三角吻合技術(shù)在結(jié)腸癌手術(shù)消化道重建中的應用

敖春波

【摘要】 目的 總結(jié)三角吻合技術(shù)在結(jié)腸癌手術(shù)消化道重建中的應用。方法 選取180例接受結(jié)腸癌開腹手術(shù)及三角吻合的結(jié)腸癌患者作為研究對象， 回顧性分析患者的臨床資料， 并觀察其治療結(jié)果。結(jié)果 180例患者均行結(jié)腸癌開腹手術(shù)， 術(shù)中行右半結(jié)腸癌根治術(shù) 66 例， 行左半結(jié)腸癌根治術(shù)68例， 行橫結(jié)腸癌根治術(shù)26例， 行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)20例;其中行回腸造口11例， 行橫結(jié)腸造口1例;腺癌110例 ， 黏液腺癌65例， 鱗癌5例;TNM分期：Ⅰ期腫瘤占19%（34/180）， Ⅱ期腫瘤占60%（108/180）， Ⅲ期腫瘤占21%（38/180） ;中位手術(shù)時間為150 min;中位失血量為50 ml;中位術(shù)后首次排氣時間為72 h;平均住院時間為13 d。其中， 平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目為15 枚。1例患者由于惡性消耗明顯， 低蛋白出現(xiàn)吻合口瘺， 無吻合口出血， 無吻合口狹窄、未見腸梗阻出現(xiàn)。結(jié)論 在結(jié)腸癌開腹手術(shù)中行回腸-結(jié)腸及結(jié)腸-結(jié)腸腸管端端三角吻合術(shù)安全可靠， 是理想的消化道重建方式之一。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)腸癌;三角吻合;開腹手術(shù);消化道重新吻合

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.02.016

近年來， 隨著人民生活水平的提高， 受高脂飲食、工作壓力及生活不規(guī)律等結(jié)腸癌高危因素的影響， 結(jié)腸癌患者確診率及手術(shù)例數(shù)亦不斷提高。結(jié)腸癌手術(shù)治療中， 腸管切除后腸道的重新吻合對腸癌手術(shù)治療預后至關(guān)重要， 消化道重建的效果將直接影響患者的預后[1]。隨著醫(yī)療科技水平的高速發(fā)展， 各種管型吻合器、直線切割吻合期廣泛應用于臨床， 據(jù)術(shù)者的不同吻合習慣， 胃腸道切除后重新吻合的研究呈現(xiàn)百花齊放。歸根結(jié)底， 預防吻合口瘺、吻合口狹窄及吻合口出血是手工吻合及吻合器應用的關(guān)鍵。在胃腸道切除后重新吻合中， 常用的腸道吻合方法主要有腸道斷端-腸道側(cè)緣吻合、回腸-結(jié)腸及結(jié)腸-結(jié)腸端端吻合[2]。開腹手術(shù)中腸道的回腸-結(jié)腸及結(jié)腸-結(jié)腸端端吻合仍以手工縫合為主， 但手術(shù)時間較長， 吻合口瘺幾率相對高。本文統(tǒng)計分析了呼倫貝爾市人民醫(yī)院在2014年2月～2018年2月收治的180例結(jié)腸癌開腹手術(shù)患者， 進一步驗證三角形吻合在結(jié)腸手術(shù)消化道重新吻合中的重要地位。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014 年2月～2018年2 月在本院接受結(jié)腸癌開腹手術(shù)及三角吻合的結(jié)腸癌患者180例， 其中男111例， 女69例;中位年齡58歲;中位腫瘤大小4 cm;術(shù)前有腸鏡及病理報告168例， 無腸鏡及病理報告、但有影像學資料12例;術(shù)前接受新輔助化療20例， 術(shù)前未接受新輔助化療160例;其中橫結(jié)腸腫瘤21例， 結(jié)腸脾曲12例， 結(jié)腸肝曲7例， 升結(jié)腸腫瘤59例， 降結(jié)腸腫瘤61例， 乙狀結(jié)腸腫瘤20例;中位體質(zhì)量指數(shù)（BMI）24 kg /m2。納入標準：①臨床確診為結(jié)腸癌， 有腸鏡報告及病理或腹部CT檢查;②胸部X線、腹部CT評估無明顯遠隔臟器轉(zhuǎn)移、無完全性腸梗阻;③患者無明顯心、肺功能方面的手術(shù)禁忌證;④術(shù)前是否行新輔助化療， 均可入組;⑤限期行手術(shù)治療患者。

1. 2 手術(shù)方法

1. 2. 1 術(shù)前準備 所有患者口服慶大霉素、甲硝唑及果導片腸道準備3 d， 同時肌內(nèi)注射維生素K1。術(shù)前24 h 予磷酸鈉鹽口服溶液口服進行腸道準備， 術(shù)前晚灌腸1次， 術(shù)前行抗生素皮試， 術(shù)前0.5～2 h 預防性使用抗生素。

1. 2. 2 手術(shù)步驟 采用氣管插管、全身麻醉（全麻）、仰臥位方式， 據(jù)結(jié)腸癌部位選擇不同腹部切口;擴大切除癌腫所在腸管及沿腸系膜根部清掃相應淋巴脂肪組織。沿腸系膜對側(cè)緣的腸管， 將兩腸管斷端結(jié)腸-回腸或結(jié)腸-結(jié)腸直徑修剪大致相當， 然后用組織鉗提起兩斷端腸管后壁成一條直線， 使用直線切割閉合器閉合腸管， 采用相同方法閉合腸管前壁及側(cè)壁， 完成腸管全周閉合后， 再用絲線間斷縫合加固吻合口， 以能通過一食指肚以上為宜， 創(chuàng)面徹底止血， 嚴格預防周圍血腫形成， 留置引流管后逐層關(guān)腹。

1. 2. 3 術(shù)中應用抗生素 若手術(shù)時間>3 h追加抗生素， 術(shù)后予調(diào)整水、電解質(zhì)及熱量平衡治療， 待排氣及排便通暢后， 由進水、流食、半流食順序逐漸過渡至正常飲食， 并拔除引流管， 術(shù)后切口常規(guī)換藥， 預防感染。

1. 3 觀察指標 觀察患者的臨床及病理指標：術(shù)中吻合口周圍滲血情況、術(shù)后排氣時間、患者住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目;是否有吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口出血、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生情況;腫瘤組織學分級及TNM分期。

2 結(jié)果

180例患者均行結(jié)腸癌開腹手術(shù)， 術(shù)中行右半結(jié)腸癌根治術(shù)66例， 行左半結(jié)腸癌根治術(shù)68例， 行橫結(jié)腸癌根治術(shù)26例， 行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)20例;其中行回腸造口11例， 行橫結(jié)腸造口1例;腺癌110例 ， 黏液腺癌65例， 鱗癌5例;TNM分期：Ⅰ期腫瘤占19%（34/180）， Ⅱ期腫瘤占60%（108/180）， Ⅲ期腫瘤占21%（38/180） ;中位手術(shù)時間為150 min;中位失血量為50 ml;中位術(shù)后首次排氣時間為72 h;平均住院時間為13 d。其中， 平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目為15 枚。1例患者由于惡性消耗明顯， 低蛋白出現(xiàn)吻合口瘺， 無吻合口出血， 無吻合口狹窄、未見腸梗阻出現(xiàn)。

3 討論

隨著現(xiàn)代生活水平及醫(yī)學科技水平的提高， 受高脂高蛋白飲食的過量攝入、工作壓力及生活不規(guī)律等影響， 結(jié)腸癌患者逐年增多， 嚴重影響我國人民生命安全。結(jié)腸癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療至關(guān)重要。在結(jié)腸癌手術(shù)治療中， 手工吻合的手術(shù)時間長， 麻醉時間長， 術(shù)后出現(xiàn)肺感染、腸黏連及吻合口出血、吻合口感染、吻合口瘺幾率高， 均會直接影響著患者的預后， 嚴重者會導致重癥腹膜炎乃至危及患者生命[3-6]。近年來隨著各種新型管型及直線型吻合器的發(fā)展， 其具有縮短手術(shù)時間、吻合可靠、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點， 得到廣大外科醫(yī)師的廣泛認可及信賴， 吻合器吻合在胃腸道的手術(shù)后重新吻合效果明顯、作用突出。手工吻合對術(shù)中吻合技術(shù)要求較高， 且術(shù)后并發(fā)癥如吻合口出血、吻合口狹窄、吻合口瘺等較多。而三角吻合可明顯縮短手術(shù)時間。同時三角吻合操作相對簡單， 學習曲線較短， 易于掌握。但三角吻合理論上存在3個薄弱點[7-10]， 應重點縫合吻合口出血點及三處閉合器交匯處， 三角形吻合技術(shù)吻合口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較低， 總結(jié)如下： ①注意修剪吻合的腸管管徑， 避免吻合后因兩端直徑差距較大導致術(shù)后吻合口狹窄及腸套疊;②在用組織鉗提起兩斷端腸管時， 確保直線切割閉合器閉合整齊， 同法， 三角形閉合全周腸管;③在吻合器吻合的交匯處， “八根針”加固全層縫合吻合口， 避免與針眼兒處重疊， 預防出血;④在吻合相應腸管距離有限的情況下， 三角吻合可避免切除過多的腸管， 預防吻合口張力過大進而降低吻合口瘺幾率;⑤在吻合腸管過程中， 避免腸管扭轉(zhuǎn)， 吻合腸管后， 兩系膜斷端要縫閉， 預防內(nèi)疝及腸梗阻發(fā)生?？傊?， 三角形吻合是一種可靠的胃腸道手術(shù)后消化道重新吻合方式， 該消化道重新吻合方式比傳統(tǒng)手工吻合， 可明顯縮短患者排氣及排便時間、縮短患者住院時間、降低患者費用、患者恢復快， 是理想的消化道重建方式之一。

參考文獻

[1] 趙玉沛， 張?zhí)? 消化道重建基本原則與基本技術(shù). 中國實用外科雜志， 2014（3）：197-204.

[2] 張汝一， 張忠民， 甄運寰. 貴州省消化道重建專家共識（2014版）三、結(jié)直腸切除術(shù)后消化道重建技術(shù). 貴州醫(yī)藥， 2016， 40（1）：110-112.

[3] 黃昌明， 林密. 腹腔鏡下胃十二指腸三角吻合技巧與應用. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志， 2015（4）：388-390.

[4] 史磊， 梁建偉， 周海濤， 等. 改良三角吻合技術(shù)在結(jié)腸癌腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)后消化道重建中的應用. 臨床腫瘤學雜志， 2017， 22（4）：326-329.

[5] 廖梓群， 陳維榮， 陳喜貴， 等. 改良三角吻合技術(shù)在完全腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)中的應用. 中華胃腸外科雜志， 2016， 19（6）：712-713.

[6] 張?zhí)? 三角吻合術(shù)在腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)后消化道重建中的應用效果. 中國現(xiàn)代藥物應用， 2017， 11（6）：58-60.

[7] 高波， 高波， 黃慶興， 等. 三角吻合技術(shù)在全腹腔鏡下遠端胃癌根治術(shù)消化道重建中的臨床研究. 中華胃腸外科雜志， 2017， 20（1）：73-78.

[8] 黃慶興， 馬俊， 曹愛紅， 等. 三角吻合術(shù)在全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)消化道重建中的應用. 腫瘤研究與臨床， 2017， 29（11）：753-756.

[9] 高波， 董劍宏. 三角吻合術(shù)在全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)后消化道重建中的應用價值. 中華消化外科雜志， 2016， 15（3）：303-306.

[10] 朱志強， 姚寒暉， 吳楊， 等. 三角吻合術(shù)在全腹腔鏡遠端胃癌根治消化道重建中的應用. 安徽醫(yī)科大學學報， 2013（11）：1410-1412.

[收稿日期：2018-07-30]