個(gè)案管理模式在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者護(hù)理中的應(yīng)用效果研究

鄭均燕

【摘要】 目的 探討個(gè)案管理模式在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA） 患者護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法 96例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者， 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組， 各48例。對(duì)照組患者給予常規(guī)治療及護(hù)理， 觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)案管理干預(yù)比較兩組患者干預(yù)前后晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹個(gè)數(shù)、類風(fēng)濕因子、C-反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分。結(jié)果 干預(yù)后， 兩組晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹個(gè)數(shù)均優(yōu)于干預(yù)前， 且觀察組優(yōu)于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 干預(yù)后， 兩組類風(fēng)濕因子、C-反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率水平均低于干預(yù)前， 且觀察組低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后， 兩組SAS、SDS評(píng)分均低于干預(yù)前， 且觀察組SAS（29.45±5.34）分、SDS評(píng)分（30.06±5.67）分均低于對(duì)照組的（37.41±6.95）、（38.71±6.89）分，?差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后， 兩組患者生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、情感職能、精神健康、社會(huì)功能評(píng)分均高于干預(yù)前， 且觀察組高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 通過(guò)實(shí)施個(gè)案管理， 可以提高類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床治療效果， 改善生活質(zhì)量及心理情緒情況。

【關(guān)鍵詞】 個(gè)案管理;類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;生活質(zhì)量;健康教育;疼痛

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.11.083

【Abstract】 Objective? ?To discuss the application effect of case management mode in the nursing of patients with rheumatoid arthritis （RA）. Methods? ?A total of 96 patients with rheumatoid arthritis were randomly divided into observation group and control group， with 48 cases in each group. The control group received routine therapy and nursing， and the observation group received case management on the basis of the control group. Comparison were made on morning stiffness time， joint pain index， number of joint swelling， rheumatoid factor， C-reactive protein， erythrocyte sedimentation rate， self-rating anxiety scale （SAS） score， self-rating depression scale （SDS） score and quality of life score before and after intervention between the two groups. Results? ?After intervention， both groups had better morning stiffness time， joint pain index， number of joint swelling than those before intervention， and the observation group was better than the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. After intervention， both groups had lower rheumatoid factor， C-reactive protein， erythrocyte sedimentation rate than those before intervention， and the observation group was lower than the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. After intervention， both groups had lower SAS and SDS score than those before intervention， and the observation group had lower SAS score as SAS （29.45±5.34） points and SDS score as （30.06±5.67） points than （37.41±6.95） and （38.71±6.89） points in the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. After intervention， both groups had higher physiological， physiological， physical pain， general health， vitality， emotional function， mental health， social function score than those before intervention， and the observation group was higher than the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Application of case management can improve the clinical treatment effect of patients with rheumatoid arthritis and improve the quality of life and psychological mood.

【Key words】 Case management; Rheumatoid arthritis; Quality of life; Health education; Pain

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（ rheumatoid arthritis， RA） 是一種自身免疫性疾病， 可造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊的破壞， 最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失， 同時(shí)還可累及侵犯心、腎等器官[1]?；颊咝栝L(zhǎng)期使用藥物及康復(fù)鍛煉進(jìn)行控制病情， 對(duì)患者的生理功能、心理功能、社會(huì)活動(dòng)和日常生活等帶來(lái)不良影響， 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量（quality of life， QOL）。有研究[2]表明， 對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)， 可以提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度及治療依從性， 能增強(qiáng)家屬對(duì)患者治療的督促作用， 有效減少疾病的復(fù)發(fā)率， 縮短住院天數(shù)， 提高患者生活質(zhì)量。個(gè)案管理模式是由美國(guó)個(gè)案管理學(xué)會(huì)（CMSA）提出的一種合作管理過(guò)程， 包括評(píng)估、計(jì)劃、執(zhí)行、評(píng)價(jià)、反饋共5個(gè)步驟， 根據(jù)每例患者的需求對(duì)管理方案進(jìn)行調(diào)整， 最終實(shí)現(xiàn)個(gè)性化的管理模式。研究證明[3]， 個(gè)案管理在促進(jìn)患者康復(fù)和降低醫(yī)療成本方面起到重要作用。因此， 運(yùn)用個(gè)案管理方法， 構(gòu)建完善的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病護(hù)理管理體系進(jìn)行治療、護(hù)理效果追蹤評(píng)價(jià)， 及時(shí)處理患者治療及居家過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題， 效果良好， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年10月～2018年1月在本科住院的96例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象， 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組， 各48例。納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合2009美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)[6];自愿參加本項(xiàng)調(diào)查， 依從性好， 能配合完成調(diào)查問(wèn)卷及遵醫(yī)囑按時(shí)服藥、按約復(fù)診。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病、溝通障礙者;正在服用抗抑郁、鎮(zhèn)靜藥物者;合并心、腦血管等嚴(yán)重并發(fā)癥及嚴(yán)重感染或生命體征不穩(wěn)定者。96例患者中男32例， 女64例;年齡33～62歲，?平均年齡（46.54±8.92）歲;文化程度：小學(xué)及以下28例， 中學(xué)或中專45例， 大專及以上23例;患病時(shí)間：<1年14例， 1～5年27例， 6～10年32例， >10年23例。

1. 2 方法 對(duì)照組患者采用常規(guī)治療及護(hù)理， 出院1周后進(jìn)行電話隨訪1次， 內(nèi)容涉及飲食、服藥、功能鍛煉、復(fù)診等內(nèi)容。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施個(gè)案管理模式， 具體如下。

1. 2. 1 成立個(gè)案管理團(tuán)隊(duì) 個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)由研究者、2名?？漆t(yī)生、1名心理醫(yī)生、2名?？曝?zé)任護(hù)士組成。?？漆t(yī)生具有5年以上專科工作經(jīng)歷， 主治醫(yī)師職稱;心理醫(yī)生為4年以上專科工作經(jīng)歷， 主治醫(yī)師職稱。個(gè)案管理護(hù)士的入選標(biāo)準(zhǔn)： ①具有5年以上風(fēng)濕科免疫內(nèi)科?？曝?zé)任護(hù)士工作經(jīng)歷;②本科以上學(xué)歷;③護(hù)師以上職稱;④具有良好的溝通、協(xié)調(diào)及表達(dá)能力。對(duì)個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)統(tǒng)一進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)與考核。

1. 2. 2 建立個(gè)案管理檔案 患者入院當(dāng)天即建立個(gè)案管理電子檔案， 包括基本資料、疾病基本情況、個(gè)案管理記錄表、生活質(zhì)量評(píng)價(jià)表、焦慮及抑郁評(píng)價(jià)表、出院隨訪登記表等。自制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者個(gè)案管理記錄表， 內(nèi)容包括患者的基本資料、疼痛部位及評(píng)分、晨僵時(shí)間、是否活動(dòng)受限及畸形、用藥情況、護(hù)理問(wèn)題、干預(yù)方向、成效評(píng)價(jià)、評(píng)價(jià)時(shí)間等。

1. 2. 3 評(píng)估 根據(jù)患者入院時(shí)的癥狀體征結(jié)合病情進(jìn)展情況， 評(píng)估患者當(dāng)前出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題， 動(dòng)態(tài)觀察紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子等療效指標(biāo)的結(jié)果， 對(duì)患者的癥狀體征與檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行綜合分析。

1. 2. 4 計(jì)劃 根據(jù)患者的病情變化及護(hù)理問(wèn)題， 及時(shí)與個(gè)案醫(yī)生進(jìn)行匯報(bào)、溝通， 探討治療方案， 制訂護(hù)理干預(yù)計(jì)劃。動(dòng)態(tài)分析患者住院過(guò)程中新出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題， 不斷調(diào)整護(hù)理干預(yù)計(jì)劃。

1. 2. 5 執(zhí)行措施

1. 2. 5. 1 心理干預(yù) 心理健康對(duì)患者疾病康復(fù)及改善生活質(zhì)量起到關(guān)鍵作用。本研究通過(guò)使用SAS和SDS在干預(yù)前后對(duì)患者心理狀況進(jìn)行評(píng)定， 了解和觀察患者的心理狀況， 做好心理護(hù)理。對(duì)于存在焦慮、抑郁的患者， 則由心理醫(yī)生介入， 制定并執(zhí)行個(gè)性化的心理康復(fù)計(jì)劃表， 嚴(yán)重者則適當(dāng)給予藥物干預(yù)。出院后由個(gè)案管理護(hù)士及心理醫(yī)生雙重跟進(jìn)患者的心理狀況并給予及時(shí)的干預(yù)。

1. 2. 5. 2 疼痛護(hù)理 疼痛是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者最常見(jiàn)的癥狀之一。部分患者出院后由于缺乏相關(guān)的知識(shí)， 不能及時(shí)或規(guī)范服藥， 容易因疼痛發(fā)作、病情反復(fù)而再次住院。在患者出院前， 個(gè)案管理組醫(yī)護(hù)人員會(huì)對(duì)每例患者進(jìn)行個(gè)性化疼痛護(hù)理及服藥注意事項(xiàng)等指導(dǎo)， 盡可能減少患者因疼痛再次住院的次數(shù)。

1. 2. 5. 3 功能鍛煉[4] 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在藥物治療的同時(shí)進(jìn)行適當(dāng)關(guān)節(jié)功能鍛煉， 可防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直和肌肉萎縮， 減輕疼痛和恢復(fù)功能， 有助于提高患者的自理能力和生活質(zhì)量。功能鍛煉要遵守量力而行、循序漸進(jìn)、持之以恒的原則， 具體注意事項(xiàng)如下。①急性期：此期患者應(yīng)予臥床休息， 減少關(guān)節(jié)活動(dòng)及受壓， 忌負(fù)重運(yùn)動(dòng)， 避免引起肢體攣縮。當(dāng)疼痛癥狀有所減輕后， 適當(dāng)給予關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng);同時(shí)進(jìn)行合理的理療， 可讓關(guān)節(jié)的充血水腫得以緩解。②緩解期：此期患者應(yīng)鼓勵(lì)患者積極進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。使用科室制作的功能鍛煉操知識(shí)小冊(cè)和視頻等方式指導(dǎo)患者進(jìn)行手指、手腕、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉操的全身鍛煉， 在患者出院前對(duì)其功能操的掌握情況進(jìn)行評(píng)定、考核， 及時(shí)糾正鍛煉誤區(qū)。不合格者要重新進(jìn)行強(qiáng)化教育。出院后， 重點(diǎn)關(guān)注患者的鍛煉依從性、掌握情況。③慢性期：此期功能鍛煉重點(diǎn)在于預(yù)防及矯正畸形關(guān)節(jié)。指導(dǎo)患者合理安排作息時(shí)間， 保持正確的坐、臥、睡、行等姿勢(shì)， 減少小關(guān)節(jié)或受損關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷， 日?；顒?dòng)度以不引起關(guān)節(jié)疼痛為宜。

1. 2. 5. 4 出院前評(píng)價(jià)及計(jì)劃 患者在出院時(shí)， 個(gè)案管理醫(yī)生及護(hù)士對(duì)患者住院期間的病情、治療及護(hù)理、心理等問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)、評(píng)價(jià)， 找出患者出院后需要繼續(xù)跟進(jìn)的關(guān)鍵問(wèn)題， 優(yōu)化個(gè)案管理方案， 并與患者、家屬一起制定出院后的治療、護(hù)理、復(fù)診及康復(fù)計(jì)劃， 建立院后隨訪登記表， 內(nèi)容包括病情、服藥、飲食、功能鍛煉及心理情況等幾個(gè)方面的追蹤。

1. 2. 5. 5 出院后管理 患者出院后第1個(gè)月每周隨訪1次， 第2個(gè)月每?jī)芍茈S訪1次， 2個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)估。患者出院后， 根據(jù)其電子檔案資料及隨訪登記表的內(nèi)容， 采取電話、微信、門(mén)診隨訪等3種方式進(jìn)行跟蹤管理。管理的主要內(nèi)容涉及4個(gè)方面：①個(gè)案醫(yī)生詢問(wèn)患者的病情變化及服藥情況， 根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整治療情況與效果跟進(jìn)。②個(gè)案護(hù)士重點(diǎn)跟進(jìn)和解決患者出院時(shí)存在的護(hù)理問(wèn)題， 并評(píng)估出院后護(hù)理問(wèn)題的改善程度， 包括關(guān)節(jié)腫脹及疼痛情況、晨僵時(shí)間、雷諾現(xiàn)象、生活自理能力、服藥、飲食、功能鍛煉等。③由心理醫(yī)生及個(gè)案護(hù)士雙重跟進(jìn)患者的心理情緒變化， 及時(shí)給予心理疏導(dǎo)， 嚴(yán)重者則適當(dāng)給予藥物干預(yù)。④個(gè)案護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉， 評(píng)估患者在功能鍛煉方面的依從性， 及時(shí)解決患者在功能鍛煉過(guò)程中的問(wèn)題， 鼓勵(lì)家屬與患者共同制訂持續(xù)有效的鍛煉計(jì)劃， 增強(qiáng)患者的信心和支持。⑤用藥指導(dǎo)： 評(píng)估患者藥物治療過(guò)程中的問(wèn)題， 指導(dǎo)患者掌握正確的藥物服用方法， 對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)給予指導(dǎo)。

1. 2. 6 監(jiān)督與質(zhì)量控制 個(gè)案管理工作由科室主任醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行質(zhì)量控制， 確保個(gè)案管理實(shí)踐的科學(xué)性和規(guī)范性， 負(fù)責(zé)指導(dǎo)個(gè)案管理實(shí)踐的具體實(shí)施過(guò)程， 收集和解決個(gè)案管理實(shí)踐過(guò)程中遇到的問(wèn)題， 及時(shí)調(diào)整干預(yù)措施， 對(duì)個(gè)案管理實(shí)踐過(guò)程中遇到的困難提出改進(jìn)方案。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 隨訪2個(gè)月， 觀察比較兩組患者干預(yù)前后類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎炎癥指標(biāo)（紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子）、晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)腫脹及疼痛指數(shù)、生活質(zhì)量、焦慮、抑郁等各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分變化。①采用中文版生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表（SF-36）評(píng)價(jià)生活質(zhì)量， 包括10項(xiàng)36個(gè)條目， 分為8個(gè)維度即生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、情感職能、精神健康、社會(huì)功能[5]。②采用SAS和SDS評(píng)定患者的心理狀況。③應(yīng)用 11 點(diǎn)疼痛數(shù)學(xué)等級(jí)量表（PI-NRS）對(duì)患者關(guān)節(jié)疼痛程度進(jìn)行評(píng)分[6]。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者干預(yù)前后晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)及腫脹個(gè)數(shù)比較 干預(yù)后， 兩組晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹個(gè)數(shù)均優(yōu)于干預(yù)前， 且觀察組優(yōu)于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者干預(yù)前后類風(fēng)濕因子、C-反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率控制情況比較 干預(yù)后兩組類風(fēng)濕因子、C-反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率水平均低于干預(yù)前， 且觀察組低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 3 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較 干預(yù)后， 兩組SAS、SDS評(píng)分均低于干預(yù)前， 且觀察組SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2. 4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 干預(yù)后， 兩組患者生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、情感職能、精神健康、社會(huì)功能評(píng)分均高于干預(yù)前， 且觀察組高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量， 給患者自身、家庭以至整個(gè)社會(huì)都帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。個(gè)案管理模式通過(guò)醫(yī)、護(hù)、患三方信息的聯(lián)通， 可以使患者的治療、服藥、飲食、功能鍛煉、復(fù)查等方面及時(shí)得到醫(yī)護(hù)人員有效的指導(dǎo)及幫助。個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)計(jì)劃更具有針對(duì)性、連續(xù)性， 從而達(dá)到最佳的治療效果， 有效提高護(hù)理質(zhì)量。個(gè)案管理模式在相關(guān)措施實(shí)施的過(guò)程中患者可充分感受到醫(yī)護(hù)人員對(duì)其的關(guān)注與關(guān)愛(ài)， 縮短了醫(yī)護(hù)人員與患者之間的距離， 增加了患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任， 減少了患者的焦慮和抑郁， 從而提高患者的自我管理技巧和能力。患者的相關(guān)指標(biāo)得到有效控制， 疼痛減輕， 生活質(zhì)量提高， 從而達(dá)到降低復(fù)發(fā)率， 縮短住院次數(shù)及天數(shù)， 為患者及家庭減少了額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述， 通過(guò)實(shí)施個(gè)案管理， 可以提高類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床治療效果， 改善生活質(zhì)量及心理情緒情況。

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[收稿日期：2018-09-13]