多結(jié)節(jié)和空泡狀神經(jīng)元腫瘤的影像診斷

有慧，李明利，馮逢

多結(jié)節(jié)和空泡狀神經(jīng)元腫瘤(multinodular and vacuolating neuronal tumor，MVNT)是近年來新認(rèn)識(shí)的一種疾病，2013年由Huse首次命名，并報(bào)道了10例病理證實(shí)的病例[1]。2014至2015年又有數(shù)個(gè)個(gè)案報(bào)道[2-4]。2016年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中，此病被作為一個(gè)新增組織病理學(xué)模式暫歸到神經(jīng)元和神經(jīng)元-膠質(zhì)混合腫瘤的目錄下(但目前尚未作為獨(dú)立的疾病分類歸到此目錄下)。隨著對(duì)本病的認(rèn)識(shí)增加，近兩年出現(xiàn)較多文獻(xiàn)報(bào)道[5-13]。這些報(bào)道顯示大部分此類病變呈一個(gè)良性的過程，很大一部分為無癥狀性的，多年隨訪也不會(huì)有變化，在影像學(xué)上具有一定的特征表現(xiàn)，無需病理即可診斷。因此，認(rèn)識(shí)本病可避免一些不必要的侵襲性檢查。

1 材料與方法

Pubmed上檢索文獻(xiàn)，輸入“multinodular and vacuolating neuronal tumor”，截至2018年1月，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)15篇?？偨Y(jié)這些文獻(xiàn)所報(bào)道病例的性別、發(fā)病年齡、臨床癥狀、病理特點(diǎn)及影像特點(diǎn)。重點(diǎn)分析病理證實(shí)的有圖像的病例，分析其影像，總結(jié)其影像診斷要點(diǎn)。

根據(jù)總結(jié)的影像診斷要點(diǎn)，回顧分析近2年間(2016年5月至2018年1月)北京協(xié)和醫(yī)院PACS系統(tǒng)中的頭MRI病例資料，由兩人共同讀片，篩選具有典型影像表現(xiàn)的病例，總結(jié)其臨床及影像特點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

文獻(xiàn)報(bào)道資料齊全的病例共87例[1-13]，其中病理證實(shí)31例，影像診斷56例。發(fā)病年齡平均41歲，最小者6歲，最大者71歲；男39例，女48例。

2.1.1 臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)主要為癲癇或發(fā)作性癥狀(1次發(fā)作)、頭痛、無癥狀(其他就診原因偶然發(fā)現(xiàn))或頭暈、感覺異常等非特異性癥狀(表1)。在手術(shù)病理證實(shí)的患者中，以癲癇或癲癇樣發(fā)作為主。在非手術(shù)組則以非特異性癥狀或頭痛為主。

2.1.2 病理學(xué)表現(xiàn)

所有的病變均位于灰白質(zhì)交界處，累及皮層內(nèi)帶及皮層下白質(zhì)。大體病理表現(xiàn)為多發(fā)的相鄰結(jié)節(jié)，可有部分結(jié)節(jié)融合，結(jié)節(jié)多數(shù)邊界清楚，可突入皮層內(nèi)帶，但皮層大多保持完好。顯微鏡顯示這些結(jié)節(jié)有較大的細(xì)胞組成，具有節(jié)細(xì)胞形態(tài)，核仁明顯，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)及細(xì)胞外原纖維基質(zhì)內(nèi)可見空泡樣的結(jié)構(gòu)。核不典型或雙核少見，一般無囊變、鈣化或黏液變性。免疫組化顯示這些細(xì)胞具有不成熟神經(jīng)元的表型特征(對(duì)神經(jīng)元發(fā)育早期的標(biāo)志物如HuC/HuD、Olig2等免疫陽(yáng)性，而成熟神經(jīng)元的標(biāo)志物NeuN、NF、synaptophysin陰性或呈弱陽(yáng)性，GFAP一般為陰性，CD34陰性或弱陽(yáng)性)，Ki-67＜1%?；虮磉_(dá)分析尚沒有發(fā)現(xiàn)屬于特定腫瘤類型的特征分子改變。

2.1.3 影像表現(xiàn)

CT上，病變一般呈等密度而不能顯示，較大病變呈低密度。MRI清晰顯示了全部病變。所有病變均發(fā)生在大腦半球，以顳葉最多，依次為顳葉、額葉、頂葉、枕葉。11例病變?yōu)榭缛~分布(如額顳、額頂、顳頂葉交界處，以病變最大處所在統(tǒng)計(jì)入相應(yīng)腦葉)，6例為多發(fā)病變。病變位于皮層-皮層下區(qū)域，以皮層下白質(zhì)為主。形態(tài)上病變呈多發(fā)結(jié)節(jié)的聚集灶，病變區(qū)一般可見正?；蚍票〉钠印＞唧w可分為3類：Type A：皮層下白質(zhì)內(nèi)多發(fā)簇狀的小結(jié)節(jié)(≥3個(gè))，圍繞皮層分布，結(jié)節(jié)邊界清楚；Type B：皮層下片狀影，周圍圍繞多個(gè)邊界清楚的小結(jié)節(jié)；Type C：皮層下斑片影，周圍小結(jié)節(jié)不清楚或不明確。文獻(xiàn)病例多數(shù)為前兩類表現(xiàn)，僅少數(shù)為最后一類，此類病灶多發(fā)生在海馬、杏仁核區(qū)(臨床上多表現(xiàn)為癲癇)。病變?cè)赥2WI上呈高信號(hào)，T1WI上呈等或低信號(hào)，F(xiàn)LAIR上呈高信號(hào)，但信號(hào)略不均勻，表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值不降低。病變多為3～4 cm大小(0.6～9.4 cm)。無占位效應(yīng)，無灶周水腫。一般無強(qiáng)化(僅3例報(bào)道有點(diǎn)狀或線狀的輕度強(qiáng)化)，隨訪一般無變化(最長(zhǎng)隨訪144個(gè)月)。

2.2 北京協(xié)和醫(yī)院病例分析

從北京協(xié)和醫(yī)院近10萬例頭顱MRI中檢出12例符合MVNT的影像特點(diǎn)(圖1)，比率約1.2/10000。8例符合Type A表現(xiàn)(圖2)，4例符合Type B表現(xiàn)(圖3)。發(fā)病部位以額葉、頂葉為主。12例中，最近就診的3例影像診斷即考慮到MVNT，以前的9例由于對(duì)此病無認(rèn)識(shí)，診斷為皮層發(fā)育不良(focal cortical dysplasia，F(xiàn)CD)1例，梗死1例，血管周圍間隙2例，診斷不明建議隨診復(fù)查5例。4例以頭痛原因就診，其他8例為非特異性癥狀或偶然發(fā)現(xiàn)。有兩例隨訪無變化。此12例MVNT特點(diǎn)總結(jié)見表2。

3 討論

3.1 MVNT概述

大腦MVNT是2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)分類中新增加的一個(gè)疾病。過去由于對(duì)病變不認(rèn)識(shí)，常被診斷為其他疾病，如胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤(dysplastic neuroectodermal tumor，DNET)、FCD、低級(jí)別膠質(zhì)瘤或節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤[1，2，4-5]，還有可能診斷為擴(kuò)大的血管周圍間隙[14]。隨著對(duì)本病認(rèn)識(shí)的增加，近年來文獻(xiàn)報(bào)道日益增多，有一些經(jīng)過長(zhǎng)期隨訪的病例發(fā)現(xiàn)此病非常穩(wěn)定，多年隨訪也不發(fā)生變化。臨床上很大一部分病例可能是無癥狀或非特異性的癥狀(與病變無關(guān))，因此，現(xiàn)在多認(rèn)為此病是一個(gè)良性的病變，對(duì)沒有癥狀的患者無需進(jìn)行處理，更不需要活檢或手術(shù)進(jìn)行病理證實(shí)[7]。

圖1 12例大腦多結(jié)節(jié)和空泡狀神經(jīng)元腫瘤的MRI分布及形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。B、I、J為FLAIR像，其他為T2WI像Fig. 1 Location and morphology of our 12 cases of multinodular and vacuolating neuronal tumors demonstrated on MR images. B, I and J were FLAIR images and the others were T2WI iamges.

表1 文獻(xiàn)中MVNT 患者的基本特征Tab.1 Clinical features of reported MVNTs

3.2 病理及MRI表現(xiàn)

圖2 女，52歲，頭痛半年。軸位T2WI (A)顯示右頂葉皮層下簇狀分布的多發(fā)小結(jié)節(jié)，邊界較清楚，周圍腦組織結(jié)構(gòu)未見異常。病變?cè)贔LAIR (B)上呈高信號(hào)。T1WI (C)上部分小結(jié)節(jié)顯示不清，部分為低信號(hào)。在DWI (D)上呈稍高信號(hào)，但在ADC圖(E)未見低信號(hào)，提示擴(kuò)散不受限。異常信號(hào)在增強(qiáng)圖像(F)上未見明顯異常強(qiáng)化 圖3 女，31歲，發(fā)熱2周。T1WI (A)未見明顯病變。橫軸位T2WI (B)和FLAIR (C)顯示左側(cè)頂葉皮層下片狀高信號(hào)，周圍圍繞多發(fā)的小結(jié)節(jié)，皮層信號(hào)相對(duì)正常。矢狀位T2WI (D)清楚顯示了片影周圍的小結(jié)節(jié)。病灶在T2*WI (E)上也呈高信號(hào)，在DWI (F)呈等/稍高信號(hào)Fig. 2 A 52-year-old woman suffered from headache for half a year. Axial T2WIs (A) demonstrates multiple discrete nodules in the subcortical whiter matter in right parietal lobe. The lesion is hyperintense on FLAIR (B) and isointense/hypointense on T1WI (C). DWI (D) showed slightly high signal without decreased ADC value (E)，indicating no diffusion restriction of the lesion. Postcontrast axial image (F) does not show any enhancement.Fig. 3 A 31-year-old woman presented with fever for 2 weeks. T1WI (A) does not show any abnormal signal intensity. Axial T2WI (B) and FLAIR (C) show a patchy hyperintense lesion with multiple nodules around it, located in the subcortical region of left parietal lobe. The cortical ribbon is almost normal. The lesion is hyperintense on T2*WI (E), and slightly hyperintense on DWI (F).

筆者回顧分析了近年來發(fā)表的英文文獻(xiàn)，對(duì)報(bào)道的87例MVNT的臨床、病理、影像表現(xiàn)進(jìn)行了總結(jié)。病理學(xué)研究顯示MVNT是由多發(fā)的小結(jié)節(jié)組成的病灶，這些結(jié)節(jié)多聚集成團(tuán)，分布在大腦半球皮層下白質(zhì)，結(jié)節(jié)邊界清楚，可以凸入皮層的內(nèi)帶，但皮層外帶一般是正常的[1，4，6]。MRI很好地反映了病變的大體病理學(xué)特點(diǎn)。影像上表現(xiàn)為大腦半球皮層下的多發(fā)結(jié)節(jié)聚集病灶，具體表現(xiàn)可分為3型，Type A和Type B均顯示了清楚的多發(fā)小結(jié)節(jié)聚集，周圍可見相對(duì)正常或變薄的皮層。這種特點(diǎn)具有非常高的特異性，與大體病理學(xué)表現(xiàn)一致。Type C顯示表現(xiàn)為皮層下的斑片影，小結(jié)節(jié)顯示不清。這種表現(xiàn)缺乏特異性，實(shí)際上誤診的病例多表現(xiàn)為這一型。這一型的表現(xiàn)可能是由于結(jié)節(jié)密集、融合成團(tuán)，同時(shí)MRI分辨率仍不夠高造成的。進(jìn)一步分析可以發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為Type A和Type B的病例多無特異性的癥狀。有一部分表現(xiàn)為頭痛，但頭痛是否與此病灶相關(guān)尚不明確。表現(xiàn)為Type C的病灶多位于內(nèi)側(cè)顳葉，特別是海馬、海馬旁回、杏仁核等區(qū)域，臨床上這些患者常表現(xiàn)為癲癇，手術(shù)切除病灶后，癲癇癥狀多消失或得到控制，證實(shí)此型病灶與癲癇癥狀的相關(guān)性。由于癲癇的反復(fù)發(fā)作，病灶周圍的白質(zhì)也有脫髓鞘的改變[10]，進(jìn)一步模糊了結(jié)節(jié)的邊界，從而在MRI上表現(xiàn)為斑片影，而結(jié)節(jié)顯示不清。也許采用更高分辨率的圖像有可能分辨更小的結(jié)節(jié)，從而幫助診斷。

表2 12例患者的臨床及影像資料Tab. 2 Clinical and imaging features of 12 cases of MVNT

病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，MVNT的結(jié)節(jié)是由較大的神經(jīng)細(xì)胞組成，這些神經(jīng)細(xì)胞形態(tài)上類似節(jié)細(xì)胞，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)及細(xì)胞周圍原纖維基質(zhì)內(nèi)有空泡狀的結(jié)構(gòu)。組織病理學(xué)研究顯示這些細(xì)胞呈現(xiàn)未成熟的神經(jīng)元細(xì)胞表型特征，對(duì)神經(jīng)元發(fā)育早期的標(biāo)志物如HuC/HuD、Olig2等免疫陽(yáng)性，而對(duì)成熟神經(jīng)元的標(biāo)志物NeuN、NF、synaptophysin等呈陰性或弱陽(yáng)性，提示此類病灶可能是未分化完全的神經(jīng)元病變。基因表達(dá)分析尚沒有發(fā)現(xiàn)屬于特定腫瘤類型的特征分子改變[7]。因此，對(duì)于此類病變的性質(zhì)，目前多有爭(zhēng)議，一部分觀點(diǎn)認(rèn)為此類病變可能是一種錯(cuò)構(gòu)性的改變，結(jié)合臨床上病灶多無明顯癥狀，長(zhǎng)期隨訪穩(wěn)定，很可能不是一種腫瘤性病變[7，9]。

3.3 發(fā)生率

關(guān)于此類病變的發(fā)生率，目前缺乏統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，筆者從數(shù)據(jù)庫(kù)近10萬病例中檢索出12例，比率大約為1.2/10000。但是筆者僅檢索了符合Tpye A、TypeB表現(xiàn)的病例，Type C表現(xiàn)不典型，影像診斷難以檢出。因此此病患病率難以準(zhǔn)確估計(jì)。

3.4 治療和影像學(xué)診斷意義

關(guān)于MVNT的治療，主要是結(jié)合其臨床表現(xiàn)，對(duì)于引起癲癇癥狀的病灶，手術(shù)切除是一個(gè)選擇。而對(duì)于無癥狀或者非特異性癥狀的病灶，則完全可以將之“視而不見”。特別是具有Tpye A和Tpye B典型表現(xiàn)的病例，無需手術(shù)和或活檢進(jìn)行病理證實(shí)。

當(dāng)MVNT表現(xiàn)不典型時(shí)，需要和一些位于表淺部位的病變進(jìn)行鑒別診斷。如FCD、DNET、低級(jí)別膠質(zhì)瘤和節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤[1，6]。采用更高分辨率的MRI檢查[15]，發(fā)現(xiàn)病變周圍的多發(fā)小結(jié)節(jié)以及保持正常形態(tài)和信號(hào)的皮層可能有助于鑒別診斷。由于具有不典型表現(xiàn)的MVNT多具有癲癇的癥狀，當(dāng)鑒別困難時(shí)，手術(shù)或許是最終的選擇。

利益沖突：無。