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    兩種不同入路行髓內(nèi)釘固定脛骨中段骨折的手術(shù)效果及膝關(guān)節(jié)功能對(duì)比

    2019-06-26 08:36:26李登軍李海亮杜曉波田艷紅張華東通訊作者
    智慧健康 2019年15期
    關(guān)鍵詞:髕上上路髓內(nèi)

    李登軍,李海亮,杜曉波,田艷紅,張華東(通訊作者)

    (1.東營(yíng)市人民醫(yī)院,山東 東營(yíng) 257091;2.廣饒縣人民醫(yī)院,山東 東營(yíng) 257300)

    0 引言

    脛骨中段骨折多因直接暴力或間接暴力所致[1],是四肢骨折常見(jiàn)分型,占全身性骨折的14%左右[2]。從恢復(fù)患肢功能和改善患者生活質(zhì)量考慮,髓內(nèi)釘固定是本類(lèi)骨折首選治療方案[3]。為進(jìn)一步提高髓內(nèi)釘固定療效,臨床對(duì)這一手術(shù)方案入路方式進(jìn)行了優(yōu)化。目前主流的入路方案有兩大類(lèi):髕上入路和髕下入路。為探究這兩種治療方案的手術(shù)效果及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能,本研究以80 例脛骨中段骨折患者收治情況進(jìn)行了如下回顧性分析。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    選取我院(2012 年2 月至2016 年5 月)采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的 80 例脛骨中段骨折患者進(jìn)行回顧性分析,其中采用髕上入路手術(shù)(上路組)和采用髕下入路手術(shù)(下路組)的患者各40 例。上路組,患者年齡23-57歲,平均(38.8±11.4)歲,男性22例、女性18 例,骨折AO 分型:42-A1 型9 例、42-A2 型12 例、42-B1 型14 例、42-B2 型5 例;骨折至手術(shù)時(shí)間間隔(3.2±1.2)天。下路組,患者年齡24-55歲,平均(37.6±12.0)歲,男性25 例、女性15例,骨折AO 分型:42-A1 型12 例、42-A2 型10 例、42-B1 型12 例、42-B2 型6 例;骨折至手術(shù)時(shí)間間隔(3.4±1.5)天。兩組患者的年齡、性別、骨折 AO 分型、骨折至手術(shù)時(shí)間間隔比較,差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

    納入標(biāo)準(zhǔn):①患者外傷病史明確;②新鮮骨折(骨折至手術(shù)時(shí)間間隔<1 周);③由同一組手術(shù)醫(yī)生完成手術(shù),采用切開(kāi)復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療;④術(shù)前與患者簽署知情同意書(shū)。

    排除標(biāo)準(zhǔn):①骨質(zhì)疏松;②骨腫瘤、骨結(jié)核;③免疫系統(tǒng)疾??;④血液系統(tǒng)疾??;⑤陳舊性骨折;⑥長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素;⑦伴有大片組織缺損、大血管、神經(jīng)損傷[4]。

    1.2 手術(shù)方法

    上路組采用髕上入路手術(shù):患者仰臥于可透視床上,半伸直膝關(guān)節(jié),常規(guī)麻醉,于沿脛骨髓腔中線(xiàn)于髕上正中行3 cm 縱向切口。于髕骨后方設(shè)置保護(hù)套及導(dǎo)向針,將進(jìn)針點(diǎn)設(shè)置于脛骨髁間嵴外側(cè)嵴內(nèi)部,確保導(dǎo)向針劑髓內(nèi)針均需通過(guò)保護(hù)套進(jìn)入脛骨中段。于C 臂透視下復(fù)位骨折,必要時(shí)可借助復(fù)位鉗、復(fù)位錘、小鋼板、阻擋針等輔助復(fù)位,并行擴(kuò)髓,注意清除游離的骨碎屑,清洗所有創(chuàng)口,逐步縫合,包扎。

    下路組采用髕下入路手術(shù):患者同上術(shù)前準(zhǔn)備,囑患者屈膝,麻醉后于髕骨下緣與脛骨結(jié)處行5 cm切口,逐步分離皮膚組織,將髕腱內(nèi)側(cè)縱向切開(kāi),并牽引至外側(cè),暴露脛骨最高點(diǎn)。于脛骨最高點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn),進(jìn)針時(shí)注意保證開(kāi)口與脛骨解剖軸遠(yuǎn)端對(duì)齊,以確保髓內(nèi)釘植入后復(fù)位的準(zhǔn)確性。于 C 臂透視下復(fù)位骨折,并行擴(kuò)髓,沿導(dǎo)向針插入髓內(nèi)釘,回敲骨折近端加壓,近端鎖釘,擰緊尾帽,清洗創(chuàng)口,逐步縫合,包扎。

    1.3 術(shù)后處理

    術(shù)后給予兩組患者常規(guī)抗生素治療,同時(shí)給予消腫、抗血栓等藥物。囑咐患者術(shù)后第3 d 開(kāi)始進(jìn)行耐受疼痛性功能鍛煉,患者優(yōu)先進(jìn)行小范圍曲膝動(dòng)作,并緊繃小腿肌肉,以疼痛不耐受為終止。逐步進(jìn)行下床活動(dòng),患者可拄拐散步15-20 min,并逐步放棄拐杖自行負(fù)重散步20-30 min。

    1.4 觀(guān)察指標(biāo)

    對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、X 線(xiàn)照射次數(shù)、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能;膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用 Lyshol m 評(píng)分法,參照Lyshol m 評(píng)分量表,跛行總分5 分、支持總分5 分、絞鎖總分15 分、不穩(wěn)定總分25 分、腫脹總分10 分、上樓總分10 分、下蹲總分5 分、疼痛總分25 分,均按照該量表評(píng)分分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    數(shù)據(jù)表述采用(—χ—±s)表示,數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用t 檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn);P<0.05 說(shuō)明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 16.0 版本。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者的手術(shù)操作情況、術(shù)后骨折愈合時(shí)間比較

    上路組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間與下路組患者比較,差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);上路組患者的 X 線(xiàn)照射次數(shù)顯著的低于下路組患者(P<0.05),見(jiàn)表1。

    表1 兩組患者的手術(shù)操作情況、術(shù)后骨折愈合時(shí)間比較(±s)

    表1 兩組患者的手術(shù)操作情況、術(shù)后骨折愈合時(shí)間比較(±s)

    組別 n 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量( mL)X 線(xiàn)照射次數(shù)(次)骨折愈合時(shí)間(周)上路組 40 84.2±12.0 114.8±28.9 17.4±3.9 10.6±1.2下路組 40 88.1±15.4 120.5±30.2 31.0±6.8 10.8±1.5 t - 1.263 0.862 10.973 0.658 P - 0.21 0.391 <0.001 0.512

    2.2 兩組患者的手術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥比較

    上路組患者的術(shù)后發(fā)生膝關(guān)節(jié)疼痛、切口感染的發(fā)生率與下路組患者比較,差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);上路組患者髕前疼痛發(fā)生率低于下路組患者(P<0.05),見(jiàn)表2。

    表2 兩組患者的手術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥比較[n(%)]

    3 討論

    脛骨中段骨折髕下入路髓內(nèi)釘固定施術(shù)時(shí)可于直視環(huán)境下進(jìn)行復(fù)位、進(jìn)針,操作簡(jiǎn)便,易于推廣[5-6]。但髕下入路由于術(shù)中需于屈膝狀態(tài)進(jìn)行復(fù)位,導(dǎo)致粉碎性及多段脛骨骨折患者無(wú)法應(yīng)用這一方案[7]。此外,術(shù)中復(fù)位及釘針較困難,患者可能需多次復(fù)位,并因此加重骨折區(qū)軟組織損傷,增加術(shù)后疼痛[8]。本組研究中,上路組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間與下路組患者比較,差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);但上路組患者的 X 線(xiàn)照射次數(shù)顯著的低于下路組患者(P<0.05)。髕上入路通常沿脛骨髓腔中線(xiàn)于髕上正中位切口,并于脛骨髁間嵴外側(cè)嵴內(nèi)部進(jìn)針,手術(shù)復(fù)位更為準(zhǔn)確,療效穩(wěn)定[9]?;颊咝g(shù)中通常取膝關(guān)節(jié)半屈伸位,以避免牽拉髕韌帶及肌肉,有效避免術(shù)中復(fù)位對(duì)這些軟組織的損傷,降低術(shù)后疼痛[10]。本組研究中,上路組患者的術(shù)后發(fā)生踝關(guān)節(jié)疼痛、切口感染的發(fā)生率與下路組患者比較,差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);上路組患者髕前疼痛發(fā)生率低于下路組患者(P<0.05),這與髕上入路復(fù)位對(duì)軟組織損傷較小有關(guān)。

    脛骨骨折多因暴力作用引發(fā),即便是閉合性骨折,其骨折區(qū)域也存在廣泛的軟組織挫傷。髕上入路方案對(duì)骨折區(qū)軟組織損傷更小,可有效避免肢體腫脹,并發(fā)感染等不良反應(yīng)[11]。但髕上入路也存在一定缺陷:①髕上入路可能導(dǎo)致患者半月板損傷[12]。②髕上入路相關(guān)醫(yī)療支出更高,不利推廣。③后期髓內(nèi)釘取出操作可能導(dǎo)致髕韌帶損傷,并以此引發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛。④可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)游離體,導(dǎo)致髕骨關(guān)節(jié)軟骨損傷,形成永久性功能缺失[13]。

    本研究通過(guò)對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、X 線(xiàn)照射次數(shù)、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行了分析,同時(shí)選用Lyshol m 評(píng)分法對(duì)兩組患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行了評(píng)價(jià),發(fā)現(xiàn)患者應(yīng)用髕上入路髓內(nèi)釘治療較髕下入路具有一定的臨床優(yōu)勢(shì),體現(xiàn)在減少術(shù)中X 線(xiàn)照射、減少術(shù)后髕前疼痛發(fā)生率、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好三個(gè)方面。但受限于手術(shù)器械、手術(shù)材料以及操作精度,我國(guó)骨近端骨折髕上入路方案利用率遠(yuǎn)低于國(guó)外,這需要全體醫(yī)療人員共同努力。

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