或抑制下游靶基因表達(dá)，如胞飲小泡、αvβ3整合素、IGFBP-1、Emx2，它們均對子宮內(nèi)膜良好容受性的建立至關(guān)重要。這些因素可以作為特定于著床窗口的分子和形態(tài)學(xué)標(biāo)志物。而異常甲基化的HOXA10表達(dá)下調(diào)，則會使下游因子的調(diào)控發(fā)生改變，進(jìn)而影響子宮內(nèi)膜容受性。

4.1 胞飲小泡 胞飲小泡是腔上皮頂端表面的胞質(zhì)突起，可以在掃描電子顯微鏡下觀察到，其內(nèi)含有向管腔延伸的分泌液泡。胞飲小泡表面可能有黏附分子受體，這對胚胎植入至關(guān)重要。胞飲小泡內(nèi)的線粒體和糖原為胚胎發(fā)育和囊胚植入提供能量。Diedrich等[31]進(jìn)行的臨床研究證明，胞飲小泡缺乏患者的胚胎著床率低，而子宮內(nèi)膜內(nèi)富含胞飲小泡的女性妊娠成功率高。

胞飲小泡是一種孕激素依賴結(jié)構(gòu)，其出現(xiàn)與窗口期的出現(xiàn)時間一致。移植HOXA10反義基因阻斷HOXA10表達(dá)后胞飲小泡的數(shù)量顯著減少，而當(dāng)子宮HOXA10的表達(dá)上調(diào)時，可以觀察到胞飲小泡增多[32]。因此，胞飲小泡可作為HOXA10介導(dǎo)的子宮內(nèi)膜功能分化的形態(tài)學(xué)標(biāo)記之一。Bartosch等[33]研究了EMS合并不孕癥患者排卵前子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)，與對照組相比，光學(xué)顯微鏡下患者的腺體數(shù)、有核空泡細(xì)胞數(shù)和基質(zhì)有絲分裂顯著減少，基于胞飲小泡對胚胎植入的相關(guān)作用，提示其與EMS患者子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)。以上研究結(jié)果表明，EMS可能通過DNA甲基化降低HOXA10基因的表達(dá)能力，從而影響胞飲小泡的發(fā)育，使EMS患者的子宮內(nèi)膜容受性降低。

4.2 整合素 整合素是細(xì)胞黏附分子家族成員之一，參與細(xì)胞間、細(xì)胞與基底層之間的黏附作用。它能促進(jìn)細(xì)胞對細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)中的蛋白質(zhì)的黏附，并提高細(xì)胞的遷移和侵襲能力。普遍認(rèn)為整合素通過激活內(nèi)膜亞單位，使內(nèi)膜血管通透性增加，促進(jìn)血管釋放物質(zhì)作用于子宮內(nèi)膜，介導(dǎo)細(xì)胞與ECM間的黏附，有利于胚胎的植入。許多整合素家族的成員在整個月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜均有表達(dá)。其中，αvβ3整合素在子宮內(nèi)膜腔上皮細(xì)胞頂端的表達(dá)格外關(guān)鍵，它在胚胎植入期表達(dá)，即月經(jīng)周期第20天后的分泌期，是子宮內(nèi)膜容受性最佳時期，它在最初胚胎與子宮內(nèi)膜相互作用中起關(guān)鍵作用。吳天思等[34]的實驗結(jié)果顯示，EMS模型組小鼠窗口期子宮內(nèi)膜αvβ3整合素表達(dá)量低于假手術(shù)組。但是Casals等[35]的研究結(jié)果顯示，EMS患者窗口期內(nèi)膜αvβ3整合素表達(dá)水平與輸卵管因素或不明原因不孕組間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。EMS患者窗口期子宮內(nèi)膜腔上皮細(xì)胞頂端αvβ3整合素表達(dá)量的變化有待進(jìn)一步確定。

αvβ3整合素高表達(dá)水平與高水平的孕激素及其靶點HOXA10相關(guān)。此外，HOXA10可以直接監(jiān)管整合素β3亞單位的表達(dá)，孕激素也可通過HOXA10通路調(diào)節(jié)整合素β3的表達(dá)。整合素β3表達(dá)峰值與HOXA10峰值吻合。整合素β3沿子宮內(nèi)膜腔上皮細(xì)胞頂端的增加顯著，從而增強(qiáng)胚胎黏附能力；整合素β3進(jìn)一步從黏著斑位點除去子宮上皮細(xì)胞使胚胎植入。因此，可能由于HOXA10基因的甲基化下調(diào)了HOXA10，直接或間接影響了整合素的表達(dá)，降低子宮內(nèi)膜容受性，進(jìn)而對胚胎的著床產(chǎn)生影響。

4.3 IGFBP-1 IGFBP-1最初被認(rèn)為是結(jié)合并調(diào)節(jié)胰島素樣生長因子(IGF)-Ⅰ和IGF-Ⅱ的蛋白。人類蛻膜基質(zhì)細(xì)胞表達(dá)IGFBP-1。在母胎交界面，蛻膜表達(dá)的IGFBP-1與胎兒滋養(yǎng)細(xì)胞表達(dá)的IGF-Ⅱ之間產(chǎn)生了一種旁分泌相互作用，提供胚胎植入必需的條件。在狒狒和人體子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞中，HOXA10通過與FOXO轉(zhuǎn)錄因子FKHR相互作用，上調(diào)IGFBP-1表達(dá)，參與了子宮內(nèi)膜蛻膜化進(jìn)程[36-37]。Lee等[38]的實驗結(jié)果顯示，在EMS小鼠模型中，HOXA10發(fā)生甲基化，并且檢測到作為蛻膜化的標(biāo)志物之一的IGFBP-1表達(dá)下調(diào)。同時有研究[39]結(jié)果顯示，在EMS患者中蛻膜基質(zhì)細(xì)胞分泌的IGFBP-1水平也下降。但是有研究發(fā)現(xiàn)，HOXA10上調(diào)使患有EMS的狒狒蛻膜細(xì)胞IGFBP-1的表達(dá)增加。Kim等[37]的實驗證明，使用特定的小干擾RNA(siRNA)寡核苷酸沉默HOXA10后，HOXA10 mRNA表達(dá)下降，與對照組相比，IGFBP-1表達(dá)明顯增加。該實驗為EMS患者子宮內(nèi)膜中HOXA10蛋白的減少可能導(dǎo)致內(nèi)膜細(xì)胞在蛻膜過程中IGFBP-1的表達(dá)增加提供了一個潛在機(jī)制的證據(jù)。眾多研究結(jié)果顯示，EMA患者IGFBP-1水平存在差異，具體結(jié)果還有待進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)。但以上實驗結(jié)果提示，HOXA10的甲基化導(dǎo)致HOXA10蛋白降低，可能成為IGFBP-1表達(dá)明顯改變，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)膜容受性下降的機(jī)制之一。

4.4Emx2Emx2是人類與果蠅的同源異型盒基因，是首個被證實由HOXA10基因直接參與負(fù)向調(diào)控的生殖道發(fā)育相關(guān)因子。Emx2轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物水平在卵泡期顯著上升，至分泌早期達(dá)到峰值，但是在胚胎著床期下降半數(shù)。抑制Emx2基因表達(dá)使子宮內(nèi)膜細(xì)胞增殖、體積增大、發(fā)生蛻膜化，以形成胚胎植入的最佳結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。Emx2基因轉(zhuǎn)染的小鼠產(chǎn)仔數(shù)減少40%。EMS患者子宮內(nèi)膜HOXA10下調(diào)而Emx2表達(dá)增加，而后伴隨胚胎植入缺陷[40]。由此推斷，可能由于EMS患者植入期子宮內(nèi)膜HOXA10高甲基化使其表達(dá)下調(diào)，Emx2表達(dá)升高，使子宮內(nèi)膜容受性受損，不能產(chǎn)生良好的著床環(huán)境，從而影響胚胎植入。因此，抑制HOXA10的高甲基化，降低Emx2表達(dá)，有望成為今后改善EMS患者內(nèi)膜容受性的治療靶點之一。

5 相關(guān)治療

子宮內(nèi)膜異常甲基化使PR-B/PR-A比值發(fā)生改變，同時HOXA10甲基化也沉默孕激素靶基因作用，均造成孕激素抵抗。孕激素抵抗成為目前治療EMS的難點?；颊邔ι硇曰蛲庠葱栽屑に匕l(fā)生抵抗，導(dǎo)致不孕、流產(chǎn)發(fā)生率升高，以及孕激素輔助治療療效不佳。一種選擇性PR調(diào)制器藥物Asoprisnil被用來治療孕激素抵抗，但療效參差不齊。

王麗等[30]使用DNMTI 5-氮雜-2’-脫氧胞苷體外原代培養(yǎng)EMS患者子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞，其HOXA10的甲基化水平下降，同時HOXA10表達(dá)上調(diào)，從而進(jìn)一步調(diào)節(jié)下游基因的表達(dá)，促進(jìn)了子宮內(nèi)膜容受性的建立。

葉酸是人類體內(nèi)甲基基團(tuán)的最終來源，在維持DNA甲基化中發(fā)揮著不可或缺的作用。許科[41]通過臨床試驗證明，EMS患者體內(nèi)葉酸水平與HOXA10基因表達(dá)呈顯著正相關(guān)，因而推測補(bǔ)充葉酸可能作為降低啟動子區(qū)甲基化概率，進(jìn)而促進(jìn)良好子宮內(nèi)膜容受性的建立，并阻止EMS發(fā)病進(jìn)程的新方向。

6 結(jié)語和展望

子宮內(nèi)膜容受性的建立作為胚胎植入的關(guān)鍵性因素，是EMS合并不孕患者迫切需要的。綜上所述，DNA甲基化本質(zhì)上是由DNMTs催化的一種可逆的表觀遺傳修飾，其中尤其是PR-B和HOXA的甲基化，可能作為影響EMS患者內(nèi)膜容受性的重要因素。采用DNMT1抑制異常甲基化的發(fā)生，進(jìn)行基因靶向治療，有望從基因水平使EMS發(fā)生轉(zhuǎn)歸。此外，在DNMT1抑制基因甲基化的過程中，同時調(diào)控并改善HOXA10下游相關(guān)基因轉(zhuǎn)錄，使子宮內(nèi)膜容受性得以重建，從而有利于胚胎著床，提高EMS患者的臨床妊娠率，為EMS患者不孕的治療提供了新的方向。