經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)過程中甲狀旁腺的識(shí)別與保護(hù)的體會(huì)

盧亞　嚴(yán)順新

【摘要】 目的 探討經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)過程中對(duì)甲狀旁腺的識(shí)別與保護(hù)方法。方法 23例甲狀腺手術(shù)患者為研究對(duì)象， 患者均采用經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療， 術(shù)中依據(jù)甲狀旁腺的解剖位置、外觀、對(duì)缺血耐受情況以及必要時(shí)的病理檢查等綜合因素識(shí)別并保護(hù)甲狀旁腺， 觀察其效果。結(jié)果 1例患者因術(shù)中出血中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)手術(shù)， 2例患者因術(shù)后常規(guī)病理為甲狀腺乳頭狀癌中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)二次手術(shù)（腔鏡手術(shù)早期階段）， 1例術(shù)后短暫聲音嘶?。ǔ掷m(xù)1 d）術(shù)后恢復(fù)正常， 1例患者術(shù)中病理為甲狀腺腺瘤而術(shù)后常規(guī)病理為甲狀腺乳頭狀癌行二次腔鏡手術(shù)， 1例患者術(shù)后出現(xiàn)飲水嗆咳予以甲鈷胺及地塞米松治療后恢復(fù)正常， 術(shù)后均無(wú)甲狀旁腺功能不全導(dǎo)致的手腳麻木及抽搐， 術(shù)后無(wú)遲發(fā)性出血二次手術(shù)、無(wú)乳糜漏、皮瓣壞死、縱隔氣腫等。結(jié)論 腔鏡的放大作用在甲狀腺手術(shù)中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)， 有利于尋找重要的解剖結(jié)構(gòu)并作出相應(yīng)的保護(hù)。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺;腔鏡手術(shù);甲狀旁腺;識(shí)別與保護(hù)

【Abstract】 Objective ? To discuss the recognition and protection method of parathyroid glands during endoscopic thyroidectomy via breast-thoracic approach. Methods ? A total of 23 patients undergoing thyroidectomy were treated by endoscopic thyroidectomy via breast-thoracic approach. The parathyroid glands were identified and protected according to the anatomical location， appearance， ischemic tolerance and pathological examination when necessary. The effect was observed. Results ? 1 patient was converted to traditional surgery because of intraoperative bleeding， 2 patients with thyroid papillary carcinoma were converted to traditional second operation （early stage of endoscopic surgery） because of the routine pathology after operation， 1 patient recovered from temporary hoarseness （lasting for 1 d）， 1 patient had intraoperative pathology as thyroid adenoma and postoperative routine pathology as thyroid papillary carcinoma， and underwent second laparoscopic surgery， and 1 patient developed cough after drinking water and recovered to normal after treatment with mecobalamin and dexamethasone. There was no parathyroid insufficiency resulted in numbness and convulsions of hands and feet， no delayed bleeding， no chylous leakage， skin flap necrosis， mediastinal emphysema and so on. Conclusion ? Laparoscopic magnification has unique advantages in thyroid surgery， and it is conducive to finding important anatomical structures and making corresponding protection.

【Key words】 Parathyroid glands; Endoscopic surgery; Parathyroid gland; Recognition and protection

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步、腔鏡技術(shù)也有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展， 90年代以后腔鏡技術(shù)在全世界得到廣泛推廣， 病種也從單一的膽囊切除術(shù)擴(kuò)大到外科的許多領(lǐng)域;同樣如此， 由于腔鏡具有美容、微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)， 腔鏡技術(shù)在甲狀腺外科領(lǐng)域的應(yīng)用也得到廣大患者的青睞， 特別是年輕愛美女性患者。隨著甲狀腺腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累、先進(jìn)科技的進(jìn)步及應(yīng)用于臨床、手術(shù)方式的不斷改進(jìn)， 腔鏡甲狀腺的手術(shù)禁忌證也逐漸縮小， 而適應(yīng)證越來越廣泛， 術(shù)中的操作也逐漸精細(xì)化和規(guī)范化， 對(duì)各種并發(fā)癥的預(yù)防如喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的識(shí)別與保護(hù)方面有很好的認(rèn)識(shí)與發(fā)展;隨著外科醫(yī)師對(duì)這些重要結(jié)構(gòu)的解剖位置、常見變異及血供保護(hù)的基礎(chǔ)研究與臨床研究的逐漸深入， 腔鏡甲狀腺手術(shù)對(duì)神經(jīng)的保護(hù)在技術(shù)層面上得到解決， 但在保護(hù)甲狀旁腺方面尚處于探索階段。甲狀旁腺損失一直是阻礙甲狀腺外科發(fā)展的阻礙， 也是甲狀腺手術(shù)后引起糾紛的高發(fā)因素[1]。參考文獻(xiàn)[2]報(bào)道甲狀腺術(shù)后暫時(shí)性和永久性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率分別為14%～60%和4%～11%。本科從2014年至今， 完成腔鏡下甲狀腺手術(shù)23例， 現(xiàn)將作者在腔鏡甲狀腺手術(shù)過程中甲狀旁腺識(shí)別與保護(hù)的體會(huì)分享如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本科從2014年1月～2018年10月完成腔鏡下甲狀腺手術(shù)患者23例， 其中男5例， 女18例;年齡25～68歲， 中位年齡42歲;良性17例， 惡性6例;單側(cè)12例， 雙側(cè)11例;單側(cè)手術(shù)9例， 雙側(cè)手術(shù)14例。都因無(wú)意中發(fā)現(xiàn)或體檢發(fā)現(xiàn)而入院， 病程7 d～3年。

1. 2 手術(shù)方法 目前， 常見的腔鏡甲狀腺手術(shù)入路主要有經(jīng)胸骨前入路、經(jīng)腋窩入路、經(jīng)乳暈入路、經(jīng)胸骨切跡入路和經(jīng)鎖骨入路5種方式。其中， 經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療效果確切， 無(wú)頸部切口， 乳暈切口小且位置隱蔽、能夠滿足患者對(duì)“形體美”的需求。同時(shí)也得到大多數(shù)甲狀腺外科醫(yī)師的認(rèn)可[3， 4]。本科采用常規(guī)胸乳入路;①體位：常規(guī)氣管插管全身麻醉、仰臥位、手術(shù)臺(tái)頭端抬高約呈15°斜坡位， 肩下墊薄枕， 使頭部伸直， 適當(dāng)?shù)卣{(diào)整枕頭以充分地顯露頸部而又不至于使頸肌緊張;②Trocar位置：左右乳暈上內(nèi)側(cè)取切口置10 mm Trocar作觀察孔（可根據(jù)手術(shù)需要取左側(cè)或右側(cè)為觀察孔）， 左右乳腺腋尾部取切口置5 mm Trocar;③用無(wú)損傷分離棒分離皮下疏松組織建立置Trocar隧道及建立初步的空間， 注入CO2氣體， 壓力為6～8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）;置入抓鉗及超聲刀在腔鏡直視下用超聲刀進(jìn)一步繼續(xù)分離皮下疏松組織， 沿頸闊肌深面分離， 上至甲狀軟骨、兩側(cè)分離至胸鎖乳突肌外緣;④顯露甲狀腺：沿頸白線切開直至甲狀腺外膜顯露甲狀腺組織， 并沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣切斷部分頸前扁肌， 予7-0線懸吊（術(shù)后根據(jù)情況予以縫合）。

2 結(jié)果

1例患者因術(shù)中出血中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)手術(shù)， 2例患者因術(shù)后常規(guī)病理為甲狀腺乳頭狀癌中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)二次手術(shù)（腔鏡手術(shù)早期階段）， 1例術(shù)后短暫聲音嘶?。ǔ掷m(xù)1 d）術(shù)后恢復(fù)正常， 1例患者術(shù)中病理為甲狀腺腺瘤而術(shù)后常規(guī)病理為甲狀腺乳頭狀癌行二次腔鏡手術(shù)， 1例患者術(shù)后出現(xiàn)飲水嗆咳予以甲鈷胺及地塞米松治療后恢復(fù)正常， 術(shù)后均無(wú)甲狀旁腺功能不全導(dǎo)致的手腳麻木及抽搐， 術(shù)后無(wú)遲發(fā)性出血二次手術(shù)、無(wú)乳糜漏、皮瓣壞死、縱隔氣腫等。

3 討論

腔鏡技術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于甲狀腺外科領(lǐng)域， 并由良性的甲狀腺腺瘤手術(shù)發(fā)展到甲狀腺癌以及頸部淋巴結(jié)的清掃;腔鏡甲狀腺的優(yōu)勢(shì)得到廣大外科醫(yī)師的認(rèn)可， 同時(shí)， 也因其美容效果而受到許多年輕女患者的青睞;腔鏡的放大作用在甲狀腺手術(shù)中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)， 有利于尋找重要的解剖結(jié)構(gòu)（如喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)以及甲狀旁腺）并作出相應(yīng)的保護(hù)， 正確的解剖及重要結(jié)構(gòu)的識(shí)別與保護(hù)關(guān)系到手術(shù)的質(zhì)量及術(shù)后患者的生存質(zhì)量。對(duì)甲狀旁腺組織的識(shí)別可以通過肉眼及正（負(fù)）顯影等技術(shù)確定。但在縣級(jí)基層醫(yī)院， 更重要的應(yīng)該依據(jù)甲狀旁腺的解剖位置、外觀以及對(duì)缺血耐受情況等綜合因素確認(rèn);手術(shù)過程中， 應(yīng)做到精細(xì)化解剖， 合理應(yīng)用能量平臺(tái)減少術(shù)中甲狀旁腺及其血供的損傷， 確保所保留甲狀旁腺的血供;應(yīng)把所發(fā)現(xiàn)的每1枚甲狀旁腺均當(dāng)成患者唯一的甲狀旁腺組織予以保護(hù)。

3. 1 甲狀旁腺的解剖 甲狀旁腺呈棕黃色或紅色似大豆的扁圓形小體、形態(tài)多樣、呈扁平狀、球形、豆?fàn)?、葉狀等;每個(gè)甲狀旁腺的重量約35 mg， 貼附于甲狀腺側(cè)葉的后緣， 多位于甲狀腺被膜之外， 有時(shí)在甲狀腺實(shí)質(zhì)之中[5]。80%的人有4個(gè)甲狀旁腺， 6%有5個(gè)、13%有3個(gè)、也有達(dá)8個(gè)者， 甚至有學(xué)者報(bào)道約15%中國(guó)人僅有2枚甲狀旁腺[6， 7]。上甲狀旁腺位置較固定， 99%緊靠甲狀腺， 其中77%在環(huán)甲軟骨及近環(huán)狀軟骨處， 22%在甲狀腺上極的后面， 1%在咽后或食管后。下甲狀旁腺由于在胚胎發(fā)育過程中， 伴隨胸腺的下降， 故其位置變化范圍較大， 發(fā)生異位的情況較多。42%位于甲狀腺下極的側(cè)面、39%位于甲狀腺下方的胸腺組織內(nèi)、15%位于甲狀腺下側(cè)方的脂肪組織內(nèi)、5%在近頸動(dòng)脈交叉處、1%位于甲狀腺外側(cè)的頸動(dòng)脈鞘中部。

3. 2 原位保留上旁腺 正常上甲狀旁腺其實(shí)很少位于甲狀腺上極附近， 而多位于甲狀腺上部1/3～1/2的側(cè)面， 80%的甲狀旁腺位于以甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)交叉點(diǎn)頭側(cè)1 cm處為中心、半徑為1 cm的區(qū)域內(nèi);如掀起甲狀腺后該區(qū)域未見上甲狀旁腺， 那么在環(huán)狀軟骨附近、甲狀腺側(cè)葉后面的被膜下有一個(gè)三角形的囊腫樣水潴留部位， 透過被膜往往可見甲狀旁腺漂浮其中的脂肪組織內(nèi)[8]。

3. 3 原位保留下旁腺 下甲狀旁腺95%位于以甲狀腺側(cè)葉下極為中心、半徑2 cm的范圍內(nèi)， 在此范圍40%～60%與甲狀腺粘連， 25%～40%位于與甲狀腺相連的頸部胸腺內(nèi)， 均位于喉返神經(jīng)前面。左右甲狀旁腺的位置大致對(duì)稱的[8]。

3. 4 游離旁腺的處理（旁腺的自體移植） 對(duì)所切甲狀腺及清掃的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)標(biāo)本組織經(jīng)過仔細(xì)檢查尋找有無(wú)誤切的甲狀旁腺組織;一般對(duì)所切除的脂肪結(jié)締組織要求解剖至半透明狀以最大程度發(fā)現(xiàn)被誤切的甲狀旁腺組織以避免遺漏;如術(shù)中發(fā)現(xiàn)切除的標(biāo)本中存在甲狀旁腺， 并通過快速病理或漂浮實(shí)驗(yàn)（將組織置于0.9%氯化鈉注射液， 因甲狀旁腺的比重比脂肪組織的比重大、因此下沉于水中的為旁腺、反之漂浮于表面的為脂肪組織）證實(shí)為甲狀旁腺組織后， 可取下洗凈， 切成小塊后移植于肌肉中;可置于胸鎖乳突肌中， 也可以移植于前臂的肌肉中[9]。

綜上所述， 腔鏡的放大作用在甲狀腺手術(shù)中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)， 有利于尋找重要的解剖結(jié)構(gòu)并作出相應(yīng)的保護(hù)。

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[收稿日期：2018-11-15]