管理會(huì)計(jì)視角下公立醫(yī)院改革探究

田文美 馮瑩瑩

[摘要]隨著精細(xì)化管理的推廣，管理會(huì)計(jì)與財(cái)務(wù)核算的合理運(yùn)用成為公立醫(yī)院發(fā)展重要臂膀。文章在分析公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，深入探討了管理會(huì)計(jì)視角下公立醫(yī)院改革模式，并針對(duì)性的提出了對(duì)公立醫(yī)院改革的意見(jiàn)和建議。

[關(guān)鍵詞]管理會(huì)計(jì) 公立醫(yī)院改革 精細(xì)化管理

[DOI] 10.13939/j.cnki.zgsc.2019.20

隨著公立醫(yī)院改革的逐步深入，傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)已難以滿足醫(yī)院精細(xì)化發(fā)展，管理會(huì)計(jì)能夠把醫(yī)院管理與財(cái)務(wù)核算有機(jī)結(jié)合起來(lái)，從經(jīng)濟(jì)管理視角出發(fā)，在精細(xì)化核算和宏觀分析得基礎(chǔ)上充分滿足醫(yī)院不同層次領(lǐng)導(dǎo)的需要，為領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)營(yíng)決策提供有效的數(shù)據(jù)依據(jù)和決策建議。

1 公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀

2015年，國(guó)務(wù)院下發(fā)了《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》國(guó)辦發(fā)〔2015〕38號(hào)文件，文件明確指出下一階段公立醫(yī)院將重點(diǎn)破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，降低藥品和醫(yī)用耗材費(fèi)用，各地區(qū)也陸續(xù)出臺(tái)相應(yīng)政策進(jìn)行公立醫(yī)院改革。公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)發(fā)展的基礎(chǔ)，在調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員積極性的基礎(chǔ)上更應(yīng)體現(xiàn)公益性，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)以來(lái)，在體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)價(jià)值、規(guī)范用藥檢查和醫(yī)療行為等方面都取得了顯著成績(jī)，但在醫(yī)院良性健康發(fā)展等方便也存在諸多問(wèn)題。

1.1 公立醫(yī)院改革后醫(yī)院收入增幅明顯放緩

公立醫(yī)院改革前各地區(qū)醫(yī)院每年保持10%以上的增幅發(fā)展，改革后醫(yī)院因取消藥品加成、物價(jià)調(diào)整較少、醫(yī)保支付改革等政策影響醫(yī)療收入增幅逐年降低，各地區(qū)醫(yī)療收入增幅逐年降低。

1.2 醫(yī)院取消藥品加成后，藥品管理部門虧本運(yùn)營(yíng)

藥品管理部門每年人員支出、水費(fèi)、電費(fèi)、房屋折舊等支出較大。并隨著工作量增大，人員增加，醫(yī)保基數(shù)也逐年提高等因素影響，人員支出將持續(xù)增加，水費(fèi)、電費(fèi)、房屋折舊等也將繼續(xù)增多。除此之外，醫(yī)院還承擔(dān)藥品管理人員人才培養(yǎng)等任務(wù)，藥品零差價(jià)以后，醫(yī)院負(fù)擔(dān)較重。

1.3 部分醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率較高，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)狀況較差。

大部分公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率適中，但仍有部分醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率較高，公立醫(yī)院改革后醫(yī)院負(fù)擔(dān)較重，經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)狀況急待改善。

2 管理會(huì)計(jì)視角下公立醫(yī)院改革模式

2.1 推行總會(huì)計(jì)師制度，培養(yǎng)專業(yè)管理會(huì)計(jì)人才團(tuán)隊(duì)

在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院進(jìn)行有效調(diào)整，建立獨(dú)立專業(yè)的管理會(huì)計(jì)團(tuán)隊(duì)，培養(yǎng)專業(yè)化的財(cái)務(wù)管理人員，管理人員要根據(jù)醫(yī)院發(fā)展實(shí)際情況進(jìn)行相應(yīng)的專業(yè)技能和知識(shí)培訓(xùn)，緊跟國(guó)內(nèi)外管理會(huì)計(jì)的最新研究成果，主動(dòng)積極組織調(diào)研研究，邀請(qǐng)專業(yè)管理團(tuán)隊(duì)對(duì)管理會(huì)計(jì)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，提高管理會(huì)計(jì)人員的整體素質(zhì)，培養(yǎng)全國(guó)經(jīng)濟(jì)管理領(lǐng)軍人才，并引導(dǎo)財(cái)務(wù)管理人員深入單位各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)踐，培養(yǎng)實(shí)務(wù)性的管理人才。培養(yǎng)一批在總會(huì)計(jì)師領(lǐng)導(dǎo)下能對(duì)財(cái)務(wù)理論知識(shí)要進(jìn)行靈活的應(yīng)用的專業(yè)管理會(huì)計(jì)人才團(tuán)隊(duì)，通過(guò)對(duì)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的有效合理及時(shí)的分析，對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)狀況進(jìn)行分析及預(yù)測(cè)，為領(lǐng)導(dǎo)層決策提供財(cái)務(wù)依據(jù)，幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)低成本高效率運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.2 加強(qiáng)財(cái)務(wù)預(yù)算精細(xì)化管理，提高醫(yī)院資金使用效率

醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理，強(qiáng)化預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整等各個(gè)環(huán)節(jié)，加大預(yù)算督導(dǎo)、考核、獎(jiǎng)懲力度，不斷提高預(yù)算剛性約束，經(jīng)濟(jì)管理能力不斷提升。

第一，全面貫徹落實(shí)新《預(yù)算法》，將預(yù)算編制與醫(yī)院重點(diǎn)任務(wù)有機(jī)結(jié)合，力求預(yù)算編制精準(zhǔn)到位，符合實(shí)際。著力抓好預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度，多措并舉督導(dǎo)預(yù)算執(zhí)行。

第二，在抓好各項(xiàng)工作落實(shí)的同時(shí)，著力抓好預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度。定期召開(kāi)預(yù)算管理會(huì)議，預(yù)算下達(dá)當(dāng)月將財(cái)政撥款項(xiàng)目及政府采購(gòu)預(yù)算項(xiàng)目，分解到責(zé)任部門，確定責(zé)任人及完成時(shí)限，堅(jiān)持月督導(dǎo)、季通報(bào)。督促各部門落實(shí)主體責(zé)任，加快預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度。建立健全預(yù)算執(zhí)行分析，對(duì)產(chǎn)生差異的原因，對(duì)執(zhí)行中存在的問(wèn)題提出改進(jìn)建議。

第三，完善預(yù)算考核，充分發(fā)揮預(yù)算的激勵(lì)和約束作用。制定了《預(yù)算管理考核辦法》對(duì)政府采購(gòu)、財(cái)政資金預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度的責(zé)任部門進(jìn)行考核，對(duì)臨床和醫(yī)技科室通過(guò)預(yù)算指標(biāo)進(jìn)行考核。并將考核結(jié)果與科室年終績(jī)效掛鉤，使職工、科室和醫(yī)院形成責(zé)、權(quán)、利相統(tǒng)一的責(zé)任共同體，最大限度地調(diào)動(dòng)每個(gè)職工的積極性。

2.3 建立事前預(yù)測(cè)、事中決策、事后分析的PDCA管理模式

醫(yī)院根據(jù)事業(yè)發(fā)展計(jì)劃和任務(wù)加強(qiáng)管理會(huì)計(jì)管理。管理會(huì)計(jì)通過(guò)目標(biāo)管理法把醫(yī)院任務(wù)進(jìn)行有效分解，轉(zhuǎn)化成各個(gè)部門的分目標(biāo)，根據(jù)分目標(biāo)的完成情況對(duì)下級(jí)進(jìn)行考核、評(píng)價(jià)和獎(jiǎng)懲。逐步實(shí)現(xiàn)管理評(píng)價(jià)與醫(yī)院管理體制相銜接，探索“事前預(yù)測(cè)、事中控制、事后分析”的PDCA管理會(huì)計(jì)模式（見(jiàn)圖1）。通過(guò)零基預(yù)算編制進(jìn)行事前預(yù)測(cè)，預(yù)算執(zhí)行情況督促與分析進(jìn)行事中控制，年終總結(jié)與預(yù)算考核進(jìn)行事后分析，通過(guò)PDCA管理循環(huán)，使我們的思想方法和工作步驟更加條理化、系統(tǒng)化和科學(xué)化，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題，能有針對(duì)性的解決存在的問(wèn)題，也把成功的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出來(lái)，為進(jìn)一步提升管理水平奠定基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高效發(fā)展。

圖1 PDCA管理模式

反饋

3 管理會(huì)計(jì)視角下對(duì)公立醫(yī)院改革的意見(jiàn)和建議

3.1 加大公立醫(yī)院改革支持，保障醫(yī)院健康發(fā)展

建立合理的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整機(jī)制，定期調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格并適當(dāng)增加價(jià)格調(diào)整的廣度和力度，使醫(yī)院的收費(fèi)結(jié)構(gòu)趨于更加合理化。堅(jiān)持公益性質(zhì)，強(qiáng)化政府投入。健全政府對(duì)整個(gè)地區(qū)二三級(jí)醫(yī)院長(zhǎng)效的、穩(wěn)定的財(cái)政投入機(jī)制。政府應(yīng)加大財(cái)政補(bǔ)償力度，對(duì)當(dāng)?shù)厮卸?jí)醫(yī)院公立醫(yī)院改革虧損統(tǒng)籌管理，并根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)增長(zhǎng)進(jìn)行同步上調(diào)財(cái)政補(bǔ)助，同時(shí)增加公立醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、和政策性虧損補(bǔ)貼等投入，建立大病救助、貧困和三無(wú)病人救助等長(zhǎng)效投入機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。

3.2 統(tǒng)籌制定符合地區(qū)發(fā)展的醫(yī)保政策，促進(jìn)醫(yī)院健康有序發(fā)展

醫(yī)院醫(yī)保墊付資金較大，建議在制定醫(yī)保報(bào)銷政策時(shí)，要充分考慮醫(yī)?；I資情況、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)院承受能力，促進(jìn)醫(yī)院正常有序的運(yùn)轉(zhuǎn)。同時(shí)考慮三級(jí)醫(yī)院危急重患者、疑難雜病患者醫(yī)保政策的傾斜，加大日間手術(shù)、按病種定額收費(fèi)等醫(yī)保資金支持力度，促進(jìn)整個(gè)地區(qū)醫(yī)院健康有序發(fā)展。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)院管理，提升醫(yī)院軟實(shí)力

隨著當(dāng)前醫(yī)療體制改革的不斷深入，醫(yī)院管理工作越來(lái)越重要。一方面，醫(yī)院作為疾病治療、預(yù)防的公益性事業(yè)單位，需不斷強(qiáng)化其社會(huì)責(zé)任感，以提高社會(huì)公益性為己任；另一方面，醫(yī)院作為需獨(dú)立核算經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的社會(huì)組織，亦面臨著如何提高核心競(jìng)爭(zhēng)力并同時(shí)實(shí)現(xiàn)最大化醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的挑戰(zhàn)，通過(guò)定員定崗加強(qiáng)崗位設(shè)置的合理性，節(jié)約人力成本；通過(guò)加強(qiáng)成本核算，探索公立醫(yī)院?jiǎn)尾》N成本核算，最大限度控制醫(yī)療成本；通過(guò)保證醫(yī)療質(zhì)量，避免醫(yī)院糾紛，增強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療實(shí)力；通過(guò)提高服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量水平，建立良好的醫(yī)院信譽(yù)。醫(yī)院通過(guò)管理會(huì)計(jì)探究加強(qiáng)醫(yī)院管理，更有利于加強(qiáng)成本管理，提高經(jīng)濟(jì)效率，提升醫(yī)院軟實(shí)力，為醫(yī)院更好發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

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[作者簡(jiǎn)介]田文美，女，濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院總會(huì)計(jì)師，高級(jí)會(huì)計(jì)師；

馮瑩瑩，女，濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院財(cái)務(wù)處副處長(zhǎng)，會(huì)計(jì)師。