如皋衰老隊列中抑郁癥狀與認(rèn)知功能受損的關(guān)聯(lián)分析

侯卓然 王久存 王笑峰

認(rèn)知功能下降是人類衰老過程中的核心特征[1-2]。老年人認(rèn)知功能下降后，可發(fā)展為輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment，MCI)和癡呆，從而引起一系列不良后果，包括殘疾和死亡[3-4]。認(rèn)知功能下降和抑郁癥狀在老年人中經(jīng)常伴隨發(fā)生，但是兩者間的關(guān)系尚無定論[5]。有關(guān)兩者相關(guān)性的研究大部分在歐美人群中進(jìn)行，在中國大陸人群中幾乎無此相關(guān)研究進(jìn)行[6-7]。以往的研究將受教育程度作為抑郁-認(rèn)知障礙模型的協(xié)變量，并未直接將研究對象按受教育程度進(jìn)行分層，研究其對簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)得分的影響[2]。本研究在如皋衰老隊列中探尋抑郁癥狀與認(rèn)知功能受損的關(guān)系，旨在為臨床上干預(yù)抑郁癥狀以預(yù)防和減緩老年人的認(rèn)知功能下降提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 研究對象來自于如皋長壽和衰老隊列研究(Rugao Longevity and Ageing Study, RuLAS)中的子隊列——如皋衰老隊列[8-9]。如皋衰老隊列是在中國江蘇如皋進(jìn)行的一項基于人群的前瞻性隊列研究，由復(fù)旦大學(xué)和如皋市人民醫(yī)院共同發(fā)起，目的是研究老年人與衰老相關(guān)的表型及其隨時間變化而產(chǎn)生的變化，并研究相關(guān)影響因素。該研究于2014年開始，每1.5年重復(fù)調(diào)查1次，至少進(jìn)行5次調(diào)查[9]。2014年11—12月在江蘇省如皋市江安鎮(zhèn)進(jìn)行了第1次調(diào)查(基線調(diào)查)，納入1 788名老年人。在2017年12月進(jìn)行的第3次調(diào)查采用MMSE量表對老年人的認(rèn)知功能進(jìn)行進(jìn)一步研究，將其中1 526名認(rèn)知和抑郁數(shù)據(jù)完整者納入本研究。

1.2 對抑郁的測評 采用中文版的包含15道問題的老年抑郁量表(geriatric depression scale, GDS-15)對老年人的抑郁癥狀進(jìn)行測評。GDS-15是在含30條目的老年抑郁量表(GDS-30)基礎(chǔ)上簡化的抑郁評價量表[10]。在15個問題中，對4個問題(第1、5、7、11題)的否定回答提示有抑郁癥狀，對其余問題的肯定回答提示有抑郁癥狀。本研究以5分為界限，得分0～4分為正常，≥5分提示存在抑郁癥狀。

1.3 對認(rèn)知的測評 MMSE量表是一種廣泛應(yīng)用于臨床和科研篩查認(rèn)知功能障礙的量表,包括30道題，總分30分[11-12]。該量表衡量受試者的時間和空間定向能力、記憶力、注意力、計算能力、語言能力。研究[13-14]表明，受訪者的MMSE評分受其受教育程度的影響比較大。參考之前在中國人群中的研究[15-16]，本研究根據(jù)不同文化程度的分組，設(shè)定了不同的認(rèn)知功能受損的標(biāo)準(zhǔn)：從未受過教育者(文盲組)以MMSE評分<17分為異常，僅接受小學(xué)或同等年限教育者(小學(xué)組)以MMSE評分<20分為異常，曾接受中學(xué)及以上教育者(中學(xué)組)以MMSE評分<24分為異常；其他均為認(rèn)知功能正常。

1.4 協(xié)變量 本研究以下列變量作為協(xié)變量，在結(jié)果中校正其影響：年齡，性別(男性、女性)，婚姻狀況(已婚、其他)，受教育程度(文盲、小學(xué)、中學(xué)及以上)，職業(yè)(農(nóng)民、其他)，吸煙情況[不吸煙、其他(目前吸煙或曾經(jīng)連續(xù)吸煙6個月以上)]，飲酒情況 [不飲酒、其他(目前飲酒或曾經(jīng)連續(xù)飲酒6個 月以上)]，自報健康(良好、不好)。自報健康的評價指研究對象回答問題“目前的健康狀況如何(主要是與同齡人比)？”的結(jié)果。模型1為未校正模型,模型2校正了性別、年齡，模型3校正了性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、職業(yè)，模型4校正了性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、職業(yè)、吸煙情況、飲酒情況和自報健康。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象總體情況 1 526名研究對象中，男704名、女822名，平均年齡為(77.94±4.47)歲，平均MMSE評分為(19.35±7.44)分，GDS-15評分為[1(3)]分。根據(jù)受訪者受教育程度設(shè)定認(rèn)知功能受損的標(biāo)準(zhǔn)，將人群分為認(rèn)知功能受損組(665例)和非認(rèn)知功能受損組(861例)。認(rèn)知功能受損組的平均年齡為(79.59±4.30)歲，平均MMSE評分為(12.49±4.91)分，GDS-15評分為[1(4)]分；非認(rèn)知功能受損組分別為(76.67±4.18)歲、(24.64±3.90)分和[1(2)]分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.001)。

認(rèn)知功能受損組男性和已婚者的比例顯著低于非認(rèn)知功能受損組(P值均<0.001)；文盲、農(nóng)民、不飲酒、不吸煙和自報健康為不好者的比例均顯著高于非認(rèn)知功能受損組(P值均<0.001)。見表1。

表1 認(rèn)知功能受損組與非認(rèn)知功能受損組各協(xié)變量的情況 [n(%)]

與認(rèn)知功能受損組比較：①P<0.001

2.2 GDS-15評分與MMSE評分的相關(guān)性分析 為了研究老年人群中抑郁癥狀與認(rèn)知障礙的關(guān)系，將評價認(rèn)知功能的MMSE評分作為因變量，評價抑郁癥狀的GDS-15評分作為自變量加入線性回歸模型，并逐步加入?yún)f(xié)變量進(jìn)行校正。在模型1(β=-0.67)、模型2(β=-0.44)、模型3(β=-0.43)和模型4(β=-0.34)中，GDS-15評分與MMSE評分均顯著相關(guān)(P值均<0.001)。

2.3 抑郁癥狀與認(rèn)知功能受損的相關(guān)性分析 為了進(jìn)一步探究抑郁癥狀與認(rèn)知功能受損的關(guān)系，根據(jù)研究對象不同的受教育程度和MMSE評分選擇不同的認(rèn)知功能受損標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組，將是否具有抑郁癥狀和有無認(rèn)知功能受損導(dǎo)入logistic 回歸模型中進(jìn)行分析。在模型1中，未按受教育程度進(jìn)行分層時，發(fā)現(xiàn)有抑郁癥狀的老年人認(rèn)知功能受損的風(fēng)險更高(OR=2.20，95%CI為1.67～2.93，P<0.001)，其中文盲組和小學(xué)組中有抑郁癥狀的老年人認(rèn)知功能受損的風(fēng)險更高(P值分別<0.01、0.05)，中學(xué)組有抑郁癥狀與認(rèn)知功能受損無顯著相關(guān)性(P>0.05)。在后續(xù)逐步校正協(xié)變量的模型(模型2～4)的結(jié)果與以上結(jié)果一致，見表2。提示受教育程度低的有抑郁癥狀的老年人認(rèn)知功能受損的風(fēng)險更高。

表2 不同受教育程度分組中抑郁癥狀對認(rèn)知功能受損的OR值及其95%CI

3 討 論

過去有很多研究探索了老年人認(rèn)知功能下降與抑郁的關(guān)系，有研究[5]結(jié)果表明，抑郁是認(rèn)知障礙的前驅(qū)癥狀，兩者具有共同的危險因素。本研究在如皋衰老隊列人群中探究了抑郁癥狀與認(rèn)知功能受損的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在未校正模型中，研究對象中GDS-15評分每增加1分，MMSE評分就下降0.67分，提示抑郁癥狀越重的老年人認(rèn)知功能越差。并且在根據(jù)研究對象受教育程度進(jìn)行分組分析后發(fā)現(xiàn)，受教育程度低的有抑郁癥狀的老年人認(rèn)知功能受損的風(fēng)險更高。

研究對象的受教育程度是對本研究的結(jié)果有較大影響的變量。其可能的影響包括兩部分：教育對量表(比如MMSE量表)評分的影響(影響1)和教育對抑郁作用于認(rèn)知功能障礙程度的影響(影響2)。過去有很多研究結(jié)果表明老年人的認(rèn)知功能下降與抑郁有關(guān)，雖然其在模型中校正了教育對抑郁作用于認(rèn)知功能下降的影響(影響2)，但是在使用MMSE量表時均未根據(jù)研究對象受教育程度的不同設(shè)定不同的認(rèn)知功能受損的標(biāo)準(zhǔn)(影響1)。 比如，Geerlings等[18]在荷蘭人群中的相關(guān)研究根據(jù)教育年限不同，將人群分為高教育組(受教育年限>8年)和低教育組(受教育年限<8年)，但是并未根據(jù)受教育程度的不同設(shè)定不同的MMSE截點。上述研究結(jié)果表明，在高教育組中抑郁增加了阿爾茨海默病的風(fēng)險，但結(jié)果在低教育組中不顯著。與Geerlings等的研究不同，本研究的研究對象中文盲將近一半(48%)，故在設(shè)定認(rèn)知功能受損標(biāo)準(zhǔn)時根據(jù)不同的受教育程度進(jìn)行了分組分析，得到了更為精細(xì)的不同受教育程度下抑郁癥狀與認(rèn)知功能受損的關(guān)系。本研究結(jié)果提示，對于受教育程度較低的老年人，抑郁對認(rèn)知功能下降的影響更大，與Geerlings等的研究結(jié)果不一致，因此需要在隨訪中進(jìn)行進(jìn)一步研究。

過去關(guān)于老年人認(rèn)知功能受損與抑郁癥狀關(guān)系的研究在很多不同的人群中進(jìn)行，比如墨西哥裔美國人、荷蘭人和中國臺灣人[19-20]。本研究在中國如皋衰老隊列中進(jìn)行，結(jié)果與以上研究結(jié)果一致。對于抑郁癥狀的評估，有的研究采用抑郁自評量表(CES-D)，而有的研究采用GDS-30或者GDS-15量表[21-23]。Fried 等[24]在2017年的研究表明，可使用不同的工具量表評估抑郁癥狀的不同方面。本研究使用GDS-15量表和MMSE量表的組合，得到了與之前使用不同量表的研究類似的結(jié)論，進(jìn)一步證明了老年人的抑郁癥狀與認(rèn)知功能受損的關(guān)系是穩(wěn)健和有效的。

本研究的主要優(yōu)勢在于充分考慮了教育對MMSE評分的影響，在較大樣本中研究了中國老年人抑郁癥狀與認(rèn)知功能受損的關(guān)系。本研究的主要不足在于，由于在第3次調(diào)查中才加入MMSE量表，因此作為橫斷面研究，本研究未能充分考慮抑郁和認(rèn)知的變化情況及其關(guān)系。同時，MMSE量表更多作為認(rèn)知功能受損的篩查，臨床上確診還需要醫(yī)師的訪談并結(jié)合其他輔助檢查；另外，在臨床中，抑郁與認(rèn)知功能受損之間的關(guān)系可能表現(xiàn)得很復(fù)雜。抑郁癥狀較重的老年人，在抑郁發(fā)作期會出現(xiàn)一過性的假性認(rèn)知功能受損，隨著抑郁癥狀好轉(zhuǎn)，認(rèn)知功能受損癥狀也會好轉(zhuǎn)。在本研究中，中重度抑郁者(GDS-15評分≥9分)不到1%，對結(jié)果的影響很小，故未進(jìn)行分層討論。臨床上還有一部分老年人出現(xiàn)抑郁情況好轉(zhuǎn)而認(rèn)知功能受損癥狀加重的情況，將在后續(xù)的隊列隨訪中作進(jìn)一步的研究和討論。

綜上所述，本研究在如皋衰老隊列中發(fā)現(xiàn)了老年人抑郁癥狀與認(rèn)知功能受損的關(guān)系，并且根據(jù)受教育程度進(jìn)行了分層分析。該發(fā)現(xiàn)對臨床上干預(yù)老年人的抑郁癥狀，以緩解預(yù)防后續(xù)老年人認(rèn)知功能下降有重要意義。