單孔胸腔鏡下肺段切除術(shù)中超聲刀分離段間平面的應(yīng)用研究

陳昊 黃麟 鄭斌 徐國兵 鄭煒 陳椿

雖然肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)相比在早期非小細胞肺癌中的應(yīng)用價值仍有爭議[1-7]，但解剖性肺段切除術(shù)仍然是胸外科醫(yī)師必須掌握的一項手術(shù)術(shù)式。尤其在目前健康體檢逐漸普及、CT掃描成像技術(shù)日益發(fā)展的背景下，越來越多直徑≤2 cm的小肺癌、肺癌術(shù)后新原發(fā)癌以及單肺或雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)的檢出增加，使得具有更多肺功能保護作用的肺段切除術(shù)受到越來越多胸外科醫(yī)師的關(guān)注。對于心肺功能較差的老年患者，肺段切除能夠使他們獲得手術(shù)機會，并且取得與肺葉切除相近的臨床療效[8-9]。

解剖性肺段切除術(shù)技術(shù)難度較大，步驟相對復(fù)雜，由肺段血管和支氣管切除、段間平面的顯露和辨識、靶肺段組織的解剖性切除組成。在靶肺段組織的切除方面，目前文獻報道了多種切割策略，大多數(shù)術(shù)者選擇直線切割縫合器分離段間平面[4,10]，而部分學(xué)者更傾向于選擇電鉤直接燒灼段間平面[11-12]，也有少數(shù)學(xué)者[13-14]報道了直線切割縫合器與電鉤的聯(lián)合應(yīng)用處理段間平面。然而，目前在臨床上廣泛應(yīng)用的、具備良好切割和止血功能的超聲刀，卻極少被報道單獨用于段間平面的分離上。

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院胸外科自2014年5月開展單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)，2015年1月開展單孔胸腔鏡精準解剖性肺段切除術(shù)，截止目前共完成278例。在2016年10—12月連續(xù)開展的5例精準解剖性肺段切除術(shù)中單純應(yīng)用超聲刀處理段間平面，均順利完成，初步結(jié)果說明應(yīng)用超聲刀處理段間平面在技術(shù)上是安全可行的。

資料與方法

一、 研究對象

收集2016年10—12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院收治并施行單孔胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)的病患資料，對所有患者采用單用超聲刀進行段間平面的處理。其中男性2例，女性3例；年齡28～58歲，中位年齡46歲。所有患者為肺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)，既往無放化療及胸部手術(shù)史，肺段切除手術(shù)指征符合《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)》[15]及美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南[16]中對亞肺葉切除及肺段切除適應(yīng)證的建議。本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院倫理委員會審核通過(No.2016KY038)，患者均知情同意并簽署知情同意書。

二、 手術(shù)

1. 手術(shù)器械：胸腔鏡(KARL STORZE，德國)；胸腔鏡手術(shù)操作器械(ScanIan international，美國)；關(guān)節(jié)頭內(nèi)鏡切割縫合器(Johnson & Johnson，美國)；超聲刀(Johnson & Johnson，美國)。

2. 手術(shù)方法：以右上肺后段(RS2)切除術(shù)為例，手術(shù)流程及技術(shù)如下?；颊哽o吸復(fù)合麻醉后，予雙腔氣管插管插左側(cè)管，體位選擇左側(cè)90°臥位，于腋中線與腋前線之間第四肋間作長度約3.5 cm切口為唯一操作及觀察孔，以切口保護套覆蓋切口，置入胸腔鏡。行胸腔探查未見胸腔粘連、胸腔積液及胸膜結(jié)節(jié)，觀察見患者斜裂發(fā)育不良。結(jié)合術(shù)前薄層CT直接增強影像及術(shù)中觸診可以確定一大小為6 mm的磨玻璃影(ground-glass opacity，GGO)位于右上肺后段，遂決定行右上肺后段切除術(shù)。以電鉤及超聲刀游離葉間裂組織，以超聲刀及電鉤等逐步分離右肺后段靜脈(V2b、V2t)、右肺動脈后升支(A2)及右上肺后段(B2)支氣管周圍結(jié)締組織，并取第12組淋巴結(jié)送術(shù)中冰凍病理檢查，結(jié)果回報“第12組淋巴結(jié)未見癌組織”。按照右肺后段靜脈、右肺動脈后升支及右上肺后段支氣管的順序處理各結(jié)構(gòu)。先以4號絲線結(jié)扎右肺后段靜脈、超聲刀離斷；接著以4號絲線結(jié)扎并超聲刀離斷右肺動脈后升支。再以愛惜龍60藍釘1把處理右上肺后段支氣管，處理右上肺后段支氣管前膨肺試驗見右上肺尖前段及右肺中下葉膨脹良好，純氧膨肺，然后等待15 min，確定段間平面，最后運用超聲刀沿段間平面以鈍性分離結(jié)合銳性分離的方式切割肺段組織(圖1)，以標本袋取出標本。將右上肺后段病灶及后段支氣管切端送術(shù)中冰凍病理檢查，結(jié)果回報“右上肺結(jié)節(jié)為微浸潤腺癌，后段支氣管切斷干凈”。膨肺試漏，未見明顯漏氣。充分止血，創(chuàng)面覆蓋止血紗并噴灑生物膠水，或以奈維補片覆蓋創(chuàng)(圖2)。查無明顯活動性出血，經(jīng)腋中線第4肋間放置一胸腔鏡引流管至胸頂外接水封瓶，經(jīng)腋后線第8肋間放置艾貝爾管1根外接引流袋，逐層縫合關(guān)胸，手術(shù)過程順利，術(shù)中出血量約30 mL，未輸血，術(shù)后安全返回病房。

三、 資料回顧性分析

對5例患者術(shù)中、術(shù)后情況及近期預(yù)后相關(guān)參數(shù)進行回顧性分析。

圖1 單孔胸腔鏡下單純應(yīng)用超聲刀進行段間平面處理。A.改良“膨肺-萎陷法”顯露段間平面；B.以超聲刀在肺段邊界表面進行切割；C.以超聲刀分離深部段間平面；D.完全離斷段間平面

圖2 手術(shù)創(chuàng)面的止血和保護。A.創(chuàng)面噴灑生物軟膠；B.以奈維補片覆蓋創(chuàng)面

結(jié) 果

5例患者圍手術(shù)期相關(guān)指標見表1?；颊呤中g(shù)均在單孔胸腔鏡下順利完成，無術(shù)中死亡，無中轉(zhuǎn)開胸，無二次手術(shù)。其中右上肺后段(RS2)切除2例，右下肺后基底段(RS10)切除1例，左上肺固有段(LS1+2)切除1例，左下肺背段(LS6)切除1例。

圍手術(shù)期參數(shù)均以中位數(shù)表示：腫瘤直徑0.7 cm。手術(shù)時間80.0 min，術(shù)中出血量30.0 mL，術(shù)后胸管留置時間3 d，術(shù)后住院時間4 d，術(shù)后胸液總量260.0 mL，手術(shù)治療費用人民幣6 070元。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率20%(1/5)，僅1例患者出現(xiàn)持續(xù)漏氣，經(jīng)充分胸管引流后于術(shù)后第10 d康復(fù)出院，其余患者未見明顯術(shù)后并發(fā)癥，無轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護病房進一步治療的患者。

術(shù)后病理結(jié)果：微浸潤性腺癌4例，錯構(gòu)瘤1例；4例非小細胞肺癌分期均為pT1aN0M0 ⅠA期。非小細胞肺癌予以淋巴結(jié)清掃2例，采樣2例。

術(shù)后隨訪23～25個月，中位隨訪23個月，無一失訪病例。所有患者至隨訪終點存活，且未見相關(guān)遠期并發(fā)癥。

討 論

解剖性肺段切除的目標是在完整切除靶肺段的同時盡可能保留周圍肺段的肺功能。目前，解剖性肺段切除的概念在許多已發(fā)表的文獻中僅局限于解剖性切除靶肺段血管及支氣管[10,17-18]。因此，一些學(xué)者強調(diào)段間靜脈的保留和段間平面的精準分離也是解剖性肺段切除的技術(shù)要點[14,19-20]。然而，精準分離段間平面在技術(shù)上較為困難，要求正確辨識段間平面、合理選擇切割器械以及胸腔鏡下的精細操作。

表1 5例患者圍手術(shù)期相關(guān)指標

注：MIA(微浸潤性腺癌，minimally invasive adenocarcinoma)

段間平面的良好顯露是段間平面精準切除的基礎(chǔ)，目前針對段間平面的顯露方法十分多樣，各具特色，如選擇性高頻通氣[21]、蝶形針靶肺段純氧通氣[22]、支氣管或外周靜脈內(nèi)注射吲哚菁綠[23]、熱成像技術(shù)[12]等，均能達到良好的顯露效果。筆者團隊應(yīng)用改良“膨肺-萎陷”法進行段間平面的顯露，主要方法為靶段支氣管切斷后，以純氧完全脹肺，單肺通氣10～15 min后待健肺自然萎陷。這種段間平面顯露方法的優(yōu)勢在于：①純氧彌散代謝快，可以加速健肺萎陷；②完全脹肺后靶段組織充分膨脹，能夠強化反差；③避免采用靶段支氣管夾閉及器械干擾造成鄰近肺段組織通氣受限；④降低了對術(shù)中麻醉配合的要求；⑤對阻塞性肺不張、肺氣腫患者也有良好的顯露效果。在段間平面的處理策略上，直線切割縫合器以其操作簡單、創(chuàng)面小、縫合牢固的優(yōu)點成為大多數(shù)術(shù)者的首選，但是肺段邊界并非線性結(jié)構(gòu)，其在肺實質(zhì)表面及深部均為不規(guī)則形態(tài)，因此直線切割縫合器無法沿段間解剖性邊界進行精準處理，由此可能誤傷段間靜脈并影響剩余肺段的正常復(fù)張。此外，對于無法觸診捫及的深部病灶，應(yīng)用直線切割縫合器可能存在切緣不足的問題。針對這些情況，一些日本學(xué)者[11]應(yīng)用電鉤進行段間平面的處理，這一方法操作簡單，可以沿著段間平面細致切割，并能減少手術(shù)費用，但是創(chuàng)面漏氣發(fā)生率顯著高于切割縫合器組。此外，在創(chuàng)面表面形成的焦痂一方面影響術(shù)野顯露，另一方面也會對余肺復(fù)張造成不利影響[24]。超聲刀以高頻振動的能量同步進行精確切割和有效止血，不形成焦痂，其專門設(shè)計用于深部及狹窄空間的手術(shù)操作，十分契合單孔胸腔鏡肺段切除的手術(shù)要求。然而單純超聲刀應(yīng)用于肺段平面的處理目前未見相關(guān)文獻報道，因此筆者所在單位應(yīng)是國內(nèi)極少數(shù)在單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)中應(yīng)用超聲刀處理段間平面的醫(yī)療中心之一。

應(yīng)用超聲刀進行精細操作對段間平面的解剖性分離至關(guān)重要，要求術(shù)者掌握高效的超聲刀操作技巧。筆者總結(jié)操作經(jīng)驗如下：①以超聲刀刀頭的前2/3夾持組織，沿著段間平面從淺層向深層切割；②盡量不要直接以超聲刀抓持大片肺實質(zhì)，以免造成誤傷；③在鈍性分離段間裂時，術(shù)者應(yīng)先閉合超聲刀頭，然后利用松開工作按鈕和手柄創(chuàng)造的反作用力進行段間結(jié)締組織的分離，這種操作方法有利于在術(shù)野內(nèi)進行肺段解剖結(jié)果的辨識；④當(dāng)處理段間血管時，為了避免誤傷，術(shù)者應(yīng)先保持超聲刀頭在開放狀態(tài)，然后以超聲刀工作面的尖端插入血管鞘的深部，接著運用手腕的轉(zhuǎn)動輕輕擺動使血管鞘與血管壁分離，以確保段間血管的骨骼化顯露及保護；⑤運用超聲刀進行切割操作時應(yīng)保持工作面朝外，并保持在手術(shù)視野內(nèi)，以確保術(shù)者對切割操作的有效控制；⑥在術(shù)者切割段間平面時，助手應(yīng)與之默契配合，反向牽拉肺實質(zhì)，以保持適度的組織張力，在確保良好段間平面顯露的基礎(chǔ)上，避免肺實質(zhì)和肺段血管在尚未凝固時就被撕裂。

但不可否認的是，超聲刀進行段間平面的處理仍然存在著創(chuàng)面大、滲血多的不足，所以筆者團隊在完成靶肺段的切除后，進一步以護固萊士生物軟膠配合奈維補片進行手術(shù)創(chuàng)面的止血和保護。由于生物軟膠形成的膠凍物止血效果確切，且順應(yīng)性較好，不影響肺部復(fù)張，而奈維補片能夠顯著減少創(chuàng)面漏氣。根據(jù)圍手術(shù)期結(jié)果及近期隨訪判斷，筆者認為這一段間平面保護策略是安全有效的。

綜上，以超聲刀分離段間平面在單孔胸腔鏡肺段切除術(shù)中是安全可行的，這一分離方法能夠保證剩余肺段組織的幾何形狀，從而最大限度地保護肺功能，但其遠期治療效果仍需要進一步的對照研究及隨訪進行論證。