鞏膜環(huán)扎加壓不冷凝不放液聯(lián)合532 nm激光治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的臨床觀(guān)察

管歡 鄒吉新

【摘要】 目的 觀(guān)察鞏膜環(huán)扎加壓不冷凝不放液聯(lián)合532 nm激光治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的臨床效果。方法 35例（35眼）孔源性視網(wǎng)膜脫離患者， 均采取鞏膜環(huán)扎加壓手術(shù)， 術(shù)中不冷凝不放液， 術(shù)后5～15 d進(jìn)行視網(wǎng)膜裂孔周?chē)?32 nm激光光凝治療。觀(guān)察治療效果。結(jié)果 所有患者中， 術(shù)后24 h視網(wǎng)膜下積液完全吸收25例（25眼）、占71.4%， 7 d內(nèi)完全吸收30例（30眼）、占85.7%， 1個(gè)月內(nèi)完全吸收33例（33眼）、占94.3%， 6個(gè)月內(nèi)完全吸收35例（35眼）、占100.0%。一次手術(shù)視網(wǎng)膜復(fù)位率達(dá)94.3%。對(duì)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜未脫離， 可以取得較可靠的驗(yàn)光結(jié)果的病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)， 術(shù)后1周屈光度增加（2.25±0.25）D， 術(shù)后3個(gè)月屈光度增加趨于穩(wěn)定于（1.50±0.25）D。其中1例無(wú)晶體眼患者屈光狀態(tài)無(wú)明顯改變。2例上直肌附近視網(wǎng)膜裂孔的患者， 術(shù)后短暫復(fù)視， 均于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。全部患者均未發(fā)生視網(wǎng)膜出血、脈絡(luò)膜出血、醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔等并發(fā)癥。結(jié)論 鞏膜環(huán)扎加壓不冷凝不放液聯(lián)合532 nm激光治療孔源性視網(wǎng)膜脫離， 手術(shù)安全、簡(jiǎn)便， 避免了傳統(tǒng)冷凝及放液相關(guān)并發(fā)癥， 臨床療效可靠。

【關(guān)鍵詞】 孔源性視網(wǎng)膜脫離 ;環(huán)扎加壓;532 nm激光

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.02.040

原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離治療的關(guān)鍵是封閉裂孔， 手術(shù)時(shí)應(yīng)選擇手術(shù)量最小， 組織損傷最少， 而又能達(dá)到手術(shù)目的的手術(shù)方案[1]。目前手術(shù)方法分為鞏膜扣帶術(shù)和玻璃體切除術(shù)。前者已被認(rèn)為是治療非復(fù)雜性孔源性視網(wǎng)膜脫離最好術(shù)式， 術(shù)后解剖性復(fù)位率高達(dá)94%， 但術(shù)中多聯(lián)合冷凝以形成瘢痕粘連， 放視網(wǎng)膜下液及眼內(nèi)注氣等促進(jìn)視網(wǎng)膜迅速?gòu)?fù)位， 縮短病程， 手術(shù)步驟復(fù)雜， 并發(fā)癥多。本院眼科于2014年11月～2016年11月共收治35例（35眼）孔源性視網(wǎng)膜脫離患者， 術(shù)中鞏膜環(huán)扎加壓不冷凝不放液， 術(shù)后聯(lián)合532 nm激光治療取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年11月～2016年11月本院眼科收治的35例（35眼）孔源性視網(wǎng)膜脫離患者作為研究對(duì)象， 其中男25例（25眼）， 女10例（10眼）;年齡16～75歲， 平均年齡（41±12）歲;病程2～60 d， 平均病程15 d。視網(wǎng)膜脫離范圍1～2象限31眼， 3～4象限4 眼;馬蹄形裂孔8 眼， 圓形裂孔26眼， 多個(gè)裂孔 3眼， 未查及裂孔1眼;無(wú)晶狀體眼1 眼， 人工晶狀體眼1 眼;增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVR）分級(jí)B級(jí)20 眼， C1級(jí)10眼， C2級(jí)4眼， C3級(jí)1眼;脈脫型視網(wǎng)膜脫離2眼。黃斑裂孔、后極部裂孔及上方視網(wǎng)膜裂孔兜袋樣視網(wǎng)膜脫離未列入本研究。

1. 2 術(shù)前處理 手術(shù)前常規(guī)眼部檢查， 復(fù)方托吡卡胺眼液聯(lián)合阿托品眼膏散瞳， 間接鏡、165°全視網(wǎng)膜鏡、三面鏡聯(lián)合使用詳查裂孔， 繪制眼底圖， 查超聲生物顯微鏡（UBM）及眼軸長(zhǎng)度， 對(duì)脫離區(qū)范圍以外的視網(wǎng)膜裂孔或格子樣變性先行激光治療。包扎雙眼嚴(yán)格制動(dòng)， 孔低位（玻璃體積血患者枕高位）。對(duì)脈脫型視網(wǎng)膜脫離予口服潑尼松30 mg+球旁注射地塞米松2.5 mg治療。

1. 3 手術(shù)方法 本組患者采用鞏膜環(huán)扎加壓手術(shù)， 術(shù)中不冷凝不放液， 具體手術(shù)方法如下。手術(shù)均在局部麻醉（局麻）下進(jìn)行， 2%利多卡因4 ml+0.75%布比卡因4 ml球后及眶上神經(jīng)阻滯麻醉， 沿角膜緣360°剪開(kāi)球結(jié)膜， 鈍性分離筋膜囊至赤道后， 避開(kāi)裂孔方向做放射狀松解切口， 5-0絲線(xiàn)牽引四條直肌， 雙目間接鏡下定位裂孔， 亞甲藍(lán)標(biāo)記， 四個(gè)象限各置一針環(huán)扎帶固定線(xiàn)（圓針5-0尼龍線(xiàn)可減少對(duì)鞏膜的剪切作用）， 結(jié)扎縫線(xiàn)以環(huán)扎帶可以活動(dòng)為宜， 如果裂孔位于赤道后， 則裂孔相對(duì)180°的環(huán)扎帶可于赤道前固定， 環(huán)扎帶兩端用硅膠套管固定， 環(huán)扎帶長(zhǎng)度參照眼軸長(zhǎng)短（65～69 mm），?眼壓高行前房穿刺， 根據(jù)裂孔大小及位置， 選擇合適大小硅膠塊置于環(huán)扎帶下， 若硅膠塊長(zhǎng)度>15 mm， 則需要額外縫合固定以形成脊。雙目間接鏡再次確認(rèn)脊位置， 使裂孔位于脊前坡， 對(duì)位縫合球結(jié)膜。

1. 4 532 nm激光封閉裂孔方法 術(shù)后5～15 d應(yīng)用ZEISS公司的532 nm眼底激光封閉視網(wǎng)膜裂孔， 光斑200～300 μm， 曝光時(shí)間0.2～0.3 s， 圍繞裂孔周?chē)?～3排光凝， 2個(gè)光斑間隔1個(gè)光斑， 避開(kāi)孔蓋及增殖膜。對(duì)于裂孔未完全貼服的， 分2～3次完成視網(wǎng)膜裂孔周?chē)饽?/p>

1. 5 術(shù)后處理 視網(wǎng)膜下液完全吸收前盡量減少不必要活動(dòng)， 對(duì)于第2天裂孔未完全貼服的患者， 適當(dāng)加壓包扎， 雙眼制動(dòng)， 術(shù)后5 d拆除結(jié)膜線(xiàn)。

2 結(jié)果

2. 1 視網(wǎng)膜復(fù)位情況 術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月， 一次手術(shù)視網(wǎng)膜復(fù)位33例（33眼）、占94.3%， 失敗2例（2眼）、占5.7%。一次手術(shù)失敗患者中1例（1眼）因加壓脊位置靠后， 調(diào)整加壓脊后視網(wǎng)膜復(fù)位;1例（1眼）因遺漏裂孔， 二次鞏膜外加壓后視網(wǎng)膜復(fù)位。隨訪(fǎng)期間無(wú)一例復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離。

2. 2 視網(wǎng)膜下液吸收情況 術(shù)后24 h視網(wǎng)膜下積液完全吸收25例（25眼）、占71.4%， 7 d內(nèi)完全吸收30例（30眼）、占85.7%， 1個(gè)月內(nèi)完全吸收33例（33眼）、占94.3%， 6個(gè)月內(nèi)完全吸收35例（35眼）、占100.0%。

2. 3 術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥情況 術(shù)后第3～5天發(fā)生漿液性脈絡(luò)膜脫離2例， 予球旁注射地塞米松2.5 mg， 口服潑尼松30 mg， 1周內(nèi)恢復(fù)， 患者均為60歲以上老年人。未發(fā)生視網(wǎng)膜出血、脈絡(luò)膜出血、醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔等并發(fā)癥。

2. 4 術(shù)后屈光狀態(tài) 對(duì)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜未脫離， 可以取得較可靠的驗(yàn)光結(jié)果的病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)， 術(shù)后1周屈光度增加（2.25±0.25）D， 術(shù)后3個(gè)月屈光度增加趨于穩(wěn)定于（1.50±0.25）D。其中1例無(wú)晶體眼患者屈光狀態(tài)無(wú)明顯改變。2例上直肌附近視網(wǎng)膜裂孔的患者， 術(shù)后短暫復(fù)視， 均于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。

3 討論

原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的原因是視網(wǎng)膜裂孔這一概念由Gonin于1929年提出， 此觀(guān)點(diǎn)已經(jīng)毋庸置疑， 但如何最好的封閉視網(wǎng)膜裂孔的討論還在繼續(xù)[2]。目前公認(rèn)的孔源性視網(wǎng)膜脫離發(fā)生的特征是：玻璃體液化;存在裂孔并有牽拉力使其開(kāi)放;以及液化的玻璃體通過(guò)裂孔進(jìn)入視網(wǎng)膜下間隙[3]三個(gè)因素共存導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離。液化的玻璃體同時(shí)可以牽拉網(wǎng)膜形成裂孔， 大多發(fā)生在玻璃體與視網(wǎng)膜緊密附著的部位， 包括玻璃體基底部、視網(wǎng)膜大的血管和中心凹[3]。作者認(rèn)為環(huán)扎可以一定程度減少玻璃體液化腔容積， 在基底部視網(wǎng)膜向心及切線(xiàn)方向均可抵抗玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜的粘連牽拉， 可以治療已經(jīng)形成的裂孔并減少新裂孔發(fā)生幾率。針對(duì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離的裂孔行局部外墊壓， 形成一個(gè)更高的脊， 改變裂孔周?chē)后w流方向， 阻斷玻璃體腔液體流入網(wǎng)膜下， 并使視網(wǎng)膜下液體遠(yuǎn)離裂孔[4]， 同時(shí)也消除局部玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉。術(shù)中根據(jù)所要外墊壓的區(qū)域決定環(huán)扎帶的縫合固定部分， 盡量靠近加壓脊， 如果加壓脊長(zhǎng)度>15 mm， 則需要在加壓脊上額外固定縫線(xiàn)。本組病例均為PVR分級(jí)B～C3級(jí)， 裂孔分布于多個(gè)象限或其他象限存在變性區(qū)， 無(wú)一例復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離。視網(wǎng)膜復(fù)位的關(guān)鍵是封閉裂孔。冷凝及激光的目的均是形成視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜的瘢痕粘連， 并無(wú)促進(jìn)視網(wǎng)膜復(fù)位的作用。輕、中度的冷凝劑量可以產(chǎn)生適當(dāng)?shù)鸟：壅尺B， 缺點(diǎn)是導(dǎo)致房水屏障的破壞和色素上皮的播散， 色素上皮參與增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變的發(fā)生， 并且冷凝有時(shí)趨于稍過(guò)度， 可能引發(fā)增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變[5]。與冷凝相比， 激光定位準(zhǔn)確， 能量可控， 血視網(wǎng)膜屏障破壞少， 對(duì)比冷凝1周后才能形成較強(qiáng)的粘附力， 光凝可以在24 h形成較強(qiáng)粘連[6]。放液目的是手術(shù)臺(tái)上達(dá)到視網(wǎng)膜復(fù)位以及形成高的加壓脊， 并且能夠準(zhǔn)確確定加壓物的位置， 但放液也會(huì)產(chǎn)生一些并發(fā)癥， 如眼內(nèi)出血、玻璃體脫出、視網(wǎng)膜嵌頓等[5]。作者觀(guān)察到， 只要視網(wǎng)膜裂孔的定位確切， 視網(wǎng)膜下液基本會(huì)很快吸收， 本組研究中術(shù)后24 h視網(wǎng)膜下液完全吸收可達(dá)71.4%， 即使是陳舊的視網(wǎng)膜脫離也可以復(fù)位。可能使液體延遲吸收的唯一因素， 不是脫離時(shí)間也不是患者年齡， 而是“老化的”脈絡(luò)膜毛細(xì)血管和脈絡(luò)膜， 以及沒(méi)有功能的色素上皮。本組病例雖然沒(méi)有放液， 由于裂孔牽拉解除， 視網(wǎng)膜裂孔貼近于視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）， RPE泵出的視網(wǎng)膜下液大于經(jīng)視網(wǎng)膜裂孔進(jìn)入視網(wǎng)膜下的液體， 視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮逐漸貼服直至完全復(fù)位。鞏膜扣帶術(shù)后由于屈光狀態(tài)的變化， 導(dǎo)致視覺(jué)功能恢復(fù)不理想， 王紹偉等[7]認(rèn)為環(huán)扎術(shù)后眼軸輕度增加導(dǎo)致屈光度向負(fù)值增加， 軸性因素占一定比例， 同時(shí)， 晶體虹膜隔前移、晶狀體厚度增加也是導(dǎo)致術(shù)后屈光度向負(fù)值偏移的原因， 隨時(shí)間延長(zhǎng)， 以上偏移趨于減少， 本次研究觀(guān)察3個(gè)月時(shí)趨于穩(wěn)定， 1例無(wú)晶狀體眼患者術(shù)后屈光狀態(tài)無(wú)明顯變化也能證明非軸性因素可能是導(dǎo)致環(huán)扎術(shù)后屈光度負(fù)值偏移的主要原因。2例上直肌附近視網(wǎng)膜裂孔的患者， 術(shù)后短暫復(fù)視， 均于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。綜上所述， 鞏膜環(huán)扎加壓不放液不冷凝聯(lián)合532 nm激光治療孔源性視網(wǎng)膜脫離具有學(xué)習(xí)曲線(xiàn)短， 手術(shù)步驟簡(jiǎn)便、時(shí)間短， 手術(shù)并發(fā)癥少、術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位率高等優(yōu)點(diǎn)， 是治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的一種安全有效的手術(shù)方法。

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[收稿日期：2018-10-31]