融合式教學(xué)法在血栓與止血檢驗見習(xí)帶教中的效果分析

李 蕾，馬 靜，楊 旭，王曉琳，洪 萍，王培昌

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院檢驗科，北京 100053)

血栓性和出血性疾病是臨床的常見病和多發(fā)病，嚴重威脅人類的健康。近年來，隨著血栓性疾病在人類疾病譜中地位的變化及防治研究的進展，預(yù)測血栓發(fā)生、病情嚴重程度以及預(yù)后的實驗診斷技術(shù)也在不斷發(fā)展[1-2]。因此需要重視血栓和止血檢驗在臨床醫(yī)學(xué)生見習(xí)帶教中的作用和價值，尤其是如何使學(xué)生在有限時間收獲更多知識是每位帶教老師都要思考的問題。本研究擬采用以團隊為基礎(chǔ)(TBL)教學(xué)法、以問題為中心(PBL)教學(xué)法和以案例為基礎(chǔ)(CBL)教學(xué)法3種教學(xué)方法相融合方式，并結(jié)合ISO15189相關(guān)要素[3]對臨床專業(yè)五年制和七年制學(xué)生授課，通過血栓與止血檢驗見習(xí)帶教效果初步探討實驗診斷學(xué)見習(xí)教學(xué)模式轉(zhuǎn)變的意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 首都醫(yī)科大學(xué)2014級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制學(xué)生63例、七年制學(xué)生49例，均已按照教學(xué)大綱要求完成血栓與止血學(xué)的理論知識學(xué)習(xí)，準備進入臨床見習(xí)，隨機分成傳統(tǒng)教學(xué)組和實驗教學(xué)組。五年制學(xué)生傳統(tǒng)教學(xué)組32例，其中男14例，女18例；實驗教學(xué)組31例，其中男12例，女19例，年齡21～23歲，平均(22.00±0.98)歲，見習(xí)前血栓與止血理論知識測評分別為(76.02±5.86)分、(76.23±7.64)分。七年制學(xué)生傳統(tǒng)教學(xué)組24例，其中男10例，女14例，實驗教學(xué)組25例，其中男11例，女14例，年齡23～25歲，平均(24±0.67)歲，見習(xí)前血栓與止血理論知識測評分別為(79.67±5.35)分、(78.84±7.25)分。不同班級兩組學(xué)生性別、年齡、見習(xí)前血栓與止血理論知識等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2教學(xué)方法 傳統(tǒng)組：采用講授為基礎(chǔ)(LBL)的教學(xué)法。以教師教授、學(xué)生聆聽為主要形式，講授內(nèi)容嚴格遵守教學(xué)大綱，按照常規(guī)臨床見習(xí)方案進行。

實驗組：采取TBL+PBL+CBL融合教學(xué)并結(jié)合ISO15189。帶教老師根據(jù)所在班級學(xué)生大致特點，將學(xué)生以5～6例分為1個討論組，男女合理搭配，保證每組有思維活躍學(xué)生，發(fā)揮領(lǐng)隊作用。每組組長由學(xué)生自行推薦，組長負責(zé)組織協(xié)調(diào)和聯(lián)絡(luò)工作。教學(xué)過程：(1)根據(jù)教學(xué)大綱選取典型血栓性或出血性疾病病例，如下肢深靜脈血栓、血友病等，針對病例設(shè)置血栓與止血檢驗問題，由簡到難，由檢驗到臨床，有一定邏輯關(guān)系；(2)提前2周將病例和思考題發(fā)給每個討論組，學(xué)生查閱參考書籍及相關(guān)文獻并記錄疑難問題；(3)每個小組在見習(xí)中，由組長分工，1人主持負責(zé)講解典型病例的臨床癥狀體征，1人按操作規(guī)程進行實驗操作并介紹實驗原理，注意生物安全，其他人分別負責(zé)模擬開具醫(yī)囑并選擇檢驗項目、根據(jù)查閱文獻介紹新的檢驗項目和技術(shù)、對血栓和止血實驗室檢查結(jié)果綜合分析等，每個人結(jié)合自己遇到的疑難問題充分進行自由式討論。帶教老師將ISO15198相關(guān)要素，如標(biāo)本采集要求、不合格標(biāo)本和藥物對凝血結(jié)果影響、生物參考區(qū)間的驗證、危急值處理流程等融入討論，但不參與討論，只在關(guān)鍵問題上進行引導(dǎo)啟發(fā)，并記錄每個同學(xué)的見習(xí)表現(xiàn)。病例討論分析后團隊再次進行總結(jié)和反思，以及此次病例分析的收獲。

1.3評估指標(biāo)

1.3.1考核成績 見習(xí)結(jié)束后，進行理論閉卷考試、操作技能考試、檢驗項目綜合分析能力考試，滿分均為100分。測試內(nèi)容按照教學(xué)大綱進行考核，同一班級不同組難易程度一樣。

1.3.2教學(xué)滿意度調(diào)查 見習(xí)結(jié)束后向?qū)W生發(fā)放不記名調(diào)查問卷，了解學(xué)生對融合式教學(xué)法的意見，并對學(xué)生的反饋進行統(tǒng)計分析。問卷內(nèi)容包括有助于基礎(chǔ)知識掌握、提高學(xué)習(xí)興趣、增強動手能力、加強分析和運用檢驗結(jié)果能力、提高團隊協(xié)作能力、查閱文獻能力等10個方面內(nèi)容，每項10分，總分100分。每項≥9分為非常滿意，8～9分為滿意，6～7分為一般，<6分為不滿意；教學(xué)滿意度=(非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%；總體教學(xué)滿意度為各項內(nèi)容分數(shù)的總和。

2 結(jié) 果

2.1傳統(tǒng)組與實驗組考核成績比較 五年制和七年制學(xué)生實驗組理論知識與見習(xí)前相比顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見習(xí)后實驗組理論知識、操作技能和檢驗綜合分析能力成績高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2傳統(tǒng)組與實驗組教學(xué)滿意度調(diào)查結(jié)果比較 實驗組專業(yè)知識掌握，學(xué)習(xí)興趣和效率、表達溝通能力、動手和分析能力、團隊協(xié)作能力、查閱文獻能力、書本和課堂知識拓展、ISO15189教學(xué)認可等滿意度調(diào)查均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組考試成績比較(分，

注：與傳統(tǒng)組比較，*P<0.05；與見習(xí)前比較，#P<0.05

表2 兩組滿意度調(diào)查結(jié)果比較

注：與傳統(tǒng)組比較，*P<0.05

表3 五年制與七年制實驗組教學(xué)效果比較(分，

注：與五年制比較，*P<0.05

2.3五年制與七年制實驗組教學(xué)效果評價 七年制實驗組檢驗綜合分析能力顯著高于五年制，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而理論知識、操作技能成績及總體教學(xué)滿意度與五年制比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

3 討 論

血栓與出血的形成是多因素、多系統(tǒng)病理生理變化的結(jié)果，涉及到血管內(nèi)皮、血小板、凝血因子、抗凝因子、纖溶系統(tǒng)及血液流變學(xué)的變化。這些因素是“對立統(tǒng)一”的，在實驗診斷時往往需要幾個指標(biāo)組合，進行綜合分析[4]。而實驗診斷見習(xí)帶教中如何提高醫(yī)學(xué)生通過病例分析、檢驗項目選擇，特別是對檢驗結(jié)果分析和應(yīng)用，來解決臨床實際問題的能力是近年來教師們一直探索的課題[5]。傳統(tǒng)的臨床見習(xí)帶教以標(biāo)本類型及檢驗項目為重點教學(xué)模式，該方法優(yōu)點是系統(tǒng)地講解理論知識，教學(xué)信息量大，節(jié)省教學(xué)資金和教學(xué)資源，但是該教學(xué)方法不利于調(diào)動學(xué)生的主動性和積極性，也不利于培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)并解決問題的能力，易導(dǎo)致不能靈活運用所掌握的知識，限制了臨床思維的建立[6-7]。實驗診斷學(xué)的教學(xué)原則是讓學(xué)生掌握醫(yī)學(xué)檢驗?zāi)康募皯?yīng)用，為臨床疾病的診斷和防治所用[5]。血栓與止血檢驗見習(xí)帶教中也遵循著上述原則以保證學(xué)生在有限時間吸納更多知識，并應(yīng)用于臨床實踐。本研究結(jié)果提示，TBL+PBL+CBL融合教學(xué)使學(xué)生的理論成績與見習(xí)前比較有顯著提高(P<0.05)。見習(xí)后，實驗組理論成績、操作技能均顯著高于傳統(tǒng)組(P<0.05)，另外檢驗結(jié)果綜合分析能力也顯著增強(P<0.05)；與五年制比較，七年制理論成績和操作技能差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而檢驗結(jié)果綜合分析能力成績顯著高于五年制學(xué)生。由此可見3種教學(xué)模式的結(jié)合有助于醫(yī)學(xué)生選擇合適的檢驗項目解決和判斷臨床問題，并利用檢驗結(jié)果為臨床診斷提供科學(xué)依據(jù)。七年制學(xué)生接受過更嚴謹?shù)目蒲兴季S的訓(xùn)練，擁有更強的查閱分析文獻能力，因此在檢驗項目綜合分析能力方面也更加突出。對于帶教老師來說，需因材施教，根據(jù)學(xué)生的層次調(diào)整教學(xué)目標(biāo)、內(nèi)容、學(xué)時等，并綜合評估和優(yōu)化教學(xué)效果。

通過對調(diào)查問卷的分析顯示，TBL+PBL+CBL融合式教學(xué)法在案例分析中加強專業(yè)知識的掌握、提高學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)效率；在團隊討論中加強協(xié)作、表達和溝通能力；實驗操作中增強動手能力；提出和解決問題中鍛煉分析能力、查閱文獻能力從而拓展知識開闊眼界。在本研究中結(jié)合了ISO15189[3]相關(guān)要素，該質(zhì)量管理體系包含有25個要素，其中管理要素15個與技術(shù)要素10個，是指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實驗室標(biāo)準化建設(shè)科學(xué)有效的標(biāo)準，對檢驗前、中、后各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制以及檢驗人員的管理均有著嚴格的要求[8-9]。宣武醫(yī)院檢驗科自2008年通過ISO15189認可以來，不斷將ISO15189各要素融入到檢驗專業(yè)本科生、?？粕⒅袑Ｉ约白≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)實習(xí)中[10-14]，提升了學(xué)生的專業(yè)素養(yǎng)和業(yè)務(wù)能力。而對于臨床專業(yè)學(xué)生見習(xí)時間短，檢驗基礎(chǔ)知識欠缺，帶教老師的臨床知識相對不足，因此傳統(tǒng)的授課方式不能使學(xué)生在相對較短學(xué)時掌握相應(yīng)的檢驗專業(yè)知識。本實驗室在融合式教學(xué)中結(jié)合ISO151589要素，使臨床學(xué)生從檢驗角度分析臨床案例，加深了檢驗知識與臨床知識的連貫性，提高了學(xué)生實際工作的能力，此教學(xué)方法也得到了臨床學(xué)生的認可。

綜上所述，TBL+PBL+CBL教學(xué)法是一種新的教學(xué)模式初探，但是此種教學(xué)所包含的內(nèi)容要少于傳統(tǒng)課程的含量，學(xué)生有可能將注意力集中在解決問題上，而忽略了學(xué)習(xí)的目標(biāo)[15]，因此在檢驗醫(yī)學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)中還需要不斷完善，以更好地實現(xiàn)從以教為中心的教學(xué)模式向以學(xué)為中心的學(xué)習(xí)模式的轉(zhuǎn)變。