內(nèi)置4F輸尿管導(dǎo)管低壓注水灌洗聯(lián)合輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療輸尿管嵌頓性結(jié)石療效評價

連樂林　張育周　趙讓加　張俊鑫　黃志雄

【摘要】 目的 探討內(nèi)置4F輸尿管導(dǎo)管低壓注水灌洗聯(lián)合輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療輸尿管嵌頓性結(jié)石的臨床療效。方法 80例輸尿管嵌頓性結(jié)石患者， 隨機分為對照組和觀察組， 各40例。對照組給予200 μm光纖鈥激光碎石治療， 觀察組給予內(nèi)置4F輸尿管導(dǎo)管低壓注水灌洗聯(lián)合輸尿管硬鏡200 μm光纖鈥激光碎石治療。比較兩組患者手術(shù)時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況、隨訪輸尿管狹窄情況及結(jié)石殘留、結(jié)石逃逸、術(shù)后高熱情況。結(jié)果 觀察組手術(shù)時間（43.12±3.11）min短于對照組的（56.13±3.36）min， 結(jié)石殘留發(fā)生率2.50%、結(jié)石逃逸發(fā)生率2.50%、術(shù)后高熱發(fā)生率2.50%均低于對照組的25.00%、20.00%、17.50%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組輸尿管損傷及術(shù)后感染發(fā)生率均低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組隨訪輸尿管狹窄發(fā)生率及住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 內(nèi)置4F輸尿管導(dǎo)管低壓注水灌洗聯(lián)合輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療輸尿管嵌頓性結(jié)石的臨床療效確切， 手術(shù)安全可靠， 可有效減少并發(fā)癥， 值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管導(dǎo)管;鈥激光;輸尿管嵌頓性結(jié)石;低壓注水灌洗

【Abstract】 Objective To discuss the clinical efficacy of low pressure irrigation with 4F ureteral catheter combined with holmium laser lithotripsy under ureteroscope in the treatment of incarcerated ureteral calculi. Methods A total of 80 patients with incarcerated ureteral calculi were randomly divided into control group and observation group， with 40 cases in each group. The control group was treated with 200 μm micron holmium laser lithotripsy， and the observation group was treated with low pressure irrigation with 4F ureteral catheter and 200 μm micron holmium laser lithotripsy with ureteroscope. Comparison were made on operation time， hospitalization time， occurrence of complications， follow-up of ureteral stricture and residual stones， stones escaping and postoperative hyperthermia between the two groups. Results The observation group had shorter operation time as （43.12± 3.11）min than（56.13±3.36） min in the control group， incidence of residual stones as 2.50%， incidence of stones escaping as 2.50% and incidence of postoperative hyperthermia as 2.50% than 25.00%， 20.00% and 17.50% in the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. The observation group had lower incidence of ureteral injury and postoperative infection than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in incidence of follow-up of ureteral stricture and hospitalization time （P>0.05）. Conclusion Low pressure irrigation with 4F ureteral catheter combined with holmium laser lithotripsy under ureteroscope is effective， safe and reliable in the treatment of incarcerated ureteral calculi， and can effectively reduce complications. It is worth popularizing and applying.

【Key words】 Ureteral catheter; Holmium laser; Incarcerated ureteral calculi;Low pressure irrigation

作者單位：515300 普寧華僑醫(yī)院泌尿外科

輸尿管嵌頓性結(jié)石在臨床比較常見， 其中大部分病例通過藥物療法、體外沖擊波碎石治療無效， 需要手術(shù)干預(yù)。目前治療輸尿管嵌頓性結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)方法較多， 主要有經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）、經(jīng)腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（RLU）及經(jīng)尿道輸尿管（軟）鏡碎石術(shù)， 其中輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)已成為治療輸尿管嵌頓性結(jié)石的首選方法[1]。本文選取40例輸尿管嵌頓性結(jié)石患者分析內(nèi)置4F輸尿管導(dǎo)管低壓注水灌洗聯(lián)合輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療輸尿管嵌頓性結(jié)石的臨床療效， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2017年4月～2018年8月本院收治的80例輸尿管嵌頓性結(jié)石患者， 結(jié)石停留在輸尿管同一部位的時間>2個月者。將患者隨機分為對照組和觀察組， 各40例。觀察組患者年齡32～72歲， 平均年齡（53.21±7.24）歲; 男22例、女18例;病程3個月～3年， 平均病程（1.01±0.82）年; 左側(cè)發(fā)病16例， 右側(cè)發(fā)病18例， 雙側(cè)發(fā)病6例;結(jié)石長徑0.6～1.9 cm， 平均結(jié)石長徑（1.4±0.5）cm;合并糖尿病5例， 高血壓病10例;輕中度積水27例， 重度積水13例;結(jié)石位于輸尿管上段（腎盂至骶髂關(guān)節(jié)上緣）22例， 結(jié)石距離腎盂開口 2～7 cm， 平均4.2 cm;輸尿管中段（骶髂關(guān)節(jié)上下緣之間）12例， 在越過小骨盆入口處6例;5例尿白細胞+～+ + +， 尿細菌學(xué)培養(yǎng)陽性3例， 伴發(fā)熱2例。對照組患者年齡32～ 71歲， 平均年齡（53.11±6.85）歲;男22例、女18例;病程3個月～3年， 平均病程（1.06±0.84）年;左側(cè)發(fā)病15例， 右側(cè)發(fā)病18例， 雙側(cè)發(fā)病7例;結(jié)石長徑0.6～2.0 cm， 平均結(jié)石長徑（1.5±0.6）cm;合并糖尿病5例， 高血壓病9例;輕中度積水26例， 重度積水有14例;結(jié)石位于輸尿管上段（腎盂至骶髂關(guān)節(jié)上緣）22例， 結(jié)石距離腎盂開口2～7 cm， 平均4.2 cm;輸尿管中段（骶髂關(guān)節(jié)上下緣之間）12例， 在越過小骨盆入口處6例;6例尿白細胞+～+ + +， 尿細菌學(xué)培養(yǎng)陽性3例， 伴發(fā)熱2例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。所有患者術(shù)前均行超聲、腹部平片（KUB）、靜脈腎盂造影 （IVP）、CT或CT尿路造影（CTU）證實。

1. 2 方法 觀察組給予內(nèi)置4F輸尿管導(dǎo)管低壓注水灌洗聯(lián)合輸尿管硬鏡200 μm光纖鈥激光碎石治療。采用腰硬聯(lián)合麻醉， 患者取截石位， 常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾， 連接好腔鏡影像監(jiān)視系統(tǒng)， 在4F輸尿管導(dǎo)管的引導(dǎo)下向患側(cè)輸尿管置入8/9.8F輸尿管硬鏡， 進入輸尿管腔內(nèi)逐漸推進到結(jié)石下方， 見結(jié)石與輸尿管壁粘連嵌頓或被息肉包裹后關(guān)閉輸尿管進水開關(guān)， 調(diào)整手術(shù)床為頭高臀低位， 輸尿管導(dǎo)管末端接7號注射針頭并用無菌輸液貼固定， 針頭接微量泵延長管后接30 ml 注射器， 由手術(shù)助手緩慢注水（術(shù)中注水速度持續(xù)均勻、緩慢， 保證視野清晰即可）， 同時輸尿管硬鏡出水開關(guān)持續(xù)放水減壓， 經(jīng)操作通道插入200 μm鈥激光光纖直抵結(jié)石， 將功率設(shè)置在0.5～0.8 J/10～20 Hz進行碎石， 從結(jié)石邊緣蠶食樣逐步將結(jié)石一層一層粉碎（若結(jié)石被息肉包裹則先用鈥激光切除部分息肉露出結(jié)石后再行碎石）。保持光纖末端距窺鏡面5～ 7 mm。碎石過程中關(guān)閉輸尿管硬鏡的進水開關(guān)， 助手經(jīng)預(yù)留的輸尿管導(dǎo)管推注0.9%氯化鈉溶液， 由此產(chǎn)生的水流形成水循環(huán)可維持清晰的手術(shù)視野進行碎石操作至手術(shù)結(jié)束。結(jié)束后給予留置雙J管， 2～4周后拔除， 術(shù)后使用抗生素。對照組給予200 μm光纖鈥激光治療， 具體方法同觀察組， 結(jié)束后給予留置雙J管， 2～4周后拔除。術(shù)后第2天拔除尿管， 復(fù)查KUB;術(shù)后2周、3個月復(fù)查泌尿系統(tǒng)B超或IVP， 觀察有無結(jié)石殘留或者復(fù)發(fā)、有無輸尿管狹窄等。

1. 3 觀察指標 比較兩組患者手術(shù)時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況及結(jié)石殘留、結(jié)石逃逸（結(jié)石上移至腎臟）、術(shù)后高熱情況。并發(fā)癥包括輸尿管損傷（輸尿管破裂）、術(shù)后感染（術(shù)前均無感染）。隨訪比較輸尿管狹窄發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組手術(shù)時間及結(jié)石殘留、結(jié)石逃逸、術(shù)后高熱情況比較 觀察組手術(shù)時間（43.12±3.11）min短于對照組的（56.13± 3.36）min， 結(jié)石殘留發(fā)生率2.50%、結(jié)石逃逸發(fā)生率2.50%、術(shù)后高熱發(fā)生率2.50%均低于對照組的25.00%、20.00%、17.50%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時間及隨訪輸尿管狹窄情況比較 觀察組輸尿管損傷及術(shù)后感染發(fā)生率均低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組隨訪輸尿管狹窄發(fā)生率及住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

輸尿管嵌頓性結(jié)石是泌尿系結(jié)石多發(fā)病、常見病， 目前， 微創(chuàng)手術(shù)廣泛用于輸尿管嵌頓性結(jié)石的治療， 現(xiàn)在治療輸尿管嵌頓性結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)方法較多， 主要有經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、經(jīng)腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)及經(jīng)尿道輸尿管（軟）鏡碎石術(shù)等[2]。而輸尿管鏡鈥激光碎石已成為治療輸尿管結(jié)石的常規(guī)手術(shù)方式， 然而， 臨床操作中常發(fā)現(xiàn)鈥激光碎石過程中因黏膜息肉出血或擊起的石屑沉淀導(dǎo)致輸尿管鏡視野不清， 需頻繁停止操作待石屑沉淀或開水沖走后方可繼續(xù)， 導(dǎo)致了手術(shù)時間延長、輸尿管穿孔、撕裂、手術(shù)失敗、感染、尿源性敗血癥、感染性休克等風(fēng)險， 同時容易發(fā)生結(jié)石漂移及結(jié)石碎片的殘留而需反復(fù)手術(shù)治療， 增加了患者手術(shù)費用及痛 苦[3]。其中， 內(nèi)置4F輸尿管導(dǎo)管低壓注水灌洗聯(lián)合輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療是一種新技術(shù)， 其結(jié)合了輸尿管硬鏡技術(shù)和鈥激光碎石技術(shù)， 可聯(lián)合取得較好的效果[4， 5]。內(nèi)置4F輸尿管導(dǎo)管低壓注水灌洗主要是可以引導(dǎo)輸尿管硬鏡置入到輸尿管， 碎石過程中關(guān)閉輸尿管硬鏡的進水開關(guān)， 開放輸尿管硬鏡出水開關(guān)， 經(jīng)預(yù)留的輸尿管導(dǎo)管緩慢推注生理鹽水沖洗， 形成水循環(huán)， 有利于維持視野清晰良好。在見到結(jié)石之后經(jīng)200 μm光纖鈥激光插入， 可借助結(jié)石水分子吸收激光能量氣化而將結(jié)石破碎， 可減少位移發(fā)生， 有效碎石和排出結(jié)石[6， 7]。另外可保持視野清晰而減少術(shù)中損傷輸尿管的發(fā)生率。

本次研究中， 對照組給予200 μm光纖鈥激光治療， 觀察組給予以內(nèi)置4F輸尿管導(dǎo)管低壓注水灌洗形成水循環(huán)聯(lián)合200 μm光纖鈥激光治療， 結(jié)果顯示， 觀察組手術(shù)時間（43.12±3.11）min短于對照組的（56.13±3.36）min， 結(jié)石殘留發(fā)生率2.50%、結(jié)石逃逸發(fā)生率2.50%、術(shù)后高熱發(fā)生率2.50%均低于對照組的25.00%、20.00%、17.50%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組輸尿管損傷及術(shù)后感染發(fā)生率均低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組隨訪輸尿管狹窄發(fā)生率及住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述， 內(nèi)置4F輸尿管導(dǎo)管低壓注水灌洗聯(lián)合輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療輸尿管嵌頓性結(jié)石的臨床療效確切， 手術(shù)安全可靠， 可有效減少并發(fā)癥， 值得推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2019-2-25]