單純抗線粒體M2型抗體非特異陽(yáng)性的影響因素及其對(duì)肝功能損傷的指示作用

王金玲，王 婷，王培昌△

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科；2.輸血科，北京 100053)

自身免疫性肝病(AILD)是以肝臟為特異性免疫病理?yè)p傷的一類(lèi)自身免疫性疾病，分為原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)、自身免疫性肝炎(AIH)、和原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)[1]。亞洲地區(qū)以PBC好發(fā)，流行病學(xué)的調(diào)查顯示，在我國(guó)PBC的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，這源自于近年來(lái)檢測(cè)手段的提高和人們對(duì)該病的重視[2]。PBC起病比較緩慢，早期臨床表現(xiàn)以乏力和皮膚瘙癢最為常見(jiàn)，癥狀與酒精性肝炎、病毒性肝炎相似[3]，因此在很多情況下極易造成誤診，尤其是在我國(guó)欠發(fā)達(dá)地區(qū)[4-5]。然而該病的一大特征是在疾病早期階段，血清中即可檢測(cè)到特征性抗體，其中抗線粒體抗體(AMA)M2型是目前公認(rèn)的作為診斷PBC的特異性抗體之一[6-8]。然而，在實(shí)際臨床工作中，通過(guò)大樣本的日常分析，筆者發(fā)現(xiàn)AMA-M2抗體的非特異性陽(yáng)性比例不低，這意味著有相當(dāng)多患者抗AMA-M2抗體陽(yáng)性，但最終并未確診為PBC，那有哪些可能因素影響該抗體的表達(dá)，從而造成非特異性陽(yáng)性？筆者發(fā)現(xiàn)這類(lèi)患者大多有長(zhǎng)期的吸煙與飲酒史，因此初步選定吸煙與飲酒為研究對(duì)象。此外，AMA-M2的檢測(cè)結(jié)果形式是以+(弱陽(yáng)性)、++(陽(yáng)性)、+++(強(qiáng)陽(yáng)性)3個(gè)強(qiáng)弱等級(jí)匯報(bào)給臨床，那么，在一定程度能夠提示肝細(xì)胞損傷的抗AMA-M2抗體的不同強(qiáng)弱等級(jí)是否與患者肝功能損傷程度有一定關(guān)系，鑒于此，筆者做了如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2018年4月在本院住院和門(mén)診患者242例，全部患者均為單純的AMA-M2陽(yáng)性，即均排除抗核抗體陽(yáng)性以及短期內(nèi)并未考慮為PBC的可能，PBC的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、消化病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合頒布的原發(fā)性膽汁性肝硬化診斷和治療共識(shí)[9-10]。其中，男149例，女93例，年齡24～71歲，平均年齡(48.0±10.2)歲；收集本院體檢中心健康體檢者標(biāo)本150例作為健康對(duì)照組，平均年齡(41.0±5.2)歲，全部均為AMA-M2陰性，記錄所有入組人員的詳細(xì)生活史(吸煙和飲酒史)。將所有242例陽(yáng)性患者按滴度強(qiáng)弱分為3組，分別是：AMA-M2+、AMA-M2++與AMA-M2+++組，3組人數(shù)分別為78例、89例、75例，各組性別、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 采用免疫印跡法檢測(cè)全部血清標(biāo)本的AMA-M2抗體，以半定量(+)為陽(yáng)性，判讀范圍為弱陽(yáng)性(+)、陽(yáng)性(++)、強(qiáng)陽(yáng)性(+++)，試劑盒由德國(guó)歐蒙醫(yī)學(xué)試驗(yàn)診斷股份公司提供；血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶(γ-GGT)、總膽紅素(TBIL)采用日立全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定，正常參考值范圍分別為：5～40 U/L、8～40 U/L、40～150 U/L、7～50 U/L、3.42～23.34 μmol/L，以上儀器均采用與儀器配套的試劑、定標(biāo)液與指控品。

2 結(jié) 果

2.1飲酒對(duì)于AMA-M2抗體的影響 AMA-M2陽(yáng)性患者組中，飲酒131例 ，占54.2%，健康對(duì)照組中，飲酒33例，占22.0%。與健康對(duì)照組比較，AMA-M2陽(yáng)性患者組飲酒比例顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2吸煙對(duì)于AMA-M2抗體的影響 AMA-M2陽(yáng)性患者組中，吸煙92例，占38.0%；健康對(duì)照組中，吸煙28例，占18.6%。與健康對(duì)照組比較，AMA-M2陽(yáng)性患者組吸煙比例顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3AMA-M2強(qiáng)弱等級(jí)與肝功能損傷的關(guān)系 與健康對(duì)照組比較，ALT、AST、ALP、γ-GGT、TBIL5個(gè)指標(biāo)的水平在AMA-M2各陽(yáng)性組均不同程度升高，其中在AMA-M2+++組，5個(gè)指標(biāo)水平升高顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與AMA-M2+相比較，ALP、γ-GGT、TBIL這3個(gè)指標(biāo)水平在AMA-M2+++組升高顯著，而ALT和AST水平在3組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 ALT、AST、ALP、γ-GGT、TBIL在各組間的水平總結(jié)

注：組間比較采用t檢驗(yàn)，與健康體檢組比較，*P<0.05；與AMA-M2+組比較，#P<0.05

3 討 論

抗線粒體抗體是一種無(wú)器官特異性也無(wú)種屬特異性的自身抗體。根據(jù)靶抗原不同，AMA可被分為M1～M9共9個(gè)亞型，其中高滴度的AMA-M2是PBC的血清學(xué)標(biāo)志之一，在患者出現(xiàn)癥狀前幾年甚至幾十年就可以檢測(cè)到AMA的存在[11]，高滴度的AMA-M2診斷PBC的靈敏度和特異度均達(dá)到了90%以上[8,12]。目前，對(duì)于臨床和生化檢查有淤膽表現(xiàn)的患者，AMA或AMA-M2抗體陽(yáng)性，在排除其他疾病基礎(chǔ)上，不做肝活檢，即可診斷為PBC[10]。臨床上，若AMA陰性也不能完全排除是PBC的可能，必要時(shí)還需肝穿刺病理檢查協(xié)助診斷，減少漏診誤診，以免延誤治療。然而，2009年歐洲與美國(guó)指南中不再將穿刺病理列為診斷PBC的必要條件[13]，這就更加凸顯了實(shí)驗(yàn)室精準(zhǔn)檢測(cè)AMA-M2抗體的必要性以及對(duì)陽(yáng)性結(jié)果合理解釋的必要性。然而，患者AMA-M2抗體出現(xiàn)陽(yáng)性并不一定就是PBC，國(guó)內(nèi)外的學(xué)者在研究AMA-M2假陽(yáng)性的問(wèn)題時(shí)，多數(shù)聚焦于患者的原始疾病上，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，有相當(dāng)一部分病毒性肝炎或肝硬化患者可檢測(cè)到AMA-M2抗體[9]；另外，該抗體也可在重癥肺炎、風(fēng)濕性心臟病、結(jié)腸息肉等患者體內(nèi)被檢出[14]。本文針對(duì)臨床實(shí)際工作中出現(xiàn)比例較高的AMA-M2單純陽(yáng)性的現(xiàn)象做了一系列研究工作，從患者的生活史入手，旨在尋找可能影響AMA-M2非特異陽(yáng)性的因素，從而進(jìn)一步幫助臨床醫(yī)師用于診斷和排除診斷相關(guān)疾病。

在初步分析工作中，筆者發(fā)現(xiàn)AMA-M2抗體單純陽(yáng)性的患者以男性為主，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者有常年的飲酒和吸煙史，上述兩種生活史均可在一定程度上損傷肝細(xì)胞，因此判斷其可能是AMA-M2陽(yáng)性影響因素。本實(shí)驗(yàn)收集了242例AMA-M2單純陽(yáng)性患者(所有患者均排除抗核抗體陽(yáng)性以及短期內(nèi)未考慮PBC的可能)，將其與150例AMA-M2陰性的健康體檢者對(duì)比，通過(guò)記錄詳細(xì)的個(gè)人生活史，了解吸煙、飲酒狀況，筆者發(fā)現(xiàn)AMA-M2陽(yáng)性組吸煙與飲酒的比例均顯著高于健康對(duì)照組；同時(shí)本實(shí)驗(yàn)又將AMA-M2陽(yáng)性患者按抗體在血清中表達(dá)濃度的不同分3組，分別為：弱陽(yáng)性+組、陽(yáng)性++組、強(qiáng)陽(yáng)性+++組，通過(guò)分析AMA-M2不同組別與肝功能損傷的關(guān)系，筆者發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照組比較，5種生化指標(biāo)水平在AMA-M2陽(yáng)性組均有不同程度的升高，然而只有在AMA-M2+++組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；另外，與AMA-M2+組比較，ALP、γ-GGT、TBIL這3個(gè)指標(biāo)水平在AMA-M2+++患者組也顯著升高，而ALT與AST水平在3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示AMA-M2抗體的表達(dá)濃度一定程度上能夠反映肝功能的損傷情況，而相比ALT與AST，ALP、γ-GGT、TBIL是反映肝損傷程度更加敏感且持久的指標(biāo)。該研究也提示臨床醫(yī)師在拿到M2抗體陽(yáng)性報(bào)告時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀體征以及其他輔助診斷綜合考慮，AMA-M2陽(yáng)性并不一定意味著自身免疫性肝病，其中吸煙、飲酒這兩種最常見(jiàn)的因素應(yīng)納入考慮；另外，對(duì)于AMA-M2+++強(qiáng)陽(yáng)性的患者，即使其抗核抗體熒光初篩是陰性的結(jié)果，不論其肝膽生化指標(biāo)是否異常，均不能輕易排除PBC的可能，定期檢測(cè)肝膽系統(tǒng)生化指標(biāo)的變化，若患者出現(xiàn)相關(guān)的臨床癥狀或體征，可考慮相關(guān)病理學(xué)檢查以明確診斷，并在疾病早期階段進(jìn)行干預(yù)。另外，結(jié)合各方因素確診PBC的患者，尤其是抗核抗體胞漿顆粒型(抗體中、高滴度者)，AMA-M2陽(yáng)性患者，早期的積極干預(yù)治療是非常重要的，能夠極大延緩病情進(jìn)展，減輕患者痛苦，而檢測(cè)血清抗體是臨床上最簡(jiǎn)單易行、幾乎無(wú)創(chuàng)傷的手段之一，因此凡是懷疑自身免疫性肝病或者存在肝功能異?；颊?，早期抽血檢測(cè)自身抗體是十分重要的[15]。

本次研究入組的242例單純AMA-M2抗體陽(yáng)性患者，盡管在短期內(nèi)并未有足夠證據(jù)確診PBC，但也并不能完全排除其中部分患者(尤其是AMA-M2+++的患者)是潛在PBC的可能，筆者將會(huì)在之后的工作中跟蹤研究。另外，除去本實(shí)驗(yàn)研究的吸煙以及飲酒的因素外，也有其他因素可能導(dǎo)致AMA-M2出現(xiàn)非特異性陽(yáng)性，例如：藥物、病毒性肝炎或其他自身免疫性疾病等，仍有待進(jìn)一步綜合分析研究。

4 結(jié) 論

長(zhǎng)期的飲酒與吸煙史會(huì)造成抗AMA-M2抗體非特異性陽(yáng)性。因此，臨床上在診治自身免疫性肝病時(shí)要綜合觀察患者的臨床癥狀，并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室生化和免疫學(xué)檢查進(jìn)行綜合分析與判斷，排除病毒性肝炎和其他肝臟損害的可能，對(duì)抗體陽(yáng)性的患者，哪怕是單純的AMA-M2抗體陽(yáng)性也應(yīng)定期復(fù)查抗體，做好預(yù)防工作。