擴(kuò)張型心肌病診治進(jìn)展

聞青松　肖純

【摘要】 擴(kuò)張型心肌?。―CM）患者均見左心室和（或）右心室擴(kuò)大， 常合并心肌收縮功能障礙。擴(kuò)張型心肌病患者的心肌細(xì)胞變性且壞死， 心肌間質(zhì)呈纖維化狀態(tài)， 為不同原因和病理過程共同產(chǎn)生的結(jié)局。本研究旨在對(duì)擴(kuò)張型心肌病的診治進(jìn)展作以下綜述。

【關(guān)鍵詞】 擴(kuò)張型心肌病;診治進(jìn)展;左室重構(gòu)

擴(kuò)張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy， DCM）屬于一種常見心肌疾病類型， 患者病情通常包括特發(fā)性、家族性、遺傳性、病毒性及免疫性等[1]。病情會(huì)呈進(jìn)行性加重趨勢(shì)， 通常伴有心力衰竭、心律失常、血栓栓塞及猝死等。為了提高擴(kuò)張型心肌病的臨床治療效果， 改善病情預(yù)后， 早期進(jìn)行臨床診斷與治療尤為關(guān)鍵， 因此探析擴(kuò)張型心肌病的診治進(jìn)展十分重要。

1 擴(kuò)張型心肌病臨床診斷

1. 1 擴(kuò)張型心肌病的發(fā)病機(jī)理 擴(kuò)張型心肌病患者均是由不同原因和病理過程共同造成的病癥， 通常患者的心功能損傷程度用異常負(fù)荷或者缺血損傷的情況解釋時(shí)具有很大的局限性。

早期認(rèn)為擴(kuò)張型心肌病的患者多數(shù)存在腸道病毒、腺病毒、肝炎病毒等感染因素， 且伴感染后容易造成免疫損傷及免疫紊亂。T淋巴細(xì)胞免疫對(duì)擴(kuò)張型心肌病的發(fā)病尤為重要。Haasken等[2]的研究中指出， CD4+T淋巴細(xì)胞為心肌炎的一種啟動(dòng)因子， 可促擴(kuò)張型心肌病發(fā)病。研究表明， 擴(kuò)張型心肌病患者外周血中CD8+ T淋巴細(xì)胞減少， CD4+ T淋巴細(xì)胞相對(duì)增多， 淋巴細(xì)胞比例失調(diào)顯著， 同時(shí)CD4+ CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞數(shù)目明顯減少， 使體內(nèi)免疫系統(tǒng)不能有效下調(diào)對(duì)自身心肌抗原的免疫反應(yīng)。Liu等[1]的研究中指出， 擴(kuò)張型心肌病可能是機(jī)體促炎/抗炎反應(yīng)免疫失調(diào)造成， 繼而造成患者體內(nèi)免疫調(diào)節(jié)功能降低， 且影響心臟功能。

擴(kuò)張型心肌病患者體內(nèi)常見的5種自身抗體分別為抗線粒體腺嘌呤核苷異位酶（ANT）抗體、抗腎上腺素能β1受體（β1AR）抗體、抗膽堿能M2受體（M2R）抗體、抗肌球蛋白重鏈（MHC）抗體和抗L型鈣通道（L-CaC）抗體。其水平長時(shí)間處于較高狀態(tài)時(shí)， 則患有擴(kuò)張型心肌病的風(fēng)險(xiǎn)越大。自身抗體對(duì)受體有激動(dòng)劑樣的效應(yīng)， 可能干擾受體的正常調(diào)節(jié)功能， 使細(xì)胞代謝發(fā)生紊亂， 引起心臟功能改變。擴(kuò)張型心肌病患者病發(fā)較長時(shí)間后， 便會(huì)出現(xiàn)心臟顯著擴(kuò)張且重量加重的情況。

擴(kuò)張型心肌病患者中約有60%存在家族遺傳傾向， 且現(xiàn)已證實(shí)400多個(gè)突變位點(diǎn)上的60個(gè)致病性基因與擴(kuò)張型心肌病有關(guān)， 其中致病基因大都是編碼心臟結(jié)構(gòu)和功能方面的基因， 比如心肌收縮力產(chǎn)生、傳導(dǎo)基因， 心肌細(xì)胞骨架基因和細(xì)胞核膜基因、線粒體基因等[3]。擴(kuò)張型心肌病的產(chǎn)生是獲得性/失用性突變導(dǎo)致氨基酸編碼序列被改變， 繼而導(dǎo)致核糖核酸（RNA）合成、轉(zhuǎn)錄被阻斷， 生成異常結(jié)構(gòu)的蛋白質(zhì)， 比如心肌細(xì)胞肥大、凋亡、心肌組織纖維化等， 常見患者存在心肌收縮力產(chǎn)生、傳導(dǎo)障礙離子穩(wěn)態(tài)破壞等情況， 造成患者心肌收縮產(chǎn)生不同程度的障礙， 心室隨之出現(xiàn)擴(kuò)張而發(fā)病。

1. 2 擴(kuò)張型心肌病的臨床表現(xiàn) 擴(kuò)張型心肌病患者常伴發(fā)左心室衰竭、心律失常、血栓栓塞等情況。心電圖常出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓、部分胸部導(dǎo)聯(lián)高電壓以及多種復(fù)雜性且復(fù)合的心律失常。魏琦萍等[4]等的研究中指出， 心電圖對(duì)電壓傳導(dǎo)較為靈敏， 但不能準(zhǔn)確地顯示心壁增厚引起的心臟擴(kuò)張量變化情況。姚錢晶等[5]的研究中指出， 擴(kuò)張型心肌病患者可因心室腔擴(kuò)大出現(xiàn)二、三瓣返流， 且瓣膜運(yùn)動(dòng)幅度顯著降低， 基本無瓣膜鈣化的情況， 患者的左室收縮功能呈顯著降低狀態(tài)。擴(kuò)張型心肌病患者心臟磁共振成像（MRI）下見左右心室呈球形擴(kuò)張狀， 室壁呈變薄狀， 心肌壁纖維化， 心肌運(yùn)動(dòng)見彌漫性減弱狀。金紅瑞等[6]的研究結(jié)果顯示， MRI能夠更加準(zhǔn)確地檢測(cè)患者的左心室功能、容積等參數(shù)， 且可重復(fù)性高， 對(duì)患者心臟功能與心室壁厚度的檢測(cè)更為準(zhǔn)確。

2 擴(kuò)張型心肌病臨床治療

2. 1 β-受體阻滯劑及鈣離子拮抗劑 擴(kuò)張型心肌病患者常存在心力衰竭、心肌重構(gòu)及心律失常， 常規(guī)治療以利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、強(qiáng)心藥等為主。目前通過測(cè)定相應(yīng)抗體的滴度選擇特異性的阻斷劑可改善患者疾病進(jìn)展。姜波[7]研究中的結(jié)果顯示， β受體自身抗體長期過度刺激和心肌病的發(fā)展相關(guān)， 亦是造成心肌損害的關(guān)鍵原因。2011年廖玉華等發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病患者抗L-CaC抗體可以引起室性心律失常及猝死， 并闡明了其作用機(jī)制。魏晶晶等[8]Meta分析結(jié)果提示β受體阻滯劑和地爾硫均可降低擴(kuò)張型心肌病患者的全因死亡率， 獲益可能與藥物抑制抗心肌抗體引起心肌細(xì)胞損傷和室性心律失常有關(guān)。

2. 2 免疫抑制劑 免疫抑制劑常用于自身免疫性疾病或者變態(tài)反應(yīng)性疾病患者， 包括糖皮質(zhì)激素、微生物代謝產(chǎn)物、抗代謝物以及多克隆及單克隆抗淋巴細(xì)胞抗體、烷化劑等。熊偉平等[9]的研究中指出， 胸腺五肽治療老年擴(kuò)張型心肌病患者的臨床效果顯著， 能夠顯著調(diào)整患者體內(nèi)淋巴細(xì)胞亞群失衡狀態(tài)， 且體液免疫改善顯著， 繼而促使患者的心臟功能及病情得到明顯改善。類固醇、硫唑嘌呤能夠顯著治療慢性心力衰竭、心肌炎， 且臨床上常選擇抗CD4單抗或者環(huán)磷酰胺治療擴(kuò)張型心肌病患者， 以期阻斷患者的自身免疫反應(yīng)而起到治療效果[10]。

2. 3 干細(xì)胞移植治療 干細(xì)胞移植治療能夠?qū)⒒颊唧w內(nèi)的心肌細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞充分分化， 繼而提高患者的心肌收縮力， 且能夠逆轉(zhuǎn)患者的心室重構(gòu)， 有效改善其心肌供血狀態(tài)， 強(qiáng)化心臟功能。Hare等[11]的研究中指出， 干細(xì)胞具有全能性， 移植后可以促進(jìn)新生血管形成， 減少心肌纖維化和左心室舒張末期容積， 繼而起到改善心臟功能和提高生存率的效果。

2. 4 中醫(yī)中藥 中醫(yī)辨證將擴(kuò)張型心肌病歸為心氣虛血瘀證， 且心氣虛和血瘀是臨床辨證的關(guān)鍵。治療時(shí)需益氣補(bǔ)虛、大補(bǔ)元?dú)?、散結(jié)化瘀、舒經(jīng)通脈等機(jī)理。楊明德[12]的研究中指出， 丹參中的丹參酮ⅡA能夠提高抗氧化能力和抑制氧自由基生存， 亦可抑制氧自由基損傷心肌細(xì)胞， 繼而保護(hù)心肌功能。丹參能夠抑制人體內(nèi)的炎癥介質(zhì)分泌， 拮抗炎癥細(xì)胞活化， 繼而調(diào)節(jié)患者的免疫力， 避免白介素-6、白介素-8等炎性因子造成患者免疫功能失調(diào)， 充分改善擴(kuò)張型心肌病患者心肌細(xì)胞的凋亡。

3 小結(jié)

隨著老齡化進(jìn)程及診療水平的提高， 流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果指出， 擴(kuò)張型心肌病的患病率近年來呈持續(xù)升高的趨勢(shì)。本文分析了擴(kuò)張型心肌病患者的發(fā)病機(jī)制、診斷特點(diǎn)和治療進(jìn)展， 以期為其臨床診療提供參考依據(jù)， 未來隨著免疫機(jī)制及基因研究的進(jìn)展， 可能會(huì)為擴(kuò)張型心肌病的診治帶來新的突破。

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[收稿日期：2018-12-19]