床旁彩超引導下頸內靜脈穿刺在危重癥患者救治中的應用價值

曾峰　羅偉雄　陳幼娟　朱興華　張海　劉海生　潘挺軍

【摘要】 目的 探究床旁彩超引導下頸內靜脈穿刺在危重癥患者救治中的應用價值。方法 80例危重癥患者 ，根據治療方式不同分為引導組與盲穿組 ，每組 40例。盲穿組采用盲穿穿刺置管 ，引導組采用床旁彩超引導下頸內靜脈穿刺置管。觀察并比較兩組患者頸內靜脈穿刺所用時間、穿刺成功率以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 引導組平均穿刺時間 （37.36±8.42）s短于盲穿組的 （81.15±15.34）s， 穿刺成功率 97.5%高于盲穿組的 85.0%，并發(fā)癥發(fā)生率 2.5%低于盲穿組的 15.0%，差異具有統(tǒng)計學意義 （ P<0.05）。結論 實施床旁彩超引導下的頸內靜脈穿刺術救治危重癥患者具有時間短、損傷低、簡單快捷等優(yōu)點 ，手術安全性高、操作簡便 ，可以減少患者痛苦和經濟負擔 ，穿刺成功率高 ，并發(fā)癥發(fā)生率低 ，值得在臨床上推廣應用。

【關鍵詞】 床旁彩超;頸內靜脈穿刺;危重癥;應用價值

危重癥患者病情嚴重， 不方便走動， 常常出現低血壓甚至休克、凝血功能障礙、血容量相對不足等表現， 可能不會積極配合治療， 實施頸內靜脈穿刺技術難度和風險都比較大[1]。由于患者自身原因和醫(yī)生技術原因， 盲穿不能滿足現代醫(yī)學對穿刺的要求。盲穿成功率不高， 耗時較長、易造成患者發(fā)生并發(fā)癥;而床旁彩超易搬運攜帶、小巧輕便， 具有盲穿不具備的優(yōu)點， 采用床旁彩超引導下頸內靜脈穿刺成功率較盲穿高、效果較好， 更適用于危重癥患者救治[2]。本研究選取本院收治的危重癥患者80例， 對比盲穿穿刺置管與床旁彩超引導下頸內靜脈穿刺置管的應用效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2016年2月～2018年2月收治的危重癥患者80例， 根據治療方式不同分為引導組與盲穿組， 每組40例。盲穿組患者男21例， 女19例;年齡37～58歲， 平均年齡（42.35±5.22）歲。引導組患者男22例， 女18例;年齡35～60歲， 平均年齡（43.48±5.51）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 盲穿組采用盲穿穿刺置管， 即傳統(tǒng)的標志定位右頸內靜脈穿刺術。具體方法：患者平臥， 頭低30°或肩枕過伸位， 頭轉向對側（一般多取右側穿刺）。皮膚常規(guī)消毒、鋪巾， 以1%利多卡因局部麻醉， 并以此針頭作試探性穿刺， 由穿刺點刺入， 使其與矢狀面平行， 與冠狀面呈30°， 向下向后及稍向外進針， 指向胸鎖關節(jié)的下后方， 邊進針邊抽吸， 見有明顯回血， 表明已進入頸內靜脈。穿刺尾端接10 ml注射器， 針頭斜面朝上， 按試穿方向穿刺[3]。

引導組采用床旁彩超引導下頸內靜脈穿刺置管， 使用Mindray M7 series引導， 頻率5～10 MHz， 進行右頸內靜脈穿刺術。具體方法：患者去枕仰臥， 頭轉向對側 30°， 穿刺前， 超聲探查明確目標血管的直徑、走行及血流狀態(tài)[4]， 目標血管是否存在變異情況及其與相鄰動脈的關系。找準最佳穿刺點并做好標記， 進行消毒、鋪巾， 使用2%利多卡因局部麻醉， 在超聲引導下進行手術。右手持穿刺針， 左手固定好探頭， 超聲探頭與頸內靜脈走形方向垂直， 在超聲顯示屏上可以看到針尖突破頸內靜脈血管壁進入管腔內， 回抽可看見暗紅色血液， 送入導引導絲， 放入深靜脈導管[5]。初次穿刺時未成功， 應當立即退出穿刺針， 適當調整探頭， 使血管在顯示屏顯像在最合適的部位， 進行第二次穿刺操作。如果連續(xù)穿刺失敗， 應該放棄對患者實施頸內靜脈穿刺[6]。

1. 3 觀察指標及判定標準 觀察并比較兩組患者頸內靜脈穿刺所用時間、穿刺成功率以及并發(fā)癥發(fā)生情況。穿刺時間以秒表記錄穿刺針突破皮膚到注射器內回抽出靜脈血后順利置入深靜脈導管所用時間為準。穿刺成功判定標準：深靜脈導管順利置入且回血通暢。并發(fā)癥發(fā)生情況為記錄誤入頸動脈并出現血腫的發(fā)生次數。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

引導組平均穿刺時間（37.36±8.42）s短于盲穿組的（81.15±15.34）s， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。引導組穿刺成功率97.5%高于盲穿組的85.0%， 并發(fā)癥發(fā)生率2.5%低于盲穿組的15.0%， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

頸內靜脈穿刺在治療危重癥患者有很大的作用， 且應用廣泛， 而傳統(tǒng)的穿刺技術有一定的盲目性， 耗時長、穿刺成功率低， 且易引發(fā)血腫、氣胸等并發(fā)癥[7， 8]。超聲引導下可直接觀察到雙側頸內靜脈影像， 穿刺時可以直接視及穿刺針， 所以穿刺針可以能夠避開周圍解剖結構進入右側頸內靜脈。如果沒有超聲引導， 只能在嘗試通過觸摸鑒別目標血管位置而進行盲穿。有研究發(fā)現[9]， 8%頸內靜脈并不在預期的頸動脈前外側位置， 因此通過盲穿右側頸內靜脈穿刺置管在實施過程中有可能發(fā)生并發(fā)癥。相比之下， 超聲引導法更加有助于頸內靜脈穿刺置管。超聲可清楚顯示頸內靜脈、頸動脈解剖位置關系， 并根據血流情況對其加以鑒別， 在臨床上有很重要的意義。同時， 超聲引導法在頸內靜脈穿刺中也具有較高的安全性。彩超可以觀察靜脈深度、位置及其與動脈的關系、有無變異， 在穿刺時能夠確定最佳穿刺路線， 使醫(yī)生能夠更好地掌握穿刺角度、方向、力度等， 提高醫(yī)生穿刺成功率。彩超引導過程中醫(yī)生可以觀察到血管的變化情況， 以便更好地進行手術操作， 這種全程實時引導對穿刺成功有很大的幫助。

本次研究結果顯示， 引導組平均穿刺時間顯著短于盲穿組， 穿刺成功率高于盲穿組， 且并發(fā)癥發(fā)生率低于盲穿組， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明床旁彩超引導下的頸內靜脈穿刺技術相比傳統(tǒng)的穿刺方法有明顯的優(yōu)勢。如果醫(yī)生對患者實施盲穿三次仍沒有成功， 應該立即改為在彩超引導下穿刺， 否則會延長穿刺時間、造成并發(fā)癥發(fā)生， 增加患者的精神壓力與經濟壓力， 使患者更加痛苦。

綜上所述， 實施床旁彩超引導下的頸內靜脈穿刺術救治危重癥患者具有時間短、損傷低、簡單快捷等優(yōu)點， 手術安全性高、操作簡便， 可以減少患者痛苦和經濟負擔， 穿刺成功率高， 并發(fā)癥發(fā)生率低， 值得在臨床上推廣應用。

參考文獻

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[收稿日期：2018-11-20]