陶凱教授應用紫菀湯治療重癥肺間質(zhì)纖維化的經(jīng)驗*

王宏宇馬　君

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東　濟南250000；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東　濟南250000）

·薪火傳承·

陶凱教授應用紫菀湯治療重癥肺間質(zhì)纖維化的經(jīng)驗*

王宏宇1馬君2△

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東濟南250000；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東濟南250000）

肺間質(zhì)纖維化屬于中醫(yī)學“肺痿”范疇，西醫(yī)目前對于肺纖維化尚缺乏有效的治療手段，陶凱教授喜用《三因極一病證方論》中的紫菀湯治療肺虛火乘證的重癥纖維化患者，取得不錯的療效，并附一重癥病案，為臨床工作者提高臨床療效、開拓思路提供方法。

肺間質(zhì)纖維化肺痿重癥五運六氣紫菀湯

陶凱教授從事中醫(yī)藥工作44年，系國家名老中醫(yī)專家，曾任山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肺病科主任醫(yī)師，山東中醫(yī)藥大學內(nèi)科教研室教授，山東中西醫(yī)結(jié)合學會呼吸病專業(yè)委員會主任委員。曾任香港中文大學客座教授、香港東華三院廣華醫(yī)院香港中文大學中醫(yī)藥研究服務中心顧問中醫(yī)師。自2004至2013年先后被省衛(wèi)生廳聘為省SARS、禽流感、H1N1及H7N9防治專家組成員、副組長多次參與重癥患者中西醫(yī)結(jié)合治療搶救。自1993年研制的國家新藥金貝口服液（曾用名肺通），是我國第一個治療肺纖維化的進行臨床研究的中藥新藥（2002年獲國家藥監(jiān)局批準，由北京西苑醫(yī)院牽頭，天津中醫(yī)二附院、河北省立醫(yī)院、山東齊魯醫(yī)院、濟南市中心醫(yī)院進行臨床研究）現(xiàn)已通過臨床審查，在審批工作程序中。肺間質(zhì)纖維化是當今的常見病和多發(fā)病，是由多種原因引起的肺間質(zhì)的炎癥性疾病，病變主要累及肺間質(zhì)，可分為病因明確和病因不明兩類，愈后不佳，嚴重威脅著人類的健康。西醫(yī)目前對于肺纖維化尚缺乏有效的治療手段，中醫(yī)治療本病優(yōu)勢明顯。陶教授在治療肺間質(zhì)纖維化方面中醫(yī)藥經(jīng)驗豐富，現(xiàn)撰文于下供大家參考借鑒。

1　肺痿的基本理論認識

肺間質(zhì)纖維化，其表現(xiàn)為纖維化、蜂窩狀改變，間質(zhì)性炎癥和正常肺組織并存，致密的纖維斑痕區(qū)伴散在的成纖維細胞灶［1］。本病臨床上多表現(xiàn)為進行性呼吸困難伴有刺激性干咳，雙肺聞及Velcro音，常有杵狀指（趾），胸部X線示雙肺彌漫性網(wǎng)狀陰影，肺功能為限制性通氣障礙［2］。肺間質(zhì)纖維化是西醫(yī)病名，中醫(yī)古籍中沒有與之完全對應的名稱，中醫(yī)學根據(jù)該病病機和癥狀的不同，將其歸屬于“肺痹”“肺痿”“喘證”“肺脹”“短氣”范疇［3］。近年來學界逐漸達成共識，多以“肺痿”命名［4］?！胺勿簟保?］一名首見于東漢末年張機的《金匱要略》中，醫(yī)圣仲景創(chuàng)造性的將“肺”與“痿”二字組合，并闡述了完善的病機與治療原則。仲圣將肺痿分為虛寒與虛熱兩種類型，并分別采用甘草干姜湯和麥門冬湯以治療。至于其病因，仲圣則認為是由重亡津液而得之?？v觀古代文獻、現(xiàn)代文獻所論，肺痿乃系咳喘日久不愈，津液耗傷，肺氣虧損，致使肺葉焦枯，痿弱不用，臨床表現(xiàn)以咳喘短氣、咯吐濁唾涎沫，或痰中帶血絲、胸痛、形體羸瘦為主，與現(xiàn)代PF（間質(zhì)性肺炎）氣短、胸悶憋喘、干咳或咳吐痰涎，或有咯血，肺間質(zhì)發(fā)生逐漸硬化（纖維化）過程的臨床表現(xiàn)吻合［6］。明末清初名醫(yī)俞嘉言則發(fā)揚仲圣之論，在其《醫(yī)門法律》中言道“肺痿者，其積漸已非一日，其寒熱不只一端，總由胃中津液不輸于肺，肺失所養(yǎng)，轉(zhuǎn)枯轉(zhuǎn)燥，然后成之”［7］。

2　陶凱教授的肺痿治療經(jīng)驗

陶凱教授遵仲景法，將肺間質(zhì)纖維化大體分為虛寒肺痿與虛熱肺痿兩類，虛寒者培補陽氣以祛寒，虛熱者益氣養(yǎng)陰以清熱。陶凱教授認為肺間質(zhì)纖維化發(fā)病年齡大多在50歲之后，故多屬中醫(yī)虛證的范疇。肺間質(zhì)纖維化不論急性、亞急性或慢性期，均屬于本虛標實證。而問題的根本是本虛，本虛主要是肺氣虛。標實主要是痰濁、瘀血、火熱［3］。陶凱教授在治療肺間質(zhì)纖維化方面心得頗多，中西醫(yī)結(jié)合運用，陶凱教授認為急性期應當急則治其標為要，慢性期則當緩則治其本為主，遵循“急病急治，緩病緩治”原則，探索出一條高效治療肺間質(zhì)纖維化的中西醫(yī)結(jié)合道路?；颊咴诼浴喖毙赃^程當中會因為某些誘因比如感冒、環(huán)境因素、勞累等導致病情急性加重?！凹辈〖敝?，緩病緩治”這一原則主要是針對糖皮質(zhì)激素的用藥、劑量和療程。病情較重者（平地走動即感呼吸困難者）則根據(jù)病情適當加大劑量，甲潑尼龍片12mg，每日2次。對嚴重急性加重患者采用靜脈治療，甲潑尼龍40～80mg，每日2次（病情好轉(zhuǎn)減量）。連續(xù)用藥6個月至1年后根據(jù)臨床肺功能評價、胸部X線、肺功能檢查明顯改善者即可繼續(xù)減量至停藥。在患者急性進展階段，激素的正確使用常常會使患者轉(zhuǎn)危為安。但也有很多例外，陶凱教授認為，有以下幾種情況，應該盡量不用或盡快、盡早減量，才會使患者病情得到控制：1）慢性間質(zhì)性肺疾病急性發(fā)作階段，不易過久過度的用藥；2）亞急性間質(zhì)性肺炎反復發(fā)作，特別是處于相對穩(wěn)定期的患者，也不宜大劑量應用；3）老年人、體質(zhì)差、食入熱量少的患者；4）合并癥多，高血壓、冠心病、糖尿病患者?！扒屑陕〖敝巍保苑€(wěn)定階段積極給予過度治療，常常使患者不能獲益。特別對于急危重癥患者，陶凱教授認為患者五臟俱虛，痰瘀互結(jié)，病屬晚期，以氣虛陰虧為主，干咳氣急，喘急氣促，短氣汗出，動則喘甚，心悸、憋悶異常，贏弱消瘦，唇甲紫紺。舌紅或紅絳，少苔，脈細弱或細數(shù)。治則以益氣養(yǎng)陰，祛痰化瘀。處方以三才湯加味，西洋參、人參（單燉）、天門冬、生地黃、川貝母、桔梗、五味子、砂仁、當歸。伴咳嗽氣急者，可加沙參、浙貝母、瓜蔞；胃脘疼痛，干嘔者可加香附、焦山梔、蘇葉。陶凱教授平素喜用運氣學說指導臨床，認為五運六氣對疾病的產(chǎn)生及演變有重要影響，對臨床用藥更是有寶貴的指導意義。它是以《黃帝內(nèi)經(jīng)》天人相應整體觀為指導思想，以陰陽五行為理論基礎，以古代天文歷法氣象知識為科學依據(jù)，以天干地支為推演方法，來研究六十年為一個甲子周期的氣候變化與人體疾病發(fā)生相關性的理論［8］。五運是指木運、火運、土運、金運、水運，分別與天干相配，六氣是指風、熱、火、濕、燥、寒，分別與地支相配。運氣學說主要以“天人相應”的整體觀為理論基礎，探討自然氣候變化與人體健康、疾病發(fā)生和發(fā)展的相互關系［9］。

陶凱教授認為2015乙未年，中運是歲金不及，上半年太陰濕土司天，下半年太陽寒水在泉，氣化運行后天，故易出現(xiàn)歲金不及，火熱乘肺之證。正如《素問·氣交變大論》所曰“歲金不及，炎火乃行，生氣乃用，長氣專勝”［10］，而紫菀湯是陳無擇十六首運氣方之中專為六乙年歲運少商金不及而設立的專方，由紫菀、杏仁、人參、黃芪、桑白皮、地骨皮、白芍、甘草、生姜、大棗組成。陳氏在講紫菀湯時道“遇六乙之年，從革之紀，歲金不及，炎火盛行，民病肩背瞀重，鼽嚏……發(fā)熱，口瘡，心痛”［11］。所以，陶凱教授在屬火熱乘肺、虛熱肺痿的肺間質(zhì)纖維化中喜用宋代陳無擇《三因極一病證方論》中的運氣方紫菀湯，中西醫(yī)結(jié)合療效頗佳。陶凱教授認為紫菀湯的運用之關鍵有兩點。第一，應用原則上，辨證屬于“肺虛火乘”，乙未年中運歲金不及甚合此證，但臨床應用應該靈活，無論何年何時，但見“肺虛火乘”之象，便可大膽放手用之。就像金元四大家之張從正所云“病如不是當年氣，看與何年氣相同，只向某年求活法，方知都在至真中”。第二，處方遣藥上，紫菀為君藥，用量宜大。病情較重者多感胸中憋悶異常，自感痰多不能咳出，胸悶氣急不得緩解，此為痰濁壅滯上逆，予瓜蔞、薤白、半夏、桂枝、干姜、細辛、黃芩以辛開苦降，開胸豁痰；若口干咽燥、煩渴者為熱痰郁滯，重用黃芩，加貓眼草、蒲公英；若見舌紫暗、杵狀指加用丹參、當歸、干地黃；重癥患者煩渴、氣急，應加大人參用量或者予人參煎濃汁與鮮生地、鮮石斛、鮮蘆根、鮮麥冬、梨煎汁混合頻服，以益氣養(yǎng)液，急救其陰；輕癥、慢性期患者則可減量應用人參，或者用黨參代替，緩補元氣以治本。

清代名醫(yī)王旭高解紫菀湯曰“肺位高原，職司下降，肺虛而火熱乘之，則反苦氣上逆。經(jīng)曰：肺苦氣上逆，急食苦以泄之，故用紫菀、杏仁之苦以降氣。損其肺者益其氣，故用人參、黃芪以補氣?？饶婧苟嗍欠螝夂纳⒁?，散者收之，故用白芍以收肺，收之亦以補之也。肺之所畏者火，而所賴以生者土也，故用甘草瀉心而除煩，補脾而生氣，金有所恃矣。然恐火郁之久，金傷特甚，不能受補，而反壅氣，故用骨皮、桑皮清之瀉之。益知肺虛熱甚之證，降氣補肺，清金瀉火，每相須為用也”。

方中紫菀溫肺下氣，消痰止咳為君，人參大補元氣，補脾益肺為臣。紫菀歸肺經(jīng)，主治咳嗽痰喘等呼吸道系統(tǒng)疾病。現(xiàn)代藥理學研究表明，紫菀不單具有止咳化痰、宣肺平喘的作用，還具有抗腫瘤、抗菌、抗氧化活性以及利尿通便等作用［12］。紫菀主要成分是萜類（紫菀酮）、肽類、甾醇類、黃酮類、蒽醌類、香豆素類等，其中紫菀酮是紫菀祛痰止咳的主要活性成分［13］。人參為《本草經(jīng)》上品藥，主補五臟，通過對大量文獻的閱讀及文中對人參強心實驗的研究表明，人參起強心作用的主要為皂苷類成分［14］。人參（紅參、西洋參）為藥中之上品，大補中氣，健脾益肺，生津安神，救虛固脫，在治療一些重危急癥病中，應用得當，?？墒盏揭庀氩坏降墓πВ苎a西醫(yī)急救之不足［15］。

3　典型病案分析

初診：2015年11月25日。患某，女性，67歲，40 d前感冒，后出現(xiàn)咳嗽，咯痰，胸悶伴胸痛，于當?shù)蒯t(yī)院CT檢查示肺間質(zhì)纖維化，當?shù)蒯t(yī)院予以抗感染、抗炎、激素等治療，現(xiàn)癥見咳嗽劇烈，咯吐黃痰，胸悶氣急，動則氣喘，刻下血氧飽和度為84%，乏力明顯，懶言，眠可，小便黃赤，大便調(diào)，舌淡苔黃膩，脈虛數(shù)。治以補肺清金、益氣養(yǎng)陰、祛瘀化痰，方以紫菀湯加減：紫菀24 g，人參24 g，炒苦杏仁12 g，生黃芪30 g，桑白皮15 g，地骨皮12 g，白芍15 g，焦梔子12 g，酒黃芩15 g，貓眼草9 g，蒲公英20 g，浙貝母12 g，清半夏15 g，甘草9 g。7劑。水煎服，每日2次。復診：2015年12月3日。患者咳嗽、咯痰、胸痛明顯減輕，仍略胸悶，刻下血氧飽和度：91%，食欲增，體力增，小便由黃赤轉(zhuǎn)清，大便調(diào)，舌淡苔薄黃，脈虛數(shù)。藥病相應，遂守方治療。紫菀24 g，人參15 g，炒苦杏仁12 g，生黃芪30 g，桑白皮12 g，地骨皮9 g，白芍12 g，焦梔子9 g，酒黃芩9 g，蒲公英15 g，浙貝母12 g，清半夏12 g，炙甘草。14劑，水煎服，每日2次。三診：2015年12月18日?；颊咧T癥悉減，咳痰喘明顯改善，體力可，復查胸部CT示病變明顯好轉(zhuǎn)，遂激素減量，中藥以肺脾同調(diào)，健脾益氣，培土生金。堅持與小量激素維持治療。紫菀20 g，黨參15 g，炒苦杏仁9 g，生黃芪30 g，桑白皮9 g，地骨皮9 g，白芍12 g，焦梔子9 g，酒黃芩9 g，蒲公英12 g，浙貝母12 g，清半夏9 g，炙甘草9 g，雞內(nèi)金12 g，焦山楂12 g，山藥20 g，砂仁9 g，薏苡仁15 g。14劑。水煎服，每日2次。

按：此患者為一重癥肺間質(zhì)纖維化患者?？人酝曼S痰、胸悶、乏力、苔黃膩、脈虛數(shù)為肺虛火乘之象，又乙未年歲金不及，故導致肺虛火乘。方中紫菀、生黃芪補肺降逆，人參大補元氣，桑白皮、地骨皮降氣除火，白芍斂降在上之相火，杏仁、半夏、浙貝母以降肺胃之氣，正應《素問·咳論》中咳嗽“此皆聚于胃，關于肺”之病機，梔子、黃芩、貓眼草、蒲公英清金化痰，諸藥共奏清熱止咳平喘之功。本例是中西醫(yī)結(jié)合治療危重間質(zhì)性肺炎患者的典型病案，患者病情危重，單純用大量激素、抗生素效果不佳，中醫(yī)辨證認為熱病后加藥毒損傷存在氣陰兩虛，痰瘀熱結(jié)之變，證屬火熱乘肺之虛熱肺痿，所以治療急予益氣養(yǎng)陰，祛瘀化痰，予以紫菀湯加減，而病情好轉(zhuǎn)后，正虛邪戀，余熱未清，以益氣、清熱、化痰、解瘀為法，待病情穩(wěn)定，修復期治療更需時時顧護脾胃，健脾益氣，培土生金，精微輸布全身，機體逐漸康復。該病例治療過程中，大劑量激素迅速撤減，患者病情有效得以控制，逐漸恢復如常人，說明中醫(yī)藥良好的增效減毒作用。陶凱教授認為間質(zhì)性肺炎緩解后，應長期應用中藥，可減輕激素的副作用，并減少纖維化的形成，患者得以帶病長期生存，值得我們思考。

舉上述經(jīng)驗與醫(yī)案同大家分享，望給臨床工作者在今后遇到證屬肺虛火乘之肺痿的肺間質(zhì)纖維化患者時提供參考借鑒，中西醫(yī)結(jié)合以縮短病程，發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢以提高臨床療效。

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R249.8

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1004-745X（2016）09-1699-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.09.016

2015-12-06）

山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計劃項目（2013-049）；陶凱全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室項目2014

（電子郵箱：majun_2005@163.com）