2.5野淋巴結(jié)清掃在高齡與非高齡食管癌患者手術(shù)治療中的對(duì)比研究

洪若鵬 鄭斌 鄭煒 陳椿

目前食管癌是我國60歲以上老年人群中的第四大惡性腫瘤。據(jù)2013年統(tǒng)計(jì)結(jié)果，食管癌在中國老年人群中年發(fā)病率可達(dá)109.11/100 000，而食管癌的病死率達(dá)79.83/100 000[1]。中國正逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，未來將會(huì)有越來越多的高齡食管癌患者需要治療。然而，目前在食管癌手術(shù)徑路選擇及淋巴結(jié)清掃方式雖有著諸多共識(shí)，但也存在許多爭議[2-3]。在腔鏡技術(shù)未出現(xiàn)之前，傳統(tǒng)食管癌切除創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛明顯、術(shù)后并發(fā)癥多、預(yù)后差、生活質(zhì)量不高。近年來，隨著腔鏡技術(shù)的提高及腔鏡器械的改進(jìn)，微創(chuàng)食管癌根治術(shù)因其創(chuàng)傷、并發(fā)癥相對(duì)較小而受到廣泛關(guān)注。隨著人民生活水平的提高，人們對(duì)疾病越發(fā)重視，如何改善食管癌患者的預(yù)后以及如何提高高齡食管癌患者的生存質(zhì)量、減少術(shù)后并發(fā)癥、提高總生存率，對(duì)胸外科醫(yī)師提出了新的挑戰(zhàn)。為探討左側(cè)俯臥位下食管懸吊法行食管癌根治術(shù)及2.5野淋巴結(jié)清掃在高齡食管癌中的應(yīng)用效果，本研究回顧性分析了52例在福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院胸外科行2.5野淋巴結(jié)清掃的高齡食管癌患者，并與127例非高齡食管癌患者的圍手術(shù)期結(jié)果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、 臨床資料

1. 病例來源：收集2014年12月—2016年12月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院胸外科行手術(shù)治療的360例胸段食管鱗癌患者的臨床資料。

2. 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均由胃鏡確定腫瘤上緣距門齒距離，胃鏡病理確診為食管鱗癌；②CT、彩超和(或)正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(positron emission computerized tomography，PET-CT)等均排除可疑的鄰近重要器官的侵犯以及鎖骨上、腹腔干淋巴結(jié)和其他器官等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶；③經(jīng)多學(xué)科討論后確定為可手術(shù)切除的患者。

3. 病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肺功能無法耐受手術(shù)者；②術(shù)前5年內(nèi)合并有其他惡性腫瘤病史；③術(shù)前合并其他重大疾病無法手術(shù)者；④根據(jù)術(shù)前評(píng)估及術(shù)中病理結(jié)果改行三野淋巴結(jié)清掃術(shù)者；④食管替代器官為空腸或結(jié)腸；⑤頸段食管癌；⑥胸上段食管癌，B超考慮頸部和(或)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

根據(jù)病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選出179例符合要求的病例進(jìn)行分析，以65歲為年齡分界，年齡≥65歲分為高齡組(n=52)，<65歲歸為非高齡組(n=127)。高齡組中位年齡70歲(65～82歲)，非高齡組中位年齡59歲(39～64歲)。

二、 手術(shù)方法

1. 術(shù)前準(zhǔn)備：患者術(shù)前均戒煙2周以上，鍛煉咳嗽、排痰，予西吡氯銨含漱液10 ml漱口(3次/d)；存在合并癥的患者進(jìn)行相關(guān)科室會(huì)診，并治療至符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；改善患者的營養(yǎng)狀況，維持電解質(zhì)平衡；術(shù)前1 d流質(zhì)飲食，術(shù)前8 h禁食、術(shù)前4 h禁飲，術(shù)晨留置胃管。

2. 手術(shù)步驟：靜脈-吸入復(fù)合麻醉下，行單腔氣管插管，手術(shù)體位取左側(cè)135°角側(cè)俯臥位。取右腋后線第7肋間做一個(gè)1 cm觀察孔，建立人工氣胸，壓力6～8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。胸腔鏡下探查后進(jìn)一步取右肩胛下角線第7肋間做2.0 cm、第9肋間做2.0 cm、右腋中線第4肋間做2.0 cm切口為操作孔。以單極電鉤打開縱隔胸膜，暴露食管床，以超聲刀或電鉤游離中段及下段食管，較粗的固有動(dòng)脈用超聲刀處理。充分游離中下段食管后，以3個(gè)Hemolok夾閉奇靜脈弓后用超聲刀離斷。在右迷走神經(jīng)與右鎖骨下動(dòng)脈交界處找到右喉返神經(jīng)，沿右側(cè)喉返神經(jīng)向上進(jìn)行精細(xì)解剖至右側(cè)甲狀腺下動(dòng)脈水平以上約1 cm，裸化神經(jīng)后塊狀切除淋巴結(jié)(圖1)。接著，使用防損傷倒鉤針經(jīng)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣第5肋間下緣穿入，用7號(hào)絲線對(duì)食管進(jìn)行懸吊(圖2)。懸吊食管后逐步游離上段食管，分別向前后游離至氣管食管旁溝及胸導(dǎo)管層面，深部充分顯露氣管左側(cè)壁，仔細(xì)辨別左喉返神經(jīng)，沿神經(jīng)兩側(cè)清掃淋巴結(jié)(圖3)，清掃高度至左側(cè)甲狀腺下動(dòng)脈水平。取胸內(nèi)段喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)送術(shù)中冰凍，根據(jù)冰凍結(jié)果決定是否行三野淋巴結(jié)清掃。上端繼續(xù)游離至頸根部，并完整游離食管，最后清掃隆突下、肺門等其他胸部淋巴結(jié)。徹底止血，于觀察孔放置28號(hào)胸腔引流管一根，肩胛下角線第7肋間放置1根艾貝爾引流管(廣東百合醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)，導(dǎo)管8F-20 cm，導(dǎo)引芯0.035 inch)。

圖1 經(jīng)胸腔鏡下清掃右側(cè)頸、胸喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)

圖2 2.5野淋巴結(jié)清掃采用的食管懸吊法

圖3 經(jīng)胸腔鏡下清掃左側(cè)頸、胸喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)

患者改平臥位，取臍下1 cm處做1 cm觀察孔并建立氣腹，壓力13～15 cm H2O，取雙側(cè)鎖骨中線臍旁、腹正中劍突下方3 cm處各做一個(gè)5 mm操作孔，右鎖骨中線肋弓下做一個(gè)10 mm操作孔并進(jìn)行腹腔探查；解剖游離胃左動(dòng)脈，以血管夾雙重閉合并離斷，離斷胃大網(wǎng)膜，保留網(wǎng)膜右動(dòng)脈弓，離斷胃短、胃后血管，充分游離胃。打開膈肌，充分離斷膈肌腳，取上腹正中劍突下6 cm切口，提拉胸段食管及胃體，以直線切割縫合器成形管狀胃。取近端空腸行空腸造瘺并將造瘺管固定于右左下腹。

取左頸部胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣切口長度約5 cm，分離皮下胸鎖乳突肌暴露頸段食管，仔細(xì)保護(hù)喉返神經(jīng)(圖4、5)；夾閉食管并離斷；提拉管狀胃沿食管床或胸骨后至頸部，以吻合器于左頸部行食管胃端側(cè)吻合，吻合釘閉合端側(cè)吻合口；稀碘伏清水反復(fù)沖洗，留置引流管。

圖4 經(jīng)胸腔鏡下左側(cè)101組清掃最高位點(diǎn)在頸部的解剖關(guān)系

圖5 經(jīng)胸腔鏡下右側(cè)101組清掃最高位點(diǎn)在頸部的解剖關(guān)系

三、 相關(guān)定義

2.5野淋巴結(jié)清掃范圍即胸、腹二野及雙側(cè)下頸部頸段食管旁淋巴結(jié)(甲狀腺下動(dòng)脈以下101組區(qū)域的淋巴結(jié))。

術(shù)前合并癥分為心血管系統(tǒng)疾病(高血壓和心功能不全)、呼吸功能不全、腦血管病以及糖尿病。高血壓定義為既往或者術(shù)前收縮壓>140 mmHg和(或)舒張壓>90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，并需要藥物進(jìn)行干預(yù)。心功能不全定義為既往存在心絞痛、心肌梗死、心力衰竭及需要藥物等干預(yù)的心律失常病史或合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。呼吸功能不全定義為第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)<預(yù)計(jì)值80%，或每分鐘最大通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)<預(yù)計(jì)值60%，或潮氣量(tidal volume，VT)<預(yù)計(jì)值80%，或低氧血癥(PaO2<80 mmHg)。腦血管病定義為既往存在腦梗死病史，并需要神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科進(jìn)行治療。糖尿病定義為經(jīng)內(nèi)分泌科?？漆t(yī)師確診，且需要進(jìn)行飲食控制及藥物治療控制血糖。

圍手術(shù)期時(shí)間定義為術(shù)后1個(gè)月內(nèi)。重新入院定義為出院后1周內(nèi)因各種原因再次入院治療。并發(fā)癥分為外科并發(fā)癥、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥及其他并發(fā)癥。外科并發(fā)癥包括頸部吻合口瘺、聲音嘶啞、乳糜胸、膿胸、二次手術(shù)、切口感染等；呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥包括肺部感染、肺不張、需要處理的胸腔積液、急性呼吸窘迫等；心血管并發(fā)癥包括需要干預(yù)的心律失常、心力衰竭、動(dòng)靜脈栓塞。聲音嘶啞定義為術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)音異常，較術(shù)前明顯改變或出現(xiàn)喉鳴。乳糜胸定義為胸腔積液乳糜試驗(yàn)反復(fù)陽性，胸腔積液呈濃稠乳白色或黃色，停止腸內(nèi)營養(yǎng)后胸水顏色變淺，胸腔積液引流量較前減少。二次手術(shù)定義為因持續(xù)出血、乳糜胸等需要再次手術(shù)治療。

四、 觀察指標(biāo)

記錄2.5野淋巴結(jié)清掃的食管癌患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、結(jié)果及圍手術(shù)期并發(fā)癥數(shù)據(jù)。

五、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、 高齡組和非高齡組患者一般資料比較

兩組患者的性別構(gòu)成、腫瘤位置以及術(shù)后TNM分期(第7版 AJCC)、合并癥發(fā)病情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但高齡組術(shù)前心血管系統(tǒng)合并癥的發(fā)病率高于非高齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.023)(表1)。

二、 高齡組和非高齡組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，均無中轉(zhuǎn)開胸或開腹病例。高齡組的總并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院天數(shù)及住院費(fèi)用均顯著高于非高齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組間的手術(shù)出血量、胸腔引流量、清掃淋巴結(jié)總數(shù)、陽性淋巴結(jié)數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、圍手術(shù)期病死率及重新入院率等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表1 2.5野淋巴結(jié)清掃高齡組與非高齡組一般資料比較

續(xù)表

表2 2.5野淋巴結(jié)清掃高齡組與非高齡組結(jié)果比較或M(P25～P75)

討 論

食管癌淋巴結(jié)清掃目前仍存在諸多爭議[2-3]，其中淋巴結(jié)清掃范圍是爭議最大的部分。如何根據(jù)腫瘤的位置、浸潤深度、侵犯范圍等因素來決定食管癌淋巴結(jié)清掃的范圍、個(gè)數(shù)及站數(shù)，雖然目前有許多淋巴結(jié)清掃的共識(shí)，但是仍然需要更多的多中心隨機(jī)對(duì)照研究來增加證據(jù)的可信度?？v觀食管癌淋巴結(jié)清掃的歷程與發(fā)展，從最初的傳統(tǒng)二野淋巴結(jié)清掃(中、下縱隔淋巴結(jié)清掃及上腹部淋巴結(jié)清掃)，到擴(kuò)大二野淋巴結(jié)清掃(傳統(tǒng)二野基礎(chǔ)上加上縱隔淋巴結(jié)清掃)，再到全縱隔淋巴結(jié)清掃(擴(kuò)大二野基礎(chǔ)上加左上縱隔)，以及三野淋巴結(jié)清掃、選擇性三野淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)清掃的發(fā)展歷程伴隨著許多爭議。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是食管鱗癌的主要轉(zhuǎn)移方式，且淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)與食管癌預(yù)后關(guān)系密切。食管黏膜下層具有豐富的縱行淋巴結(jié)網(wǎng)，食管癌一旦突破黏膜下層后易出現(xiàn)跳躍性轉(zhuǎn)移，故早期食管癌即可發(fā)生縱向淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[4-6]。對(duì)于轉(zhuǎn)移率較高的頸胸交界部以及胸腹交界處的淋巴結(jié)，合理、徹底的清掃尤為重要。二野淋巴結(jié)清掃缺少對(duì)頸部淋巴結(jié)的清掃，對(duì)可疑有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，無疑增加了術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的概率。但三野的術(shù)后吻合口瘺、肺部感染、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率較二野高[7-8]，影響術(shù)后患者的恢復(fù)及生活質(zhì)量。柳碩巖等[9]提出，胸上段食管癌三野淋巴結(jié)清掃在生存率上比二野淋巴結(jié)清掃顯示出更多的優(yōu)勢(5年生存率：53.2%vs34.1%，P=0.002)；而對(duì)于全部的中下段食管癌，三野與二野淋巴結(jié)清掃在生存率上無明顯差別(5年生存率：53.5%vs52.8%，P>0.05)。多數(shù)關(guān)于三野淋巴結(jié)清掃的研究為回顧性，缺少前瞻性研究。傅劍華等[11]認(rèn)為，理想的清掃范圍應(yīng)具有以下特點(diǎn)：合理的淋巴結(jié)清掃后方可獲得最好的生存獲益，同時(shí)又可把并發(fā)癥降到最低限度。馬明全等[12]認(rèn)為，胸腔鏡微創(chuàng)食管癌手術(shù)能夠降低嚴(yán)重的肺部感染并發(fā)癥，減少喉返神經(jīng)及胸導(dǎo)管損傷對(duì)右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃優(yōu)勢較為明顯，但左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)鏈清掃較為困難。胸腔鏡下可清掃雙側(cè)106rec組淋巴結(jié)(thoracic recurrent nerve lymph nodes)及其余106組淋巴結(jié)，但沿雙側(cè)喉返神經(jīng)繼續(xù)向上清掃至頸根部，特別是左側(cè)101組淋巴結(jié)(頸段食管旁淋巴結(jié)，cervical paraesophageal lymph nodes)，目前國內(nèi)外鮮有人報(bào)道，僅李志剛[13]報(bào)道1例經(jīng)胸腔鏡下雙側(cè)101組的清掃。柳碩巖等[13]認(rèn)為，胸腔鏡下右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)可清掃至甲狀腺下極水平，實(shí)際在胸腔內(nèi)完成右頸內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)清掃，但左側(cè)僅能完成胸內(nèi)段清掃，左側(cè)頸內(nèi)段需在左頸吻合時(shí)完成。101組即頸段食管旁淋巴結(jié)，包括喉返神經(jīng)旁及氣管旁淋巴結(jié)，上界為食管入口，外側(cè)邊界為頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)界，下界為胸骨上切跡，106rec組即縱隔內(nèi)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，其上界即鎖骨下動(dòng)脈起始端與胸骨上切跡的連線，下界即兩側(cè)神經(jīng)分別繞主動(dòng)脈弓及右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的尾部邊界[15-16]。

對(duì)于胸段食管癌患者，在控制術(shù)后并發(fā)癥及全縱隔淋巴結(jié)清掃的基礎(chǔ)上，是否可在胸腔鏡下再進(jìn)一步擴(kuò)大清掃范圍，即經(jīng)胸腔鏡下清掃下頸部的喉返神經(jīng)旁及食管旁淋巴結(jié)，其清掃范圍介于三野與二野之間，柳碩巖等[13]將其定義為“二野加的淋巴結(jié)清掃”，即“2+”，但其左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)僅在胸腔鏡下清掃胸內(nèi)段。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，在胸腔鏡下沿喉返神經(jīng)進(jìn)行精細(xì)解剖，往往清掃高度均高于胸廓入口，經(jīng)胸腔鏡下行頸內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)清掃最高位點(diǎn)以鈦夾進(jìn)行標(biāo)記，取頸部切口，可見鈦夾位于頸部。結(jié)合術(shù)中所見及術(shù)后復(fù)查CT所見，雙側(cè)101組清掃至少可達(dá)到雙側(cè)甲狀腺下動(dòng)脈水平。對(duì)于胸段食管癌患者，102組淋巴結(jié)(頸深淋巴結(jié)，deep cervical lymph nodes)和103組淋巴結(jié)(咽后淋巴結(jié)，peripharyngeal lymph nodes)的轉(zhuǎn)移率不高，Chen等[17]報(bào)道僅有1.2%和0.2%，而101組轉(zhuǎn)移率為28.4%，104組轉(zhuǎn)移率為8.2%。食管癌患者喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，相關(guān)報(bào)道轉(zhuǎn)移率為18.0～43.4%[18-19]。故對(duì)于術(shù)前彩超、PET-CT等影像學(xué)檢查未提示鎖骨上淋巴結(jié)腫大或轉(zhuǎn)移的患者，結(jié)合清掃范圍及101～104組的轉(zhuǎn)移率，將本中心的淋巴結(jié)清掃范圍定義為2.5野，清掃范圍即腹野、胸野及下頸部頸段食管旁淋巴結(jié)(甲狀腺下動(dòng)脈以下101組區(qū)域的淋巴結(jié))。

對(duì)于食管癌患者，尤其是高齡食管癌患者，常合并基礎(chǔ)疾病，心肺功能差，三野淋巴結(jié)清掃雖然能夠使淋巴結(jié)分期更加精確，改善預(yù)后，但術(shù)后并發(fā)癥往往增加了高齡患者圍手術(shù)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)；而2.5野僅在完全二野的基礎(chǔ)上額外加上三野的一部分，在三野及二野之間探索一個(gè)有利于高齡患者預(yù)后的手術(shù)方式。而目前2.5野開展時(shí)間尚短，尚無遠(yuǎn)期生存的隨訪，僅可在手術(shù)安全性及近期效果中進(jìn)行評(píng)價(jià)。

肺部感染是高齡食管癌圍手術(shù)期常見的并發(fā)癥，郭朝暉等[20]報(bào)道高齡食管癌患者的肺部感染率為31.06%。本研究高齡組肺部感染率為28.8%，非高齡組肺部感染率為24.4%，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示兩者無明顯差異，但前者較后者肺部感染率高，這可能與高齡患者免疫力低、術(shù)后咳嗽咳痰無力有關(guān)。周小偉等[21]認(rèn)為高齡(≥65歲)、肺功能中重度障礙、吸煙(≥400支/年)、喉返神經(jīng)損傷及圍手術(shù)期失血量(≥1 000 ml)是肺部感染的高危因素。田學(xué)濤等[22]認(rèn)為，單因素分析顯示年齡、吸煙、體重指數(shù)、肺通氣方式、手術(shù)方式為肺部感染的危險(xiǎn)因素，而多因素分析顯示僅年齡、吸煙、糖尿病、通氣方式為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。雖然大部分食管癌患者術(shù)后肺部感染可以抗生素、纖維支氣管鏡吸痰等方式來控制，但I(xiàn)chikawa等[23]分析顯示，術(shù)后肺部感染是遠(yuǎn)期患者非腫瘤因素死亡的最主要原因；術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥與未出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，其5年生存率存在明顯差別(39.3%vs45.2%)，而腫瘤特異性生存率無明顯差別(53.9%vs53.1%)。Ichikawa等[23]的研究也間接提示，食管癌術(shù)后易患并發(fā)癥的患者，遠(yuǎn)期死于其他非腫瘤性疾病的概率更高。年齡雖然是肺部感染的高危因素，高齡組的肺部感染發(fā)生率也較高，但病死率并沒有明顯增加，本研究中兩組患者的病死率無明顯差別。

食管癌手術(shù)中在游離食管系膜，接近左側(cè)縱隔胸膜時(shí)，常常易損傷胸導(dǎo)管，導(dǎo)致術(shù)后乳糜胸。非高齡組中出現(xiàn)的4例乳糜胸，術(shù)后均以禁食、完全腸外營養(yǎng)和(或)胸腔內(nèi)注射紅霉素等處理后好轉(zhuǎn)，但高齡組中3例乳糜胸中有2例需要二次手術(shù)進(jìn)行胸導(dǎo)管結(jié)扎，故在該術(shù)式開展的后期，對(duì)可疑胸導(dǎo)管的損傷，術(shù)中采取預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎，降低了術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸的概率。在術(shù)后第4～5天，采用床邊B超檢查兩側(cè)胸腔積液情況，常發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔積液量多，往往需要進(jìn)行穿刺引流，這可能與術(shù)后肺部感染、低蛋白血癥有關(guān)。及時(shí)進(jìn)行胸腔穿刺引流術(shù)，能夠改善高齡患者的心肺功能，降低胸腔感染的概率。在本研究中，高齡組與非高齡組在需要處理的胸腔積液的發(fā)生率上無明顯差別。

食管癌術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥常延長住院時(shí)間、增加患者住院費(fèi)用，兩組在術(shù)后住院天數(shù)及住院費(fèi)用上高齡組高于非高齡組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。這可能與高齡組在肺部感染、吻合口瘺、聲音嘶啞、乳糜胸及心律失常的發(fā)生率較高有關(guān)。本組采用管狀胃作為替代器官，經(jīng)胸骨后或食管床拉至左頸部進(jìn)行吻合，即使出現(xiàn)術(shù)后吻合口瘺，行左頸部切口敞開引流，定期換藥即可，較胸內(nèi)吻合安全。有研究[24]顯示，吻合口瘺發(fā)生率為17.2%，供應(yīng)胃管的動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈硬化是吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且發(fā)生吻合口瘺的患者相比未發(fā)生的患者，其圍手術(shù)期病死率更高(4.92%vs0.34%，P=0.001)，住院天數(shù)更久(34.85 dvs13.05 d，P<0.0001)。本研究中高齡組吻合口瘺與無吻合口瘺的亞組分析顯示，住院時(shí)間及住院費(fèi)用中前者明顯高于后者，而圍手術(shù)期病死率無明顯差異，但樣本量少，尚無法得出吻合口瘺增加病死率的結(jié)論。對(duì)于各種類型的并發(fā)癥，高齡組與非高齡組無明顯差別；但在總并發(fā)癥方面，高齡組與非高齡組具有明顯差異，這可能與高齡組單項(xiàng)并發(fā)癥均高于非高齡組，以及非高齡組常合并多種并發(fā)癥有關(guān)。雖然高齡組的并發(fā)癥發(fā)生率較非高齡組高，但兩者病死率無明顯差別，高齡組除1例患者死亡外，其余患者均順利出院，并發(fā)癥在可控范圍內(nèi)。

上縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移常提示預(yù)后不良[25]。對(duì)于病例數(shù)較多的胸中段食管癌，頸胸交界部淋巴結(jié)相比于上腹部有更高的轉(zhuǎn)移率和轉(zhuǎn)移強(qiáng)度[26]。而上縱隔淋巴結(jié)的清掃，喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)因其轉(zhuǎn)移率高，清掃時(shí)易損傷而成為食管癌手術(shù)的難點(diǎn)與重點(diǎn)之一。Shiozaki等[27]研究認(rèn)為喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可作為三野淋巴結(jié)清掃的參考標(biāo)準(zhǔn)。Tabira等[28]報(bào)道，喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者術(shù)后5年生存率為21%，陰性則為47%，與預(yù)后密切相關(guān)，且喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈明顯相關(guān)性。喉返神經(jīng)食管氣管溝間走行，毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜，變異性較大，損傷后常引起嚴(yán)重并發(fā)癥，在進(jìn)行喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃時(shí)，外科醫(yī)師均較為細(xì)致及謹(jǐn)慎。

由于頸部狹小的操作空間及相對(duì)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，腔鏡下清掃101組較為困難，特別是左側(cè)101組，若沒有良好的空間暴露及嫻熟的能量器械使用，很容易損傷喉返神經(jīng)。早期采用該術(shù)式時(shí)，高齡組中2例出現(xiàn)術(shù)后喉鳴，考慮雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，但經(jīng)過氣管插管及應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物后尚可順利拔管，說明神經(jīng)連續(xù)性沒有中斷。雖然沿著雙側(cè)喉返神經(jīng)進(jìn)行精細(xì)解剖，但早期行該術(shù)式的患者常出現(xiàn)聲音嘶啞，除了腫瘤局部晚期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素外，能量器械的使用也是損傷的一部分原因，部分病例喉返神經(jīng)主干保護(hù)良好，仍然出現(xiàn)聲音嘶啞。該術(shù)式應(yīng)用初期主要以電鉤為主進(jìn)行喉返神經(jīng)的裸化，特別在對(duì)于神經(jīng)分支的離斷時(shí)，其額外電流常灼傷喉返主干，之后處理神經(jīng)分支的方式由單極電鉤、剪刀逐漸向超聲刀進(jìn)行演變，聲音嘶啞的發(fā)生率也逐漸下降。本研究中高齡組聲音嘶啞率為17.3%，與非高齡組13.4%相比，無明顯差異(P>0.05)。雖然有2例患者術(shù)后出現(xiàn)喉鳴，但總體來說，該術(shù)式的聲音嘶啞率在可控范圍內(nèi)，并沒有出現(xiàn)病死率明顯增加的情況，也沒有因雙側(cè)喉返神經(jīng)的離斷而需要進(jìn)行永久性氣管切開，對(duì)于高齡食管癌患者來說也是較為安全的。

該手術(shù)方式經(jīng)右胸入路，這也是目前毛友生等[2]專家共識(shí)所建議的手術(shù)徑路。陳遂等[29]研究顯示，體位采用左側(cè)俯臥位，通過重力作用，右肺前傾，結(jié)合人工氣胸的壓力，更容易顯露后縱隔。通過對(duì)食管進(jìn)行懸吊，左上縱隔的暴露更加方便，解剖關(guān)系清晰，左喉返神經(jīng)隨食管懸吊提起，再松解神經(jīng)與食管間結(jié)締組織，沿神經(jīng)主干進(jìn)行神經(jīng)的裸化，降低了損傷神經(jīng)的機(jī)會(huì)，精細(xì)地塊狀切除淋巴結(jié)，其清掃程度高，頸胸交界部及下頸區(qū)清掃難度也較為降低。

術(shù)前麻醉采用單腔氣管插管，由于氣管柔軟，術(shù)中用折疊起的小紗布輔助暴露，有利于氣管左側(cè)壁及弓下的組織結(jié)構(gòu)的顯露。Cai等[30]研究顯示，雙肺通氣較單肺通氣有更好的術(shù)中呼吸功能(PaCO2、PaO2、SaO2)，麻醉誘導(dǎo)時(shí)間更短，失血量更少，胸腔鏡手術(shù)時(shí)間更短和術(shù)后住院時(shí)間更少(P<0.05)；但是其術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率和切除胸腔淋巴結(jié)的數(shù)量在兩種通氣方法之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P> 0.05)。Saikawa等[31]也證實(shí)了在俯臥位下行雙肺通氣+人工氣胸進(jìn)行食管癌手術(shù)是安全的，其血流動(dòng)力學(xué)及氧合程度術(shù)中是穩(wěn)定的。因此，單腔氣管插管對(duì)高齡食管癌患者減少術(shù)后并發(fā)癥也是極為有利。

綜上所述，胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下食管癌根治術(shù)，在左側(cè)俯臥位、單腔氣管插管、人工氣胸及食管懸吊的輔助下，經(jīng)胸腔鏡下可完成對(duì)下頸部101組淋巴結(jié)的清掃，即雙側(cè)甲狀腺下動(dòng)脈以下101組區(qū)域。對(duì)高齡食管癌患者采用2.5野淋巴結(jié)清掃，其并發(fā)癥在可控范圍內(nèi)，該術(shù)式是安全可行的，但目前開展該術(shù)式時(shí)間尚短，長期生存仍需進(jìn)一步的隨訪。