少陽經(jīng)穴位透刺對比常規(guī)針刺防治偏頭痛的Ｍｅｔａ分析

段凱旋 朱煒 毛芳群

【摘要】目的：系統(tǒng)評價少陽經(jīng)透刺對比常規(guī)針刺對偏頭痛的治療效果，為透刺的臨床應(yīng)用提供循證依據(jù)。方法：檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、Pubmed和Cochranelibrary，檢索時間為建庫至2018年1月，收集少陽經(jīng)穴位透刺和常規(guī)針刺治療偏頭痛的臨床隨機對照試驗。按照Cochrane系統(tǒng)評價手冊評價納入文獻的質(zhì)量并使用ReviewManager5.3軟件對納入研究進行Meta分析。結(jié)果：共納入10項研究，總樣本量647例。Meta分析顯示：透刺在有效率[RR=1.14，CI（1.08，1.22），P<0.0001]、治療后VAS值[MD=-2.16，CI（-2.54，-1.79），P<0.00001]、即時鎮(zhèn)痛VAS差值[MD=1.03，CI（0.62，1.45），P<0.00001]、頭痛持續(xù)時間[MD=-0.32，CI（-0.46，-0.18），P<0.00001]均明顯優(yōu)于常規(guī)針刺。結(jié)論：少陽經(jīng)透刺相對于常規(guī)針刺治療偏頭痛有更好的療效，但還需要更多的高質(zhì)量研究增強循證證據(jù)。

【關(guān)鍵詞】偏頭痛;透刺;常規(guī)針刺;Meta分析

【中圖分類號】R747.2【文獻標志碼】A【文章編號】1007-8517（2019）1-0058-07

Abstract：ObjectiveTosystematicallyevaluatetheeffectivenessofpenetrationacupunctureandnormalacupunctureformigraineprevention，andtofacilitatetheclinicalapplicationofpenetrationacupuncture.MethodsDatabasesofCNKI、WanFangData、VIP、Pubmed，Cochranelibrary，andweresearchedfromdatabasefoundationtoJanuary2018.Therandomizedcontrolledtrials（RCTs）ofpenetrationacupunctureandnormalacupunctureformigraineprevention.EvaluationofthequalityofstudiesaccordingtotheCochranehandbookanddataanalysiswasperformedwithTheCochraneCollaborationsReviewManager5.3.ResultAtotalof10studiesand647patientswithmigrainewere.TheMeta-analysisshowedpenetrationacupunctureweresignificantdifferencesinresponserate[RR=1.14，CI（1.08，1.22），P<0.0001]、VASvalueaftertreatment[MD=-2.16，CI（-2.54，-1.79），P<0.00001]、VASdifferenceofinstantpain[MD=1.03，CI（0.62，1.45），P<0.00001]、Durationofmigraine[MD=-0.32，CI（-0.46，-0.18），P<0.00001]significantbetterthannormalacupuncture.ConclusionShaoyangacupointpenetrationacupuncturehadbetterclinicallyeffectivenessthannormalacupunctureinmigraineprophylaxis，Butneededmorehighqualitystudiestostrengthenevidence-basedevidence.

Keywords：Migraine;Penetrationacupuncture;Normalacupuncture;Meta-analysis

偏頭痛是常見的原發(fā)性頭痛，以其反復(fù)性發(fā)作并逐漸加重，較難治愈為主要特點，臨床表現(xiàn)多為偏側(cè)中重度搏動樣頭痛，可持續(xù)4～72h，并有惡心、嘔吐等伴隨癥狀[1]。全世界有2.4億偏頭痛病人每年經(jīng)受14億次的偏頭痛[2]。我國18～65歲人群中偏頭痛患病率高達9.3%[3]，在亞洲屬于高發(fā)區(qū)。頭痛發(fā)生焦慮和抑郁的發(fā)病率可達18.8%～42%[4]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。2012年WHO將其定為40種負擔疾病之一，又將慢型偏頭痛定義為最致殘的慢性病[5]，造成了巨大的經(jīng)濟負擔。

針刺療法作為指南中推薦的偏頭痛預(yù)防治療方法[3]，以其療效佳、不良反應(yīng)少受到國內(nèi)外關(guān)注。自古以來，針灸就是治療偏頭痛的常用手段、且療效確切。在針刺療法有常規(guī)的單穴刺法和透刺法。偏頭痛位置多在顳側(cè)的少陽經(jīng)絡(luò)[6]，少陽經(jīng)透刺療法與藥物療效研究文獻較多，而少陽經(jīng)透刺與常規(guī)針刺文獻較少，影響研究結(jié)果的客觀性與科學(xué)性，故需對少陽經(jīng)透刺療法與常規(guī)針刺的文獻進行更加全面的評價。

為了更加客觀與科學(xué)地評價少陽經(jīng)透刺療法治療偏頭痛的臨床療效，本研究運用循證醫(yī)學(xué)的思路，通過Meta分析的方法對國內(nèi)外少陽經(jīng)透刺對比常規(guī)針刺治療偏頭痛的臨床隨機對照試驗（RCTs）進行匯總與分析，為臨床合理運用少陽經(jīng)透刺治療偏頭痛提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1資料與方法

1.1文獻檢索

1.1.1文獻檢索來源文獻資料來源于中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、Pubmed和Cochranelibrary。

1.1.2文獻檢索方法文獻檢索時間：建庫以來至2018年1月。檢索主題詞：中文2組。第一組：“透穴”、“透刺”;第二組：“偏頭痛”、“偏頭風(fēng)”。英文亦為2組，第一組為：“PenetrationacuPuncture”;第二組為：“migraine”。

1.2文獻采集

1.2.1納入標準①原始研究納入對象確診為“偏頭痛”;②研究類型必須為RCT，語種不限;②原始研究實驗組以針灸透刺少陽經(jīng)穴位為主;對照組為常規(guī)針刺;③透刺穴位中至少有一個穴位在少陽經(jīng)（手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng)）;④結(jié)局指標包括治療有效率等。

1.2.2排除標準①其他疾?。ㄈ珙i椎病、腦血管病變等）引發(fā)的偏頭痛的針灸透刺療法;②治療組針灸透刺療法為輔助治療;③治療組配合其他中醫(yī)療法（如中藥、艾灸、耳穴、推拿等）;④急性發(fā)作期治療;⑤動物實驗;⑥結(jié)局指標評價方法不標準;⑦重復(fù)發(fā)表文獻。

1.3文獻篩選由2位研究員依據(jù)納入與排除標準對原始文獻進行篩選、資料提取，首先閱讀標題和摘要進行初篩，排除不符合納入標準的文獻，進而閱讀經(jīng)過首次篩選的文獻全文，確定其真正符合納入標準。2位研究員交叉審核所納入研究的結(jié)果，如有分歧由小組討論決定。

1.4文獻質(zhì)量評價文獻質(zhì)量評價采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.3.0的偏倚風(fēng)險評估工具。該評價工具包括：隨機分配方法、分配方案隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果、其他偏倚來源等6個條目。資料交叉核對，如遇分歧，如有分歧由小組討論決定。

1.5文獻數(shù)據(jù)合并與Meta分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的ReviewManager5.3軟件進行meta分析。計數(shù)資料采用相對危險度（RR）、計量資料采用均數(shù)差（MD）分析，以95%可信區(qū)間為效應(yīng)統(tǒng)計量。如研究結(jié)果之間異質(zhì)性較小或不存在（I2<50%）采用固定效應(yīng)模型，如異質(zhì)性較大（I2≥50%）用隨機效應(yīng)模型分析，并采取亞組或及敏感性分析。采用漏斗圖評估發(fā)表偏倚，如對稱說明不存在發(fā)表偏倚，如不對稱說明可能存在發(fā)表偏倚。

2結(jié)果

2.1檢索結(jié)果依中文關(guān)鍵詞搜索到非重復(fù)文獻211篇，其中中文文獻198篇、英文13篇。通過納排標準嚴格篩選出10篇合格文獻，均為中文文獻，其中學(xué)位論文4篇，期刊論文6篇，篩選流程如下所示。

陳月[7]200630/30第四版神經(jīng)病學(xué)透刺（絲竹空透率谷，配穴為太沖、足臨泣、外關(guān)、豐隆、頭維、風(fēng)池、角孫。1次/天）常規(guī)針刺（主穴取太沖、足臨泣、外關(guān)、豐隆，配穴為頭維、風(fēng)池、角孫、率谷。1次/天）14無療效性觀察、頭痛指數(shù)、腦動脈血流速度

蔡玉穎等[10]200645/45孫增華，楊玉金.偏頭痛診斷、療效評定標準意見透刺（太陽透率谷、頭臨泣透正營、上星透百會、腦空透風(fēng)池、合谷透后溪。1次/天。）常規(guī)針刺（阿是穴、合谷、三陰交、膈俞、委中。1次/天）15無療效性觀察、頭痛積分、腦動脈血流速度

韓林等[9]2001040/3119108年擬定的無先兆偏頭痛（MWA）診斷標準透刺（絲竹空透率谷、率谷透角孫、頷厭透懸顱、風(fēng)池透風(fēng)池。1次/天）常規(guī)針刺（隨證取穴。1次/天）15無療效性觀察

劉香君[10]201030/30ICHD-2透刺（絲竹空透率谷穴。隔日一次）常規(guī)針刺（雙側(cè)風(fēng)池、百會，患側(cè)太陽。隔日一次）24無[JP2]療效性觀察、疼痛強度、VAS、SF-36、WHOQOL-BREF[JP]林錦長[11]201135/35ICHD-2、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》透刺+電針（神庭透百會、頭維透率谷、角孫透太陽，5次/周）常規(guī)針刺+電針（太陽、率谷、風(fēng)池、外關(guān)、太沖、足臨泣，5次/周）2101個月療效性觀察、發(fā)作的次數(shù)、發(fā)作程度、持續(xù)時間、伴隨癥狀、VAS、WHOQOL-BREF

魏丹[12]201230/3019108年國際頭痛協(xié)會診斷標準、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》透刺（主穴：患側(cè)頭維透率谷;配穴：風(fēng)池、行間、太沖。1次/天，5次/周，治療20次）常規(guī)針刺（患側(cè)頭維、率谷，配穴：風(fēng)池、行間、太沖。每日1次，每周5次，治療20次）283個月療效性觀察、頭痛積分（總）

朱蘭[13]201430/30ICHD-2、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》透刺（患側(cè)頭維透率谷;配穴為患側(cè)風(fēng)池、雙側(cè)行間、俠溪;1次/天）常規(guī)針刺（頭維、率谷平刺，配穴為患側(cè)風(fēng)池、雙側(cè)行間、俠溪;1次/天213個月療效性觀察、頭痛積分（總）

盧雨晴[14]201630/30ICHD-3、1992年頭風(fēng)診斷與療效評定標準、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》透刺+電針（太陽透角孫，絲竹空透率谷，均取患側(cè)，再隨證増加配穴;3次/周）常規(guī)針刺+電針（患側(cè)太陽、絲竹空、角孫、率谷為主穴，再隨證增加配穴;3次/周）301個月療效性觀察、頭痛積分（總）、VAS、WHOQOL-BREF

張志強等[15]201630/30ICHD-2、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》透刺（取雙側(cè)外關(guān)、內(nèi)關(guān)、太沖透涌泉，患側(cè)絲竹空透率谷。1次/天，5次/周）常規(guī)針刺（取雙側(cè)外關(guān)、內(nèi)關(guān)、太沖、涌泉，患側(cè)絲竹空、率谷。每天一次，5次/周）28無療效性觀察、頭痛指數(shù)、VAS、腦動脈血流速度

鈕飛峰等[16]201630/30ICHD-2、《中醫(yī)病證診斷療效標準》透刺+電針（絲竹空透率谷、率谷透曲鬢、頷厭透懸顱、腦空透風(fēng)池。隔日一次）常規(guī)針刺+電針（太陽、率谷、懸顱、頭維、風(fēng)池、合谷和太沖。隔日一次）40無療效性觀察、頭痛積分、VAS、MIDAS

2.2納入情況共有10項研究中647名患者納入到本Meta分析中，在各研究間偏頭痛患者數(shù)量差異較小，在透刺選穴上以絲竹透率谷空最多，常規(guī)針刺以太陽、率谷最多。具體特征見表1。

2.3納入研究質(zhì)量評價結(jié)果其中僅有兩篇為低風(fēng)險偏倚的高質(zhì)量文獻除林錦長[11]有單盲控制之外，其他9篇文獻皆有實施偏倚的風(fēng)險。有張志強[15]和韓林[9]隨機數(shù)字產(chǎn)生存在高偏倚風(fēng)險。所有研究均未描述是否對結(jié)果測量人員實施盲法，可能存在測量偏倚，如圖1所示。

3統(tǒng)計分析結(jié)果

3.1透刺與常規(guī)針刺有效率比較Meta分析結(jié)果

3.1.1Meta分析共納入10篇文獻，各研究之間具有同質(zhì)性（P=0.97>0.05，I2=0%）良好，故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：實驗組與對照組療效差異存在統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.14，CI（1.08，1.22），P<0.0001]如圖2所示，表明少陽經(jīng)穴透刺治療偏頭痛療效對比常規(guī)針刺較好。

3.1.2敏感性分析10篇文獻中有2篇[9，15]低質(zhì)量文獻，刪除后進行敏感性分析，結(jié)果顯示[RR=1.14，CI（1.07，1.23），P<0.0001]如圖3所示。與刪除前的綜合結(jié)果[RR=1.14，CI（1.08，1.22），P<0.0001]相似，表明評價結(jié)果較穩(wěn)定。

3.1.3發(fā)表偏倚分析以臨床有效率結(jié)果做漏斗圖分析，漏斗圖顯示較為對稱如圖4所示，提示不存在發(fā)表偏倚。

3.2透刺與常規(guī)針刺治療后VAS比較Meta分析結(jié)果

3.2.1Meta分析共納入3篇[10，15-16]文章，各研究之間具有異質(zhì)性（P<0.0001，I2=92%）較大，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：實驗組與對照組療效差異存在統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-1.62，CI（-2.70，-0.55），P=0.003]如圖5所示，表明少陽經(jīng)穴透刺治療偏頭痛后VAS對比常規(guī)針刺較低。

3.2.2敏感性分析3篇文獻中有1篇[15]低質(zhì)量文獻，刪除后進行敏感性分析，異質(zhì)性（P=0.48，I2=0%）得到明顯控制，Meta分析得[MD=-2.16，CI（-2.54，-1.79），P<0.00001]如圖6所示，與刪除前的綜合結(jié)果相比[MD=-1.62，CI（-2.70，-0.55），P=0.003]統(tǒng)計學(xué)差異更加明顯。

3.3透刺與常規(guī)針刺即時鎮(zhèn)痛前后VAS差值比較Meta分析結(jié)果共納入2篇[11-14]文章，各研究之間具有異質(zhì)性（P=0.14，I2=54%）較大，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：實驗組與對照組療效差異存在統(tǒng)計學(xué)意義[MD=1.03，CI（0.62，1.45），P<0.00001]如圖7所示，表明少陽經(jīng)穴透刺治療偏頭痛即時鎮(zhèn)痛效應(yīng)較常規(guī)針刺強。

3.4透刺與常規(guī)針刺治療后頭痛持續(xù)時間積分比較的Meta分析結(jié)果

3.4.1Meta分析共納入3篇[8，11，16]文章，各研究之間具有異質(zhì)性（P<0.00001，I2=92%）較大，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：實驗組與對照組療效差異存在統(tǒng)計學(xué)意義[MD=1.03，CI（0.62，1.45），P=0.04]如圖8所示，表明少陽經(jīng)穴透刺治療偏頭痛發(fā)作持續(xù)時間控制較常規(guī)針刺強。

3.4.2敏感性分析3篇文獻，逐篇刪除進行敏感性分析，刪除1篇[8]后異質(zhì)性（P=0.68，I2=0%）得到明顯控制，使用固定效應(yīng)模型分析得[MD=-0.32，CI（-0.46，-0.18），P<0.00001]（圖9）與刪除前的綜合結(jié)果相比[MD=1.03，CI（0.62，1.45），P=0.04]統(tǒng)計學(xué)差異更加明顯。

3.5不良反應(yīng)納入的10篇臨床研究中，均未見有不良反應(yīng)的報道，說明少陽經(jīng)透刺和常規(guī)針刺都具有不良反應(yīng)少的優(yōu)點。

4討論

偏頭痛在古代稱“頭風(fēng)”、“偏頭痛”等。中醫(yī)病因病機多為“不通則痛”的實證頭痛和“不榮則痛”的虛證頭痛;針刺腧穴可疏通經(jīng)絡(luò)、疏利經(jīng)氣，改善諸如肝陽上亢、痰濁型等實癥偏頭痛;亦可補益氣血、益精填髓，改善諸如腎虛型、氣血虧虛型等虛證偏頭痛。

針刺類型、針刺經(jīng)絡(luò)和腧穴是決定針刺療效的重要因素。透刺最早見于宋朝馬丹陽《天星十二穴治雜病歌》中的擔法，即為今之透刺[11];后元朝王國瑞對透刺極為推崇，在其《扁鵲應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》所言：“偏正頭風(fēng)痛難醫(yī)，絲竹金針亦可施，沿皮向后透率谷，一針兩穴世間稀”[17]，即是對透刺治療偏頭痛的應(yīng)用。偏頭痛發(fā)作多在顳側(cè)少陽經(jīng)循行部位疼痛，即為手足少陽經(jīng)的主治范疇;透刺少陽經(jīng)即可疏通其經(jīng)氣，調(diào)節(jié)氣血，從而改善偏頭痛[6]。

本研究對2018年前發(fā)表的有關(guān)少陽經(jīng)透刺對比常規(guī)針刺治療偏頭痛的文獻進行了匯總及Meta分析，結(jié)果顯示少陽經(jīng)透刺治療偏頭痛有效率優(yōu)于常規(guī)針刺;同時透刺在治療前后VAS變化、即時鎮(zhèn)痛VAS變化、頭痛持續(xù)時間方面較于常規(guī)針刺有較明顯的優(yōu)勢，且無不良反少。

同時本研究存在一定的局限性：①納入研究的總樣本量較少，質(zhì)量不高，偏倚風(fēng)險可能較高;②診斷標準不一，西醫(yī)診斷標準多以ICHD為準，中醫(yī)診斷無統(tǒng)一標準，缺乏權(quán)威“金標準”;③療效標準不統(tǒng)一，多用療效性觀察，不同標準的頭痛積分，VAS，生活質(zhì)量量表，療效標準差異較大，導(dǎo)致部分結(jié)局指標無法合并，影響研究結(jié)果的論證強度;④部分研究沒有提到隨訪，所提及隨訪的研究只有1～3個月，隨訪后評價指標也較為單一，不利于慢性偏頭痛遠期療效的觀察。

綜上，基于現(xiàn)有的研究發(fā)現(xiàn)，少陽經(jīng)透刺治療偏頭痛較常規(guī)針刺治療偏頭痛效果顯著，雖有診斷、療效指標的不統(tǒng)一，但對偏頭痛的臨床治療仍有一定參考價值。今后仍需更多科研設(shè)計嚴格的大樣本量、多中心的隨機對照試驗。以明確少陽經(jīng)透刺在治療偏頭痛中的臨床療效。與此同時，透刺治療偏頭痛仍需要中醫(yī)辨證基礎(chǔ)上對選穴以及手法上進行標準化，從而制定出可行性強、療效確切的透刺治療方案。

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（收稿日期：2018-10-30編輯：陶希睿）