齊刺結(jié)合揚刺治療腰椎間盤突出癥臨床觀察*

趙成珍，趙耀東，張國曉，元永金，馬雪嬌，薛 研

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)，是指由于腰椎間盤組織的退變、損傷，纖維環(huán)破裂，髓核向外側(cè)或向正后方突出，壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)引起腰痛及下肢痛等一系列癥狀的神經(jīng)綜合征[1]。針刺在治療本病時越來越以其簡、便、驗、純“綠色”的特點而深受廣大患者和醫(yī)務(wù)工作者的親睞[2]。為了探討針灸治療腰椎間盤突出癥的更為有效的治療方法，筆者跟隨導(dǎo)師期間，運用導(dǎo)師經(jīng)驗，施以齊刺配合揚刺法治療LDH每獲良效，并以常規(guī)針刺與之對照觀察，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本試驗所有病例均來自甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸臨床中心2016年10月—2017年12月就診符合本試驗納入標(biāo)準(zhǔn)的門診患者。按就診先后順序?qū)?0例患者隨機分為齊刺結(jié)合揚刺組和常規(guī)針刺組，每組30例。齊刺結(jié)合揚刺組男性19例，女性11例；年齡最小20歲，最大69歲，平均(43±9)歲；病程15天～20年。常規(guī)針刺組男性14例，女性16例；年齡最小24歲，最大66歲，平均(48±7)歲；病程9天～18年。兩組患者在性別、年齡、病程方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，基線具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》第三輯[3]制訂:①有腰部慢性勞損史；②腰痛伴坐骨神經(jīng)痛；③X線平片可見椎間隙變窄、椎緣增生，脊柱側(cè)凸，前凸消失，并除外其他疾病,CT或MRT檢查提示椎間盤突出部位及程度；④腰椎側(cè)凸畸形，生理前凸消失，活動受限，棘突旁具有壓痛并放射至下肢；⑤直腿抬高試驗及加強試驗陽性;⑥神經(jīng)系統(tǒng)檢查示膝、跟腱反射異常，下肢皮膚神經(jīng)節(jié)段分布區(qū)感覺過敏或遲鈍，趾背伸或跖屈力減弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②近1月內(nèi)未服用各類抗炎止疼藥及采用其它治療方式；③年齡在20～69歲之間；④同意參加本次試驗，能堅持至少1月針灸治療，并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②合并腰椎滑脫、腰椎結(jié)核、腰椎壓縮性骨折等其他腰部疾病者；③接受過其他影響療效的治療者；④妊娠及哺乳期婦女、過敏體質(zhì)、精神異常者；⑤合并有嚴重心腦血管疾病，肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾??；⑥CT或MRI顯示腰椎間盤突出巨大，疼痛劇烈，已經(jīng)無法站立、行走，具有明顯手術(shù)指征者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①不能堅持完成治療者；②治療過程中同時應(yīng)用其他相關(guān)治療者；③因特殊原因未能在規(guī)定時間完成相關(guān)資料采集者。

2 治療方法

2.1 齊刺結(jié)合揚刺組

取穴：主穴：下極俞②、腰陽關(guān)⑤、十七椎⑧、第1骶椎棘突下、雙側(cè)氣海俞①③、大腸俞④⑥、關(guān)元俞⑦⑨、小腸俞(為方便討論，每個穴位均標(biāo)以序號)；配穴：足太陽經(jīng)型加承山、委中、昆侖；足少陽型加環(huán)跳、陽陵泉、懸鐘；足陽明經(jīng)型加足三里、條口、解溪。見圖1。

圖1 齊刺結(jié)合揚刺

操作：穴位常規(guī)消毒，選用華成牌規(guī)格為0.30 mm×40～75 mm一次性無菌針灸針(商品編號：1110403244)。左手按壓穴位，右手持針，督脈4穴均垂直進針，深度35～40 mm；膀胱經(jīng)穴進針時針尖斜向督脈，針刺深度為35～40 mm，得氣后均行平補平瀉針法；配穴常規(guī)針刺，得氣后亦行平補平瀉針法，留針30 min。每日1次，10次為一療程，療程間休息1天，共治療2個療程。

2.2 常規(guī)針刺組

圖2 常規(guī)針刺

操作：所有主穴及配穴的針刺、療程同治療組。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 日本骨科學(xué)會下腰痛量表評分(JOA評分) 總分為29分，包括患者癥狀、體征、日常生活受限度及膀胱功能4個方面，其中患者主觀癥狀下設(shè)3項共9分，體征下設(shè)3項共6分，日常生活受限度下設(shè)7項共14分，膀胱功能與腰椎間盤突出壓迫馬尾神經(jīng)有關(guān)，共計6分，分值越小病情越嚴重。

3.1.2 視覺模擬評分法(VAS) 以VAS評分的高低直觀的反應(yīng)患者疼痛的程度。具體操作方法如下：在長度為10 cm的直線上，讓患者根據(jù)自身疼痛程度做出相應(yīng)的標(biāo)記，0分為無痛，10分為最嚴重的痛。研究者測量其厘米數(shù)，轉(zhuǎn)化為相應(yīng)的10分制記錄，進行比較分析。

3.1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照JOA量表評分[4]進行療效評價，以改善率作為療效評判依據(jù)。改善率=(治療后評分-治療前評分)/(29-治療前評分)×100%。治愈:改善率≥95%,腰腿痛能夠明顯消失，直腿抬高試驗70°以上，能恢復(fù)原日常工作和生活；顯效:60%≤改善率<95%，腰腿痛癥狀基本消失，直腿抬高試驗50°以上，一般腰部功能尚可，不影響常工作和生活；有效:25%≤改善率<60%，腰腿痛癥狀減輕，腰部活動功能得以改善，日常工作和生活有一定影響；無效:改善率<25%，癥狀、體征無改善。

3.2 統(tǒng)計學(xué)處理

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后JOA量表評分比較 兩組治療后JOA評分與治療前比較均明顯提高(均P<0. 05)。治療后齊刺結(jié)合揚刺組和常規(guī)針刺組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0. 05)，表明齊刺結(jié)合揚刺組較常規(guī)針刺組能更顯著地提高腰椎間盤突出癥患者JOA評分。見表1。

表1 兩組JOA評分比較

注：與治療前比較，＊P<0.05；與常規(guī)針刺組比較,#P<0.05。

3.3.2 兩組治療前后VAS評分比較 兩組治療后VAS評分與治療前比較均降低(均P<0.05)。治療后兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明齊刺結(jié)合揚刺針法較常規(guī)針刺法能更好的減輕腰椎間盤突出癥患者腰痛癥狀。見表2。

表2 兩組VAS評分比較

注：與治療前比較，＊P<0.05；與常規(guī)針刺組比較,#P<0.05。

3.3.3 兩組臨床療效比較 齊刺結(jié)合揚刺組總有效率為100%，高于常規(guī)針刺組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.333，P<0.05)，表明齊刺結(jié)合揚刺法的臨床有效率明顯優(yōu)于常規(guī)針刺。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

注：與常規(guī)針刺組比較,#P<0.05。

4 討論

腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”“腰腿痛”“痹癥”等范疇，其臨床癥狀以腰部疼痛、活動障礙、下肢疼痛麻木等為主。本病的發(fā)生主要病因為感受風(fēng)、寒、濕邪，長期慢性勞損、跌撲損傷，或素體肝腎不足等，以致經(jīng)脈氣血凝滯、閉阻經(jīng)脈、不通則痛,或腰府失養(yǎng)、不榮則痛[5]。其病變的主要經(jīng)脈是督脈與足太陽膀胱經(jīng)。筆者運用導(dǎo)師趙耀東教授多年來在臨床上治療腰椎間盤突出癥的特色經(jīng)驗——齊刺結(jié)合揚刺針法，不僅臨床療效明顯優(yōu)于常規(guī)針刺，而且在提高JOA評分、降低VAS評分方面，齊刺結(jié)合揚刺法也顯示出明顯的優(yōu)勢。

從經(jīng)絡(luò)上來講，中醫(yī)學(xué)認為腰椎間盤突出癥的病變經(jīng)脈主要是督脈與足太陽膀胱經(jīng)。因為督脈“挾脊抵腰中，入循膂絡(luò)腎”“并于脊里”；足太陽膀胱經(jīng)的循行“夾脊抵腰中”“從腰中下夾脊，貫臀，入腘中”“是主筋所生病者，……項、背、腰、尻、腘、踹、腳皆痛，小指不用”。兩經(jīng)在循行過程中均直接經(jīng)過腰部，故臨證治療腰椎間盤突出癥主選督脈的腰陽關(guān)、十七椎、下極俞等穴以及膀胱經(jīng)的氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞等，能達疏通經(jīng)絡(luò)、通經(jīng)止痛目的。

從穴位上來講，所選12個穴位均位于腰部，屬局部選穴，體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”的精髓，其針刺效應(yīng)能直達病變部位。下極俞在《千金翼方》曰:“主治腹痛，泄瀉，腰痛……”。腰陽關(guān)在《素問·骨空論》中載:“陽關(guān)者……通背化氣助力之用于外，關(guān)乎全身之陽強壯之力出入”。十七椎在《針灸孔穴及其療法便覽》中載:“第十七椎下陷中，灸3～7壯，針3～5分，治療轉(zhuǎn)胞、腰痛”。氣海俞在《太平圣惠方》云:“理腰痛，痔痛”,《針灸大成》亦云:“主腰痛，痔漏”。大腸俞在《針灸大成》云:“主脊強不得俯仰，腰痛”?！夺t(yī)宗金鑒》亦云:“主治腰脊疼痛”。關(guān)元俞在《針灸大成》載有：“主風(fēng)勞腰痛”。小腸俞在《針灸學(xué)》載有：“主治腰痛……”因而，針刺以上穴位能起到調(diào)和氣血、疏達經(jīng)脈、通利關(guān)節(jié)、通絡(luò)止痛之效[6-7]。

從針刺方法來講，本病的根本病機為風(fēng)寒濕邪侵襲稽留經(jīng)脈，氣血受阻，不通則通；腎精虧虛，骨髓經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮則痛；病變主要經(jīng)脈是督脈與膀胱經(jīng)。齊刺法始載于《靈樞·官針》：“齊刺者，直入一，傍入二，以治寒氣小深者”。齊刺法在操作時以腧穴為中心，直刺一針，再于其兩旁各刺一針，三針齊用，如圖1所示①②③、④⑤⑥、⑦⑧⑨、都屬于齊刺，針刺時三尖同向病灶，是針刺數(shù)目的增加，也是針感的翻倍，且能針對風(fēng)寒濕邪侵襲的病因。揚刺法亦源自于《靈樞·官針》:“揚刺者，正內(nèi)(納)一，傍內(nèi)(納)四而浮之，以治寒氣之博大者也”。揚刺法在針刺時中心直刺一針，然后在其四周各淺刺一針，刺的部位比較分散。如圖1中腰陽關(guān)⑤直刺一針，雙側(cè)氣海俞①③以及雙側(cè)關(guān)元俞⑦⑨以腰陽關(guān)為中心針刺之，形成1個揚刺；余腧穴⑧④⑥、⑤②④⑥⑧、⑧⑤⑦⑨亦分別組成4組揚刺。揚刺法在針刺時形成五尖合一的態(tài)勢，適用于病變范圍大、病變位置較淺、寒邪凝滯為主的病癥，很好的針對了本病寒濕為患的病因。不管是齊刺的“以治寒氣小深者”，還是揚刺法的“以治寒氣之博大者”都符合腰椎間盤突出癥“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”的治病特點。且齊刺結(jié)合揚刺法是4個齊刺、4個揚刺的疊加，與常規(guī)針刺比較無疑是一種擴大刺激面、增加局部區(qū)域的針感，增加刺激量，增強操作量效的方法，能使人體經(jīng)絡(luò)經(jīng)氣能夠迅速抵達病處，所謂“氣速則效速”，故能迅速緩解疼痛，改善癥狀。古代文獻中齊刺與揚刺法重在“通經(jīng)脈，調(diào)氣血”，本試驗中的兩種針法在通經(jīng)脈調(diào)氣血的基礎(chǔ)上針尖朝向神經(jīng)根，具有治病求源、直搗黃龍之勢。本研究結(jié)果也顯示齊刺結(jié)合揚刺不僅在臨床有效率上明顯高于常規(guī)針刺，而且在提高腰椎間盤突出癥患者JOA評分、降低VAS評分方面，齊刺結(jié)合揚刺法與常規(guī)針刺比較具有顯著性差異，因而顯示出齊刺結(jié)合揚刺法治療腰椎間盤突出癥療效的有效性與獨特性。

從現(xiàn)代研究來講，以上督脈穴、膀胱經(jīng)穴分別位于L3～S1相應(yīng)的脊神經(jīng)分支上。針刺督脈穴可令中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放多種止痛物質(zhì)，如EOP、P物質(zhì)，其中以5-羥色胺(5-HT)最為重要，中樞5-HT可有效抑制疼痛反應(yīng)，減輕局部疼痛[8]。且針刺督脈穴和膀胱經(jīng)穴可以對竇椎神經(jīng)及脊神經(jīng)受累節(jié)段產(chǎn)生相應(yīng)刺激[8]，促進腦啡肽等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放恢復(fù)脊髓功能，調(diào)節(jié)機體免疫功能激活神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)[9]，改善血液循環(huán)及代謝水平[10]，從而緩解臨床癥狀。

綜上所述，齊刺結(jié)合揚刺法治療腰椎間盤突出癥具有通督散寒、行氣止痛、調(diào)和氣血的治療作用，其療效肯定，效果獨特，值得在臨床上大力推廣和應(yīng)用。