膽道鏡下液電碎石在肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床應(yīng)用

紀(jì)豪俊 尚麗明 彭寧

【摘要】 目的 探討膽道鏡下液電碎石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效， 為肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床治療提供有效的方法。方法 73例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者， 于膽道鏡取石術(shù)中和（或）術(shù)后應(yīng)用膽道鏡下液電碎石術(shù)治療， 其中使用1次液電碎石42例、2次液電碎石23例、3次液電碎石8例， 觀察手術(shù)效果。結(jié)果 73例患者中治愈（結(jié)石取凈）63例、占86.30%， 好轉(zhuǎn)（結(jié)石大部分取出）10例、占13.70%， 總有效率達100.00%。采用液電碎石術(shù)后一過性發(fā)熱30例， 膽道出血12例， 術(shù)后經(jīng)T 管竇道碎石過程中， 患者均有不同程度的上腹脹痛發(fā)生。所有患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 治療肝內(nèi)膽管結(jié)石采用膽道鏡下液電碎石術(shù)是一種安全、有效的方法。

【關(guān)鍵詞】 液電碎石; 肝內(nèi)膽管結(jié)石; 膽道鏡

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.02.024

肝內(nèi)膽管結(jié)石占膽結(jié)石的15%～30%， 為肝膽外科常見難治性膽道疾病， 好發(fā)于東南亞國家[1]。目前治療肝內(nèi)膽管結(jié)石外科主要手術(shù)有膽總管探查取石（含T管引流）、肝部分切除術(shù)、肝切開取石術(shù)、肝葉切除術(shù)、腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)等。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展， 膽道鏡取石取得了良好的效果， 但有在膽道鏡取石過程中， 一些患者結(jié)石嵌頓、膽道狹窄等使取石困難， 導(dǎo)致失敗。因此， 膽道鏡下液電碎石術(shù)被廣泛用于臨床。本院2015年4月～2017年6月于膽道鏡取石術(shù)中和（或）術(shù)后應(yīng)用膽道鏡下液電碎石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石73例， 取得良好的效果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年4月～2017 年6月本院治療的73例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者， 其中男23例， 女50例。年齡22～77歲， 平均年齡51.36歲。CT、B超等檢查提示結(jié)石分別在左肝內(nèi)、右肝內(nèi)、左右肝內(nèi)、左肝內(nèi)并膽總管、右肝內(nèi)并膽總管、左右肝內(nèi)并膽總管分別為9、23、21、5、14、18例。見表1。

1. 2 方法

1. 2. 1 設(shè)備和儀器 采用日本Olympus CHF-T20型膽道鏡， 配附件取石籃;廣州市普東光電科技有限公司TCS-B-Ⅰ體內(nèi)沖擊波碎石儀[國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013 第3210913號]， 進入膽道內(nèi)碎石的導(dǎo)線。

1. 2. 2 操作要點 ①經(jīng)膽總管切口或經(jīng)竇道置入膽道鏡， 先探查膽總管下端是否通暢， 觀察十二指腸乳頭功能是否良好;②再探查肝內(nèi)膽管， 膽道鏡下見結(jié)石大于所在膽管、嵌頓難取或者用網(wǎng)籃取石困難時， 此時用液電碎石先將結(jié)石粉碎， 擊碎結(jié)石后用取石網(wǎng)籃將結(jié)石碎塊逐一取出， 或者被擊碎成泥沙樣的結(jié)石， 可沖洗或讓其自行通過十二指腸乳頭進入腸腔;③碎石能量常規(guī)為0.6～0.8 J， 結(jié)石較硬時最大輸出能量≤1.0 J;④如遇膽管黏膜出血應(yīng)暫停操作， 用腎上腺素生理鹽水沖洗止血;⑤術(shù)畢常規(guī)放置T管， 妥善固定。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者取石效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。根據(jù)文獻[2]判定取石效果：結(jié)石取凈為治愈;結(jié)石大部分取出為好轉(zhuǎn);不能取石為無效。總有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2. 1 取石效果 73例患者中治愈（結(jié)石取凈）63例、占86.30%， 好轉(zhuǎn)（結(jié)石大部分取出）10例、占13.70%， 總有效率達100.00%。見表2。

2. 2 并發(fā)癥發(fā)生情況 采用液電碎石術(shù)后一過性發(fā)熱30例， 膽道出血12例， 術(shù)后經(jīng)T管竇道碎石過程中， 患者均有不同程度的上腹脹痛發(fā)生。所有患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石一直是膽道外科領(lǐng)域的治療難點， 因為其復(fù)發(fā)率和殘石率高， 國內(nèi)有報道肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后殘石率高達60%～70%[3]， 本組73例患者中治愈（結(jié)石取凈）63例、占86.30%， 好轉(zhuǎn)（結(jié)石大部分取出）10例、占13.70%， 總有效率達100.00%。造成肝內(nèi)膽管取石困難的一個重要原因是肝內(nèi)膽管的嵌頓結(jié)石和巨大結(jié)石[4]。肝內(nèi)膽管的嵌頓和巨大結(jié)石一般為鑄型， 一般堵住整個膽道， 取石籃不能通過， 即使通過也不能展開取石籃套住結(jié)石， 使結(jié)石取出失敗， 反復(fù)用取石籃取石增加了手術(shù)時間， 增加了手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險。然而用膽道鏡配合液電碎石， 上述問題就很容易解決， 具體方法同1.2.2 操作要點。液電碎石的原理是通過一同軸雙極碎石電極在生理鹽水通電后引起的高電壓脈沖放電， 一定電力的沖擊波在水中震動， 使溶解于水中的氣體釋放出來， 形成微小氣泡， 氣泡內(nèi)的氣體在沖擊波運動極短的時間內(nèi)膨脹、崩潰， 將結(jié)石擊碎。該技術(shù)最早見于前蘇聯(lián)應(yīng)用于工業(yè)碎石， 1973年Burhenne首次報道了經(jīng)“T”管竇道在X線監(jiān)視下行膽道碎石， 并獲得成功[5]。液電碎石與其他碎石方法比較：有學(xué)者總結(jié)分析了各種沖擊波碎石的成功率等指標(biāo)， 結(jié)果顯示， 與超聲碎石、氣動碎石、激光碎石術(shù)相比， 液電碎石術(shù)的成功率達到89% ～ 98%， 明顯高于其他方法[6]。作者分析本研究中結(jié)石未取凈原因：好轉(zhuǎn)（結(jié)石大部分取出）10例患者中：7例因患者結(jié)石較多計劃多次取石過程中T管完全脫出， 竇道愈合不能打通;2例因結(jié)石位于末支膽管膽道鏡無法到達， 故不能取出結(jié)石;1例因為小結(jié)石位于三級膽管盲端嵌頓難以擊碎。作者總結(jié)手術(shù)中并發(fā)癥處理應(yīng)注意以下幾點：①出現(xiàn)一過性發(fā)熱， 一般無需特殊出理， 用退熱藥物體溫基本可降至正常， 如果退熱藥物效果欠佳， 使用抗生素基本可以退熱;②膽道出血：一般用腎上腺素生理鹽水滴注出血部位， 出血可停止;③疼痛：止痛藥可基本消除癥狀。因此作者認為取石過程中應(yīng)該注意：①取石前根據(jù)影像學(xué)確定結(jié)石部位， 做到心中有數(shù)， 避免費時費力;②在膽總管探查術(shù)后放置的T管應(yīng)當(dāng)選用22號T管， 并且放置的T管在膽總管切口與腹壁切口之間長度最短， 這樣便于取凈結(jié)石;③注意妥善固定T管， 防止脫出， 即使脫落應(yīng)及時重新放管， 本組7例患者因T管脫出體外無法打通導(dǎo)致取石未取凈;④在膽道鏡直視下將電極尖端對準(zhǔn)結(jié)石中部并距離結(jié)石0.5～1.0 mm并且距膽道鏡3.0～5.0 mm避免損傷膽道;⑤由于電極尖端比較鋒利， 操作過程中應(yīng)小心， 避免劃傷膽道導(dǎo)致出血， 本組中12例患者因此出血;⑥操作過程中一定要保持膽管腔內(nèi)充滿生理鹽水， 保持視野清晰， 不可有碎石遮擋術(shù)野， 盲目碎石， 本組4例術(shù)中膽道出血均因術(shù)野不清， 意外損傷膽管壁毛細血管。肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療以取凈結(jié)石、解除狹窄、通暢引流和預(yù)防復(fù)發(fā)為原則。近年來， 肝膽管結(jié)石外科手術(shù)療效已有明顯提高， 肝切除術(shù)成為當(dāng)前治療肝膽管結(jié)石最有效的方法[7-10]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展， 膽道鏡取石技術(shù)被廣泛運用到臨床， 與傳統(tǒng)手術(shù)相輔相成。術(shù)中膽道鏡近年來有著越來越多的應(yīng)用， 特別與腹腔鏡或內(nèi)鏡的配合使用， 達到膽道系統(tǒng)的微創(chuàng)化治療目的， 同時也消除了傳統(tǒng)膽道手術(shù)中“盲取”所帶來的危險， 更降低了殘石率。有報道顯示， 術(shù)中使用膽道鏡可以將術(shù)后殘石率下降到10%以下， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低， 是安全、有效的治療措施[11， 12]。膽道鏡取石為傳統(tǒng)術(shù)后輔助治療肝內(nèi)膽管殘留結(jié)石的最常見的治療方法， 此時膽道鏡作用不僅是治療， 也是術(shù)后復(fù)查的一種方法， 也是術(shù)后“補救”的一種措施， 可以提高治愈率?？傊?肝內(nèi)膽管結(jié)石治療復(fù)雜， 應(yīng)當(dāng)綜合治療， 膽道鏡下液電碎石術(shù)可提高肝管結(jié)石的治愈率， 減少肝管結(jié)石的殘石， 無嚴(yán)重并發(fā)癥， 是一種安全、有效的治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的方法， 可廣泛應(yīng)用于臨床。

參考文獻

[1] 李鴻飛， 黃慶錄， 覃強， 等. 腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合液電碎石術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石中的應(yīng)用效果評價. 實用臨床醫(yī)藥雜志， 2017， 21（1）：127-129.

[2] 張寶善， 梁晉雨. 纖維膽道鏡的臨床應(yīng)用. 實用外科雜志， 1982， 2（1）：19-21.

[3] 黃強， 劉臣海. 膽道鏡在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的地位. 肝膽外科雜志， 2014， 22（3）：165-167.

[4] 俞亞紅， 盧興培， 丁志強， 等. 液電碎石儀治療肝內(nèi)外膽管難取性結(jié)石. 華中科技大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）， 2005， 34（1）：72-73.

[5] 胡琛. 膽道結(jié)石液電碎石儀碎石效果的臨床研究. 山東大學(xué)， 2009.

[6] 李鴻飛， 黃慶錄， 黃客增， 等. 液電碎石術(shù)治療膽道結(jié)石的臨床應(yīng)用. 中國臨床新醫(yī)學(xué)， 2015， 8（2）：185-188.

[7] 董家鴻， 田遠虎. 肝膽管結(jié)石外科治療進展. 中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版）， 2012， 6（4）：340-344.

[8] 趙士鵬. 總結(jié)肝膽管結(jié)石病外科手術(shù)治療的臨床經(jīng)驗. 醫(yī)學(xué)信息， 2016， 29（19）：254-255.

[9] 關(guān)慶斌， 謝永燦， 羅海軍， 等. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下液電碎石治療肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石的療效觀察. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2013， 34（1）：19-20.

[10] 李強， 陶亮， 吳星宇， 等. 術(shù)中膽道鏡聯(lián)合液電碎石治療難治性肝內(nèi)膽管結(jié)石的評價. 中華消化內(nèi)鏡雜志， 2014（11）：638-640.

[11] 肖勝兵， 張彩云， 徐繼威，等. 經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡取石術(shù)微創(chuàng)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果. 包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2017， 33（2）：49.

[12] 趙永澤， 岑振華. 術(shù)中膽道鏡聯(lián)合液電碎石治療難治性肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床價值研究. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘， 2015， 15（59）：25.

[收稿日期：2018-10-31]