雙鋼板治療股骨髁間骨折的療效分析

顏斌　胡建斌　蔡秀華　鄧貴生　李貴振

摘要 目的：探討雙鋼板治療股骨髁間骨折C2/3型的療效。方法：收治股骨髁間骨折C2/3型患者28例，采取雙鋼板內(nèi)固定術(shù)式，觀察治療效果。結(jié)果：手術(shù)時(shí)間短，出血量少，切口無(wú)感染，28例骨折均達(dá)到骨性愈合，膝關(guān)節(jié)功能好。結(jié)論：雙鋼板治療股骨髁間骨折具有固定穩(wěn)定、骨折愈合快、可早期負(fù)重及功能鍛煉、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快、手術(shù)并發(fā)癥少的特點(diǎn)。

關(guān)鍵詞 雙鋼板;股骨髁間C2/3型骨折

股骨髁骨折較少見(jiàn)，約占全身骨折的0.4%。隨著社會(huì)的快速發(fā)展，尤其是交通業(yè)和建筑業(yè)的日益昌盛，股骨髁發(fā)病率呈現(xiàn)明顯增加趨勢(shì)，高能量損傷越來(lái)越多，加之損傷波及關(guān)節(jié)面，并可改變下肢軸線，這些都給治療帶來(lái)較大困難[1]，易引起骨折延遲愈合、不愈合、膝關(guān)節(jié)功能障礙。因而如何選擇有效的治療方法具有十分重要的臨床意義。隨著內(nèi)固定物發(fā)展的不斷進(jìn)步，雙鋼板治療股骨髁間C2/3型骨折受到創(chuàng)傷骨科醫(yī)師的重視。2012年1月-2017年1月收治股骨髁間C2/3型骨折患者28例，采取雙鋼板內(nèi)固定治療取得滿意療效，報(bào)告如下。

資料與方法

2012年1月-2017年1月收治股骨髁間骨折C2/3型骨折28例，男22例，女6例;年齡22 - 66歲，平均44歲;其中左側(cè)6例，右側(cè)22例;墜落傷18例，交通傷10例。28例患者均獲得隨訪，隨訪12 - 18個(gè)月不等，回顧分析手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口感染情況、骨折愈合情況、手術(shù)并發(fā)癥情況、膝關(guān)節(jié)功能情況。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①股骨髁間骨折C2/3型;②術(shù)前MRI排除半月板交叉韌帶內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷;③開(kāi)放性股骨髁間骨折及合并血管神經(jīng)損傷的不納入標(biāo)準(zhǔn)。

手術(shù)方法：仰臥位，置于可透視手術(shù)床，采用椎管內(nèi)麻醉或氣管插管全麻，術(shù)肢消毒鋪巾，捆扎消毒止血帶，做膝前正中切口，長(zhǎng)約12 cm，遠(yuǎn)端止于髕韌帶內(nèi)側(cè)止點(diǎn)，逐層切開(kāi)，將髕骨翻向外側(cè)，屈膝顯露骨折，予以清理骨折斷端，生理鹽水沖洗干凈后，復(fù)位髁間骨折，臨時(shí)克氏針固定，小的骨塊可用上肢松質(zhì)骨螺釘固定，髁間骨折復(fù)位滿意后復(fù)位髁上骨折，臨時(shí)克氏針固定，固定滿意后，外側(cè)置股骨髁上支持解剖鎖定鋼板，近端插入并經(jīng)皮固定，內(nèi)側(cè)置重建鋼板予以固定，檢查復(fù)位滿意、固定穩(wěn)妥后碘伏鹽水、鹽水沖洗術(shù)野，置負(fù)壓引流，關(guān)閉切口，包扎。

圍手術(shù)期及術(shù)后處理：術(shù)前常規(guī)脛骨結(jié)節(jié)牽引，洗澡，備皮，術(shù)前30 min應(yīng)用抗生素，術(shù)后24 h內(nèi)追加1次，術(shù)后24 h拔出引流管，術(shù)后24 h持續(xù)氯諾昔康24 mg泵入，術(shù)后48 h疼痛減輕后主動(dòng)行股四頭肌等長(zhǎng)、踝泵及膝關(guān)節(jié)鍛煉，切口疼痛明顯減輕后逐漸加大活動(dòng)量，2周拆線后扶拐不負(fù)重行走，6周后扶拐部分負(fù)重行走，8周扶雙拐完全負(fù)重行走;10周后扶單拐完全負(fù)重行走，12周后棄拐行走，每個(gè)月復(fù)查X線。

結(jié)果

手術(shù)時(shí)間：60 - 120 min，平均90min;失血量50 - 100 mL，平均70 mL。無(wú)針眼切口感染及骨髓炎發(fā)生，根據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)（優(yōu)：85 - 100分;良：70- 84分;可：60 - 69分;差：< 60分），本組病例95分14例，90分14例，平均92.5分。本組病例隨訪12 - 18個(gè)月，無(wú)內(nèi)固定物斷裂，無(wú)骨不連發(fā)生。骨折愈合時(shí)間最快10周，最慢20周，平均16周。

討論

股骨髁間骨折治療方法分為保守治療及手術(shù)治療，對(duì)于無(wú)移位的骨折可選擇石膏或支具固定，對(duì)于需早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，可選擇切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療;有移位的骨折尚需選擇切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位;②恢復(fù)股骨遠(yuǎn)端的正常力線關(guān)系;③滿足術(shù)后功能鍛煉的堅(jiān)強(qiáng)固定。

選擇合適的內(nèi)固定物是治療成功的關(guān)鍵，股骨髁間骨折內(nèi)固定物可選擇95。動(dòng)力髁螺釘固定、股骨遠(yuǎn)端外側(cè)髁支持解剖及鎖定鋼板、雙鋼板及髓內(nèi)釘固定。95。動(dòng)力髁螺釘固定是美國(guó)科學(xué)家最早進(jìn)行推薦使用，隨后經(jīng)過(guò)改進(jìn)應(yīng)用臨床[2]，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但遠(yuǎn)端髁間骨折因1枚拉力螺釘固定穩(wěn)定性較差，往往需要輔助幾枚下肢松質(zhì)骨螺釘固定，但在拉力螺釘固定的過(guò)程中骨塊間可產(chǎn)生加壓作用，可導(dǎo)致骨折移位而改變外翻角、股骨髁后傾角及髕骨關(guān)節(jié)面對(duì)合關(guān)系，同時(shí)單獨(dú)外側(cè)置板應(yīng)將早期應(yīng)力集中于外側(cè)，不能早期鍛煉和負(fù)重，易導(dǎo)致斷板;股骨遠(yuǎn)端外側(cè)普通髁支持鋼板也存在著上述問(wèn)題;股骨遠(yuǎn)端外側(cè)鎖定型髁支持鋼板因鎖定支撐，避免關(guān)節(jié)面塌陷，也可避免骨折斷端的加壓而產(chǎn)生外翻角、髁后傾角改變，因固定穩(wěn)定性明顯優(yōu)于普通鋼板，但也存在著單獨(dú)外側(cè)置板應(yīng)力集中于髁上，不能早期進(jìn)行功能鍛煉和負(fù)重，避免鋼板斷裂而固定失效;股骨逆行髓內(nèi)釘固定屬于中心性固定，符合生物力學(xué)固定，但不適合骨質(zhì)疏松患者及髁間嚴(yán)重粉碎性骨折，易出現(xiàn)遠(yuǎn)端鎖釘失效[3];雙鋼板固定（外側(cè)鎖定鋼板為主板，內(nèi)側(cè)選用重建鋼板或直型限制性鋼板為輔助支撐固定）能很好維持解剖復(fù)位位置，呈現(xiàn)立體固定，固定穩(wěn)定，極大地避免了骨折移位而改變股骨后傾角、外翻角、髕骨關(guān)節(jié)及股脛關(guān)節(jié)關(guān)系，可早期負(fù)重功能鍛煉，最大程度避免了關(guān)節(jié)僵硬。

手術(shù)要點(diǎn)及體會(huì)：①術(shù)前仔細(xì)閱片評(píng)估了解骨折分型，選擇合適的內(nèi)固定物;②置入外側(cè)鎖定鋼板時(shí)近端盡量經(jīng)皮插入固定，確定鋼板在股骨中間，避免近端固定困難;③復(fù)位順序遵照先髁間再髁上;④髁間骨折固定時(shí)選用小螺釘固定或克氏針臨時(shí)固定時(shí)要方便置板和固定，避免復(fù)位固定螺釘及克氏針影響置板及鋼板螺釘固定，優(yōu)先選擇鋼板螺釘固定;⑤力爭(zhēng)解剖復(fù)位，維持好股骨外翻角、髁后傾角和關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系;⑥切開(kāi)時(shí)不能沿髕骨緣切開(kāi)，避免關(guān)節(jié)囊修復(fù)困難;關(guān)節(jié)囊切開(kāi)時(shí)，盡量做好標(biāo)記，避免縫合關(guān)節(jié)囊時(shí)對(duì)合不準(zhǔn)確;⑦合并滑膜炎時(shí)可術(shù)中將滑膜一并切除;⑧合并半月板交叉韌帶損傷時(shí)，術(shù)中盡可能I期修復(fù)。

綜上所述，雙鋼板治療股骨髁間C2/3型骨折具有固定穩(wěn)定，骨折愈合快，可早期負(fù)重及功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，并發(fā)癥少，值得臨床廣泛推廣及應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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