近現(xiàn)代醫(yī)家治療癭病組方用藥規(guī)律分析※

劉 旭 田 娜 喻 嶸 劉慧萍 蔣宛瑾 謝 聰 趙 燦

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，湖南 長沙 410007）

癭病是由情志內(nèi)傷、飲食及水土失宜等因素引起的，以致氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前，以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為主要臨床特征的一類疾病。在中醫(yī)著作中，有癭、癭氣、癭瘤、癭囊、影袋等名稱。關(guān)于“癭”之記載首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，隋代巢元方《諸病源候論》對癭病的證候有了較明確的論述并初步提出分類，宋代《圣濟(jì)總錄》指出癭病以山區(qū)發(fā)病為多，并從病因角度歸為五癭。明代陳實(shí)功《外科正宗》指出癭病的病理基礎(chǔ)是氣痰瘀壅結(jié)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的甲狀腺疾病可歸屬中醫(yī)學(xué)癭病范疇，是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見疾病，主要包括甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能低下癥、甲狀腺炎、甲狀腺腫、甲狀腺瘤。據(jù)中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)會調(diào)查顯示，我國甲亢患病率為1.3%，甲減患病率為6.5%，甲狀腺結(jié)節(jié)患病率達(dá)12.8%［1］，發(fā)病率逐年升高。中醫(yī)藥治療癭病具有悠久歷史與顯著療效，總結(jié)現(xiàn)代醫(yī)家醫(yī)案，對所用藥物進(jìn)行聚類分析，可找出其用藥規(guī)律性，對指導(dǎo)臨床具有意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 檢索近現(xiàn)代醫(yī)家醫(yī)案，如《匯通學(xué)派醫(yī)案》《趙紹琴臨證驗(yàn)案精選》《沈紹功驗(yàn)案精選》中癭病相關(guān)內(nèi)容。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 選擇檢索書籍中治療“癭病”的內(nèi)服方劑。凡符合標(biāo)準(zhǔn)的方劑多次出現(xiàn)者或者方同名異者僅取一首納入；醫(yī)案中記錄完整、臨床療效肯定的治療癭病內(nèi)服方劑予以納入；對僅有組成記錄而無方名的方劑按書名編號予以納入。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 記錄不完整、療效不明顯、組成藥物不符合現(xiàn)代用藥理念、非內(nèi)治法的方劑予以排除。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理 根據(jù)新世紀(jì)高等中醫(yī)藥院校第2版《中藥學(xué)》［2］教材對方劑中涉及的中藥進(jìn)行統(tǒng)一藥物規(guī)范命名，如將大力子統(tǒng)一為牛蒡子，飛來鶴統(tǒng)一為隔山消，栝樓根、花粉統(tǒng)一為天花粉，元參統(tǒng)一為玄參等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將納入資料輸入電腦，建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行聚類分析，采用系統(tǒng)聚類分析法，以樹狀圖形式顯示聚類分析結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 治療癭病單味中藥用藥頻次 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，共納入61首合格復(fù)方，涉及中藥179味，其中單味中藥用藥頻次最多的為夏枯草，其次為牡蠣、浙貝母、玄參等。具體用藥頻次見表1。

表1 治療癭病單味中藥用藥頻次分析

2.2 治療癭病單味中藥類別 按照新世紀(jì)高等中醫(yī)藥院校第2版《中藥學(xué)》教材對179味中藥進(jìn)行歸類，共涉及21類，總用藥頻次達(dá)871次，其中以補(bǔ)虛藥總用藥頻次最多，其次為清熱藥、化痰藥、活血化瘀藥。見表2、圖1。

表2 治療癭病用藥類別及其頻次比

圖1 治療癭病用藥類別及其頻次比

2.3 高頻藥物聚類分析 采用系統(tǒng)聚類法對15味高頻藥物進(jìn)行聚類分析，得到聚類樹狀圖（見圖2）。由分析結(jié)果，可得到5組藥物聚類組合（見表3）。

圖2 高頻藥物聚類分析結(jié)果

表3 治療癭病高頻藥物聚類結(jié)果

3 結(jié)論

本研究查閱選取近現(xiàn)代時期醫(yī)家醫(yī)案，共搜集得到38位醫(yī)家50例癭病治驗(yàn)醫(yī)案，摘錄復(fù)方61首，共涉及藥物179味，用藥總頻次達(dá)871次。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，用藥頻次20次以上的分別為：夏枯草、牡蠣、浙貝母、玄參、當(dāng)歸、白芍等6味藥。夏枯草清熱瀉火、明目，消腫散結(jié)；牡蠣重鎮(zhèn)安神，潛陽補(bǔ)陰，軟堅(jiān)散結(jié)；浙貝母清熱散結(jié)，化痰止咳；玄參清熱涼血，瀉火解毒，滋陰；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛；白芍平肝止痛，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰止汗。上述諸藥配伍組合，對癭病具有顯著療效。

對179味治療癭病的中藥按照《中藥學(xué)》教材進(jìn)行歸類及應(yīng)用頻次統(tǒng)計(jì)，所用藥物共21類，其中總頻次大于100次的有補(bǔ)虛藥、清熱藥、化痰藥，總頻次大于40次的有活血化瘀藥、解表藥、行氣藥。與癭病本虛標(biāo)實(shí)，虛則火郁傷陰、氣陰兩虛，實(shí)則氣、火、痰、瘀壅滯的病理性質(zhì)相符，治之以理氣化痰，消癭散結(jié)為基本治則，并予益氣養(yǎng)陰清熱。

由高頻藥物的聚類分析結(jié)果顯示，可得到5組，C1系列中夏枯草清泄肝火、散結(jié)消腫為治痰核瘰疬屬痰火者之要藥，常與牡蠣、昆布、蒲公英等同用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明夏枯草制劑在治療甲狀腺腫、亞急性甲狀腺炎等甲狀腺疾病療效顯著［3］。C2系列中玄參、當(dāng)歸、白芍，為天王補(bǔ)心丹加減方之主藥，天王補(bǔ)心丹用治心肝陰虛之癭病，滋養(yǎng)陰精，寧心柔肝。玄參清熱瀉火，常與夏枯草配伍用治癭病郁久化火而見煩熱之癥，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明玄參醇提取物能夠有效改善甲狀腺素誘導(dǎo)小鼠表現(xiàn)為形體消瘦、食欲亢進(jìn)、口干喜飲、煩躁易怒等陰虛火旺證的臨床特征［4］。當(dāng)歸養(yǎng)血活血，與化痰軟堅(jiān)藥、活血化瘀藥相配伍具有理氣活血，化痰消癭的作用。白芍養(yǎng)肝熄風(fēng)用治癭病肝陰虧虛、虛風(fēng)內(nèi)動、經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，而見手指及舌體顫動者。C3系列中浙貝母清熱化痰、開郁散結(jié)，為用治癭病痰結(jié)血瘀證之海藻玉壺湯的組成藥味，與青皮、陳、皮半夏等配伍，共奏理氣化痰散結(jié)之功，實(shí)驗(yàn)證明浙貝母能降低模型大鼠體內(nèi)T3（三碘甲狀腺原氨酸）、T4（甲狀腺素）、cAMP（環(huán)磷酸腺苷）水平，并能抑制模型大鼠基礎(chǔ)代謝率的增加，浙貝母具有一定的對抗甲狀腺素所致的實(shí)驗(yàn)性甲亢的作用［5］。牡蠣重鎮(zhèn)潛陽、軟堅(jiān)散結(jié)，桂枝甘草龍骨牡蠣湯、加味牡蠣黃芪湯治療甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥，在臨床上取得顯著療效［6-7］。C4系列甘草、茯苓、海藻、柴胡組合，為梔子清肝湯合藻藥散加減之藥味，用治癭病肝火熾盛證；生地黃、茯苓組合為天王補(bǔ)心丹加減之藥味，用治心肝陰虛之癭病。柴胡疏肝解郁清熱，茯苓、甘草與當(dāng)歸相伍益氣生血，生地黃、玄參同用奏養(yǎng)陰清熱之功，海藻消痰軟堅(jiān)為消癭要藥，常配昆布、貝母等，如海藻玉壺湯，與夏枯草、玄參同用，如內(nèi)消瘰疬丸，與茯苓同用消痰飲及水腫。C5系列黃芪為主藥之黃芪建中湯用治橋本甲狀腺炎、牡蠣黃芪湯用治甲狀腺功能亢進(jìn)癥、黃芪扶正湯能夠明顯改善甲狀腺癌患者術(shù)后各項(xiàng)免疫功能指標(biāo)，增強(qiáng)患者免疫能力，同時有助于患者提高生活質(zhì)量［8-9］。丹參活血祛瘀、寧心安神，為用治心肝陰虛之癭病天王補(bǔ)心丹之藥味，與酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志配伍養(yǎng)心安神，研究發(fā)現(xiàn)丹參具有一定的抗氧化效果，可減少氧自由基的產(chǎn)生，從而下調(diào)細(xì)胞表面Fas-FasL系統(tǒng)表達(dá)，減少甲狀腺細(xì)胞凋亡，可有效地避免橋本甲狀腺炎患者甲狀腺功能進(jìn)一步損傷［10］。昆布、半夏為癭病痰結(jié)血瘀證主方海藻玉壺湯的主藥，海藻玉壺湯中碘含量較高，但富碘中藥方劑的使用與單純攝入大劑量的無機(jī)碘不同，大部分海藻玉壺湯治療甲狀腺良性腫瘤的案例中并未出現(xiàn)單純高碘攝入所致的甲狀腺腫、甲亢和甲減等副作用，相反，還能夠有效的調(diào)節(jié)免疫、減輕甲狀腺內(nèi)的氧化應(yīng)激反應(yīng)，提高抗氧化應(yīng)激防御能力，保護(hù)甲狀腺細(xì)胞［11］。

中醫(yī)學(xué)對癭病的治療由來已久。晉代葛洪《肘后備急方》載“海藻酒”首先用昆布、海藻治療癭病?！肚Ы鹨健芳啊锻馀_秘要》記載了數(shù)十個治療癭病的方劑，常用到海藻、昆布、羊靨、鹿靨等藥，表明此時對含碘藥物及用甲狀腺作臟器療法已有相當(dāng)認(rèn)識?！侗静菥V目》指出黃藥子有“涼血降火，消癭解毒”的功效?！锻饪普凇匪d的海藻玉壺湯等方，至今仍為臨床所用。通過對近現(xiàn)代醫(yī)家治療癭病醫(yī)案的整理與分析，對癭病以及治療癭病的組方用藥有了更深入的理解。癭病的治療以辨證為先，首先辨別虛實(shí)，痰氣凝結(jié)為癭病基本病理，進(jìn)而瘀阻脈絡(luò)，血行瘀滯，痰、氣、瘀三者為實(shí)證；然病久易郁而化火，由實(shí)致虛，常出現(xiàn)陰虛、氣虛。次則辨有無火熱以及火熱程度，因癭病的發(fā)生多與肝氣不舒、肝郁化火有關(guān)，故多見肝火亢盛、心肝陰虛。屬實(shí)者，治之以化痰、行氣、化瘀；屬虛者，治之以滋陰、補(bǔ)氣；實(shí)火者，予清肝泄火之法；虛火者，予滋陰降火之法。統(tǒng)計(jì)結(jié)果與癭病病因病機(jī)及治則一致，在單味藥的使用方面，夏枯草、牡蠣、浙貝母、玄參、當(dāng)歸、白芍等使用頻率較高。在用藥類別方面，滋陰補(bǔ)氣藥、清熱解毒燥濕藥、理氣化痰藥、清化熱痰藥、活血化瘀藥、疏風(fēng)散熱，清肝泄火藥以及疏肝理氣健脾藥為主。理氣化痰之海藻玉壺湯，疏肝清熱之梔子清肝湯，滋陰清熱之當(dāng)歸六黃湯、滋水清肝飲、加味逍遙散、天王補(bǔ)心丹，補(bǔ)血養(yǎng)血之四物湯等為治療癭病基本方藥，臨床應(yīng)用中隨證加減。

隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，生活節(jié)奏不斷加快，工作壓力不斷增加，癭病發(fā)病率顯著增加。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對于癭病的診治歷史悠久，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)診治手段的科學(xué)性、有效性，因此在總結(jié)繼承前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，更要靈活判斷證型與運(yùn)用方藥，不斷開拓新思路。