晚期肝泡型包蟲(chóng)病PTCD聯(lián)合阿苯達(dá)唑治療前后肝功能及ADC值變化的研究

王強(qiáng)，康瑩麗，王虎，李偉霞，樊海寧，鮑海華

包蟲(chóng)病是一種嚴(yán)重危害牧區(qū)居民生命財(cái)產(chǎn)安全的人畜共患寄生蟲(chóng)病，青海省由于畜牧養(yǎng)殖的因素成為包蟲(chóng)病高發(fā)區(qū)。青海省內(nèi)主要流行囊型包蟲(chóng)病和泡型包蟲(chóng)病兩類，其中泡型包蟲(chóng)病因病情重、致死率高、致殘率高而成為重點(diǎn)防治對(duì)象[1]。

泡型包蟲(chóng)病主要原發(fā)于肝臟，呈現(xiàn)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，能破壞周圍正常肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞及膽道和血管結(jié)構(gòu)[2]。早期患者可無(wú)明顯癥狀，隨著病灶逐漸增長(zhǎng)壓迫膽道可造成梗阻性黃疸，此時(shí)患者就醫(yī)時(shí)常發(fā)現(xiàn)病灶體積占據(jù)大部分肝臟實(shí)質(zhì)，疾病處于泡型包蟲(chóng)病晚期，無(wú)法實(shí)現(xiàn)根治性切除[3-4]。

對(duì)于此類無(wú)法根治性切除的晚期肝泡型包蟲(chóng)病造成的梗阻性黃疸患者的治療，專家共識(shí)中建議采用介入或姑息性切除，目前姑息性切除由于存在膽瘺長(zhǎng)期帶管等各種弊端已被介入治療取代[4]。郭強(qiáng)等[5]研究表明，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)介入治療是晚期肝泡型包蟲(chóng)病梗阻性黃疸的有效治療方法。對(duì)于該類患者，臨床上除了采取PTCD穿刺減輕黃疸外，需加用阿苯達(dá)唑口服藥物抑制包蟲(chóng)生長(zhǎng)，但目前并未對(duì)該方法治療前后患者肝功能以及病灶邊緣帶活性的變化進(jìn)行追蹤觀察。本研究立足于此研究背景，通過(guò)測(cè)定治療前后黃疸患者肝功能指標(biāo)變化以及利用MRI表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)反映病灶邊緣帶活性，觀察PTCD聯(lián)合阿苯達(dá)唑治療晚期肝泡型包蟲(chóng)病梗阻性黃疸患者肝功能及ADC值的變化，為臨床應(yīng)用提供一定的數(shù)據(jù)支持。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本研究納入2015至2017年青海大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科收診并明確診斷為晚期肝泡型包蟲(chóng)病梗阻性黃疸患者40例，其中男性22例，女性18例，平均年齡(37.5±11.5)歲；患者入院前臨床表現(xiàn)主要為皮膚黃疸和瘙癢；患者入院后均行PTCD穿刺減黃聯(lián)合阿苯達(dá)唑藥物治療；收集患者治療前后谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin， DBIL)、間接膽紅素(indirect bilirubin，IBIL)指標(biāo)、ADC值數(shù)據(jù)。

1.2 PTCD穿刺簡(jiǎn)要過(guò)程、阿苯達(dá)唑服用說(shuō)明

操作者準(zhǔn)備物品，消毒、鋪巾，然后在B超引導(dǎo)下持穿刺針刺入患者擴(kuò)張膽道，見(jiàn)膽道內(nèi)膽汁流入引流袋，1 min內(nèi)可見(jiàn)袋內(nèi)有墨綠色膽汁為50～100 mL，固定穿刺針于腹部皮膚，清理操作臺(tái)并書(shū)寫(xiě)穿刺記錄。整個(gè)PTCD穿刺操作過(guò)程嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則。

阿苯達(dá)唑劑型為片劑，服用劑量為10～15 mg/(kg·d)，1 d 2次，服用期間定期復(fù)查肝功能[2]。

1.3 影像檢查

MRI常規(guī)掃描采用Philips 1.5 T超導(dǎo)型磁共振成像儀，選用腹部線圈同時(shí)利用呼吸門(mén)控技術(shù)進(jìn)行掃描。掃描序列為T(mén)1WI、T2WI-SPAIR及擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted image，DWI)。掃描參數(shù)：TR 2741 ms，TE 37.4～71.2 ms，間距2 mm，層厚6 mm，F(xiàn)OV 172～350 mm，矩陣128×128，NEX 1，b值選用800 s/mm2。

1.4 ADC值測(cè)定方法

將DWI序列(b=800 s/mm2)圖像傳入后處理工作站，選擇病灶邊緣帶，測(cè)定面積約3 mm2，同一區(qū)域測(cè)量3次求平均值[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)描述以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)(百分位數(shù))表示。當(dāng)數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布時(shí)，統(tǒng)計(jì)推斷采取配對(duì)資料t檢驗(yàn)。當(dāng)數(shù)據(jù)不滿足正態(tài)分布時(shí)，統(tǒng)計(jì)推斷則采用配對(duì)資料的Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01表示差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后肝功能指標(biāo)的比較

治療前3 d的ALT、TBIL、DBIL、IBIL與治療后3 d、7 d、10 d比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后3 d的ALT、TBIL、DBIL、IBIL與治療后7 d、10 d比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后10 d與治療后7 d比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，ALT、TBIL、DBIL、IBIL數(shù)值逐漸降低(表1，圖1)。

2.2 治療前后病灶邊緣帶ADC值比較

圖1 A：ALT隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，逐漸接近正常；B：TBIL、DBIL、IBIL隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)逐漸下降Fig. 1 A: ALT gradually approached normal level with prolonged treatment time; B: TBIL, DBIL, IBIL gradually decreased with prolonged treatment time.

表1 治療前與治療后肝功能指標(biāo)的比較Tab.1 Comparison of liver function indicators before and after treatment

圖2 病灶DWI(左)及ADC偽彩圖(右)。A：治療前1周，大部分病灶周邊為綠色或淡藍(lán)色；B：治療后3個(gè)月，病灶周邊顏色基本同A；C：治療后6個(gè)月，病灶周邊出現(xiàn)團(tuán)塊狀紅色區(qū)域；D：治療后1年，病灶周邊紅色區(qū)域類似CFig. 2 Lesion DWI(left) and ADC(right) pseudo color map. A: 1 week before treatment, most lesions were surrounded by green or light blue; B: 3 months after treatment, the color around the lesion was basically the same as A; C: 6 months after treatment, a cluster of red areas appeared around the lesion; D: 1 year after treatment, the red area around the lesion was similar to C.

治療前1周邊緣帶ADC值[(1.23±0.10)×10-3mm2/s]與治療后3個(gè)月[(1.26±0.09)×10-3mm2/s]比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，與治療后6個(gè)月[(1.33±0.09)×10-3mm2/s]、1年[(1.37±0.18)×10-3mm2/s]比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后3個(gè)月與治療后6個(gè)月、1年比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后6個(gè)月與治療后1年比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療前1周和治療前3個(gè)月邊緣帶ADC偽彩圖(箭所指方向)可見(jiàn)少量紅色區(qū)域，大部分區(qū)域?yàn)榫G色和淡藍(lán)色(圖2A、2B)；治療后6個(gè)月與治療后1年邊緣帶偽彩圖(箭所指方向)可見(jiàn)大量紅色區(qū)域(圖2C、2D)，表明治療6個(gè)月后邊緣帶液體含量升高，包蟲(chóng)浸潤(rùn)減少，包蟲(chóng)活性被抑制。

3 討論

包蟲(chóng)病嚴(yán)重危害包括青海在內(nèi)居民的身體健康，依據(jù)《青海省防治包蟲(chóng)病行動(dòng)計(jì)劃(2016-2020年)》數(shù)據(jù)，2012年青海省人群包蟲(chóng)病患病率為0.63%，部分高發(fā)區(qū)患病率可達(dá)8.93%～12.38%，包蟲(chóng)病儼然已成為青海省亟需解決的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。青海省內(nèi)包蟲(chóng)病主要分為囊型和泡型，其中泡型包蟲(chóng)病較囊型包蟲(chóng)病病死率更高，預(yù)后更差[1]，10年未治療的死亡率高達(dá)90%以上[7]，有“蟲(chóng)癌”之稱。

3.1 國(guó)內(nèi)研究背景

泡型包蟲(chóng)病一般情況下由于病情隱匿，早期患者往往無(wú)明顯臨床癥狀，隨著病灶的增長(zhǎng)，部分患者因膽道阻塞引起梗阻性黃疸而入院，對(duì)于這部分患者，泡型包蟲(chóng)病分期往往較晚，喪失了手術(shù)機(jī)會(huì)[3，8]。目前對(duì)于該類患者采取PTCD穿刺減黃聯(lián)合阿苯達(dá)唑藥物治療，唐群科等[3]采用該方法治療3例晚期泡型包蟲(chóng)病黃疸患者，隨訪1～2年病情均穩(wěn)定。本研究通過(guò)測(cè)定治療前后患者的肝功能以及MRI表觀擴(kuò)散系數(shù)值，觀察所研究指標(biāo)的變化。

3.2 患者治療前后肝功能的變化

本研究納入40例晚期肝泡型包蟲(chóng)病梗阻性黃疸患者，入院后均行PTCD聯(lián)合阿苯達(dá)唑藥物治療。治療前ALT、TBIL、DBIL、IBIL與治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，肝功能指標(biāo)呈下降趨勢(shì)。PTCD治療晚期患者梗阻性黃疸存在創(chuàng)傷和并發(fā)癥比較少、安全、能較快緩解患者黃疸等優(yōu)勢(shì)[9]。郭燦[10]表明晚期泡型包蟲(chóng)病梗阻性黃疸患者經(jīng)PTCD治療后1周，患者肝功能較PTCD前有明顯改善(P＜0.05)，生活質(zhì)量評(píng)分隨之增高。

3.3 患者治療前后邊緣帶ADC值的變化

目前研究表明，ADC值可敏感反映肝泡型包蟲(chóng)病邊緣帶活性，ADC值可量化反映水分子擴(kuò)散強(qiáng)度[11]，當(dāng)組織或細(xì)胞組成比較致密，纖維組織含量高，對(duì)水分子通透性差時(shí)表現(xiàn)為ADC值較低，反之，組織疏松，含水量高，代謝旺盛時(shí)表現(xiàn)為ADC值較高[12]。肝泡型包蟲(chóng)病侵襲性生長(zhǎng)，由大量的小囊泡、纖維組織以及部分鈣化組織構(gòu)成，病灶密度高，水分含量少，ADC值比正常肝組織低，但如果病灶發(fā)生了液化壞死，則ADC值較正常肝組織高[13]。泡型包蟲(chóng)病邊緣帶組織密度會(huì)隨著活性的變化發(fā)生改變。當(dāng)邊緣帶組織活性較高時(shí)，大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維組織廣泛沉積，密度會(huì)比較高，ADC值比較低；當(dāng)邊緣帶組織活性較低時(shí)，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)減少，密度降低，ADC值相對(duì)比較高。但這也會(huì)受到泡球蚴感染時(shí)間長(zhǎng)短的影響而出現(xiàn)差異，當(dāng)感染時(shí)間比較短時(shí)，病灶內(nèi)液性成分多，水分子活動(dòng)相對(duì)自由，隨著感染時(shí)間的延長(zhǎng)，纖維組織沉積，水分子活動(dòng)相對(duì)受限[14]。任波等[15]研究結(jié)果提示邊緣帶ADC值低于正常肝組織，并且該結(jié)果與鏡下病理特征一致。

本試驗(yàn)通過(guò)ADC值評(píng)價(jià)肝泡型包蟲(chóng)病邊緣帶活性，結(jié)果顯示治療后6個(gè)月、1年與治療前存在差異，但治療3個(gè)月與治療前并無(wú)差異，這可能表明口服阿苯達(dá)唑?qū)ε菪桶x(chóng)病邊緣帶活性有抑制作用，并且治療時(shí)間至少需要持續(xù)半年。

綜上所述，PTCD聯(lián)合阿苯達(dá)唑治療晚期肝泡型包蟲(chóng)病梗阻性黃疸患者，治療后肝酶及黃疸指標(biāo)顯著下降，治療后6個(gè)月時(shí)提示邊緣帶活性降低。

利益沖突：無(wú)。