基于現(xiàn)代文獻(xiàn)探析針灸治療腦性癱瘓的選穴規(guī)律*

陳麗萍，孫銘聲，馬興莎，陳 姣，趙 凌，梁繁榮

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075)

腦性癱瘓(Cerebral palsy,CP)簡稱腦癱，是指嬰幼兒在出生前后由于各種原因?qū)е麓竽X非進(jìn)行性損傷而出現(xiàn)的一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限癥候群[1]。臨床主要表現(xiàn)為運(yùn)動障礙，常伴有視聽障礙、語言障礙、癲癇和智力低下等癥狀。流行病學(xué)調(diào)查顯示,國內(nèi)腦癱的發(fā)病率約為1.8‰～6.0‰，隨著圍生期和新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，低出生體重兒的存活率提高，進(jìn)一步導(dǎo)致了腦癱發(fā)病率的上升[2]。目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用康復(fù)訓(xùn)練、心理療法及藥物、手術(shù)等[3]進(jìn)行治療，但存在費(fèi)用高、副作用大等缺點。針灸作為一種傳統(tǒng)特色療法，具有操作簡便、安全性高、無副作用、價格低廉等特點，針灸治療小兒腦癱的Meta分析[4]表明,針灸治療腦癱具有一定的臨床療效，但缺乏對于針刺選穴的深入研究，無法制定最佳的針灸處方以指導(dǎo)臨床。本研究對國內(nèi)外近年來針灸治療小兒腦癱的文獻(xiàn)進(jìn)行梳理分析，分析腦瘓的針灸處方規(guī)律，以期為腦癱的臨床針灸治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

以“腦性癱患”“小兒腦癱”“針灸”“針刺”“頭針”“穴位埋線”“穴位注射”“隨機(jī)對照試驗”等為中文檢索詞檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、維普網(wǎng)(VIP)及萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺(WANFANGDATA),以“cerebral palsy”和“acupuncture”“moxibustion”“scalp acupuncture”“electricacupuncture”“acupoint injection”為英文檢索詞檢索Pubmed，檢索時間限定為1960年1月1日—2017年9月30日。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 文獻(xiàn)類型 國內(nèi)外針灸治療腦性癱瘓的臨床隨機(jī)對照試驗。

1.2.2 研究對象 根據(jù)國際或國內(nèi)專家公認(rèn)的通用標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為腦性癱瘓的患者。

1.2.3 干預(yù)措施 治療組以針灸干預(yù)為主，可同時聯(lián)用其他中醫(yī)或西醫(yī)療法，腧穴的選擇可以是十四經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴以及各流派的頭針選穴，不包括阿是穴和耳穴；對照組可以為空白對照、安慰劑對照或其他療效明確的中醫(yī)或西醫(yī)療法對照；涉及基礎(chǔ)治療時，治療組與對照組一致。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①綜述類文獻(xiàn)、個人經(jīng)驗總結(jié)、會議文章、病案報道；②以針灸作為輔助手法的研究；③治療組少于20例，樣本量小于40例的研究；④重復(fù)的文獻(xiàn)只取1次；⑤針灸處方不明確的文獻(xiàn)。

1.4 納入文獻(xiàn)分析

按照上述檢索方法，共檢索到中文文獻(xiàn)349篇，英文文獻(xiàn)6篇，嚴(yán)格按照納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選后，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)117篇，包括4篇英文文獻(xiàn)。其中單獨(dú)采用頭針的文獻(xiàn)18篇，單獨(dú)使用體針的文獻(xiàn)37篇，頭針和體針并用的文獻(xiàn)62篇。采用EXCEL2016建立針灸治療CP的處方數(shù)據(jù)庫，將納入文獻(xiàn)的針灸處方錄入數(shù)據(jù)庫，將處方中的十四經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴納入體針選穴進(jìn)行統(tǒng)計；將除十四經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴外的其余穴位(包括由臨床常用頭穴構(gòu)成的穴位組方群，如靳三針)歸入頭針選穴。采用頻數(shù)統(tǒng)計的方法對納入文獻(xiàn)的穴位使用情況進(jìn)行頻數(shù)分析，總結(jié)選穴特點及規(guī)律。

2 結(jié)果分析

2.1 腧穴使用頻次分析

通過分析納入的文獻(xiàn)，共選用腧穴159個，使用總頻次1 398次，其中頭針選穴30個，體針選穴129個。將使用頻率大于10次的腧穴按頭針和體針分類統(tǒng)計由高到低排序。頭針最常選用的5個穴位是運(yùn)動區(qū)(43)、四神針(40)、平衡區(qū)(33)、智三針(31)和顳三針(28)；體針中使用頻次大于10次的腧穴共32個，使用頻次排名前5的穴位是：百會(71)、足三里(65)、合谷(48)、曲池(43)及陽陵泉(41)。見表1、2。

表1 針灸治療CP腧穴選用頻次——頭針關(guān)聯(lián)分析

注：只列出使用頻次大于10次的腧穴。

表2 針灸治療CP腧穴選用頻次——體針關(guān)聯(lián)分析

注：只列出使用頻次大于10次的腧穴。

2.2 腧穴-部位關(guān)聯(lián)分析

根據(jù)腧穴的大致分布，筆者將人體分為頭部、胸腹部、背腰部、上肢部及下肢部5個部分。將納入文獻(xiàn)所選的159個穴位按部位歸類，統(tǒng)計各部位的穴位使用頻次、頻率、穴位數(shù)及具體穴位。結(jié)果顯示，針灸治療CP以頭部穴位選用為主，使用頻次643次，占腧穴使用總頻次的45.99%，用穴數(shù)63個。其次為下肢部腧穴和上肢部腧穴，用穴頻率分別為27.61%和17.95%。見表3。

表3 針灸治療CP腧穴-部位關(guān)聯(lián)分析

注：只列出各部位使用頻次排名前十的腧穴。

2.3 腧穴-對癥選穴分析

納入的117篇文獻(xiàn)中，46篇根據(jù)癥狀選穴。整理納入文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)共涉及36個癥狀，筆者將涉及4篇以上文獻(xiàn)的癥狀、篇數(shù)、具體腧穴及使用頻次歸納于表4。結(jié)果顯示,有關(guān)語言障礙、智力障礙和流涎等癥狀治療的研究較多。其中語言障礙涉及14個穴位，廉泉、語言2區(qū)、語言3區(qū)、語言1區(qū)及啞門穴等運(yùn)用較多；四神聰和百會等常用于改善患兒智力；患兒流涎常選取地倉、頰車和迎香等穴。

表4 針灸治療CP腧穴-對癥選穴分析

2.4 腧穴-經(jīng)脈關(guān)聯(lián)分析

納入研究中涉及體針選穴的有99篇文獻(xiàn)，共129個穴位。進(jìn)一步分析體針治療腦癱用穴特點發(fā)現(xiàn)穴位選用以十四正經(jīng)為主，并包括了12個經(jīng)外奇穴。將十四經(jīng)脈及經(jīng)外奇穴的用穴頻次、頻率、腧穴數(shù)及具體腧穴的名稱和選用頻次歸納于表5。將使用頻率排名前五的經(jīng)脈由高到低排序如下：督脈(19.87%)、胃經(jīng)(16.70%)、大腸經(jīng)(14.90%)、膽經(jīng)(13.72%)和膀胱經(jīng)(8.0%)。根據(jù)陰經(jīng)和陽經(jīng)的分類，統(tǒng)計陰經(jīng)的使用率為13.82%，陽經(jīng)的使用率為58.73%，督脈使用頻率約為任脈的7.1倍。

2.5 體針-特定穴關(guān)聯(lián)分析

由于同一特定穴可能有兩種不同的屬性，所以特定穴的使用總頻次以以下公式計算為準(zhǔn)，特定穴用穴總頻次=腧穴使用總頻次-非特定穴使用頻次。結(jié)果表明，體針治療腦癱的選穴以特定穴為主，用穴頻次為777次，占腧穴使用總頻次的74.57%，其中交會穴的使用頻次最高(319)，合穴、原穴和八會穴也常使用。交會穴的使用從部位來看以頭部為主，用穴頻次為204次，占交會穴應(yīng)用總頻次的66.02%。五腧穴中以合穴使用頻率最高占51.72%(90/174),合穴中以曲池和陽陵泉使用頻次最高，分別占合穴總頻次的47.78%(43/90)及45.56%(41/90)。原穴中合谷使用頻最高，占原穴總頻次的61.54%(48/78)。八會穴中應(yīng)用最多的是陽陵泉，占59.42%(41/69)，其次是懸鐘，占37.68%(26/69)。見表6。

表5 體針治療CP腧穴-經(jīng)脈關(guān)聯(lián)分析

表6 體針治療CP腧穴-特定穴關(guān)聯(lián)分析

注：只列出各特定穴使用頻次排名前十的腧穴。

3 討論

3.1 針灸治療CP的臨床選穴規(guī)律

3.1.1 腧穴選用頻次分析 筆者通過分析納入文獻(xiàn)的穴位使用頻次發(fā)現(xiàn)，頭針治療小兒腦癱常選用運(yùn)動區(qū)、四神針和平衡區(qū)；體針中使用頻次前五的是百會、足三里、合谷、曲池及陽陵泉。運(yùn)動區(qū)、平衡區(qū)是相應(yīng)大腦皮質(zhì)在頭皮的投影點，作為人類高級神經(jīng)活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，大腦皮質(zhì)控制著人體的智力、運(yùn)動和語言等高級活動，針刺相應(yīng)功能區(qū)的頭皮投影點可以達(dá)到改善腦癱患兒智力低下、運(yùn)動障礙和語言障礙的目的。百會為督脈穴，位于人體最高點，別名“三陽五會”，是五臟六腑經(jīng)氣匯聚之處，楊上善曰：“胃流津液滲入骨空，變而為髓，頭中最多，故為海也。是腎所生，其氣上輸腦蓋百會穴，下輸風(fēng)府也”，可見百會為治療頭部病變的要穴，四神針位于百會前后左右各1.5寸處，臨床上兩者常配伍使用，刺之可疏調(diào)百脈、充養(yǎng)腦髓。曲池、足三里分別是手足陽明經(jīng)的合穴，經(jīng)氣由此深入臟腑，合谷是手陽明的原穴，是臟腑原氣匯聚之處，《證治準(zhǔn)繩·痿》指出：“陽明虛，與五臟無所稟，則不能行血?dú)?，營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)……血海無所受，則上下內(nèi)外之脈絡(luò)空虛，于是精神氣血至奉全身、周于性命者劣弱也”,故針灸陽明經(jīng)穴可以補(bǔ)氣血、強(qiáng)筋骨、利關(guān)節(jié)?！端貑枴っ}要精微論》：“諸筋皆會陽之陵泉”，作為“筋會”，陽陵泉能夠舒筋通絡(luò)、強(qiáng)健筋骨。

3.1.2 腧穴-部位關(guān)聯(lián)分析 針灸治療腦癱的腧穴多分布于頭部和四肢，這與本病的病位及臨床表現(xiàn)密切相關(guān)。腦癱病位在腦，累及四肢[5]，即由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變而導(dǎo)致運(yùn)動障礙等表現(xiàn)。“腧穴所在，主治所及”，臨床上常選用頭部的功能區(qū)和督脈穴治療本病，現(xiàn)代研究認(rèn)為[6]頭針通過刺激大腦皮層相應(yīng)的區(qū)域，改善局部血液供應(yīng)，促進(jìn)腦細(xì)胞的功能代謝，以達(dá)到恢復(fù)臨界細(xì)胞功能的作用；四肢癱瘓是腦癱的常見臨床表現(xiàn)，究其原因在于筋骨失養(yǎng)而萎軟或經(jīng)氣不利而拘急，陽明經(jīng)氣血充盛，且走行于四肢，刺之既可化生氣血營養(yǎng)筋骨，又能充盈脈道而緩急解痙，有效調(diào)節(jié)患兒四肢的肌張力，改善運(yùn)動障礙。

3.1.3 腧穴-對癥選穴分析 70%腦癱患兒有其他伴隨癥狀及共患病，包括智力發(fā)育障礙(52%)、癲癇(45%)、語言障礙(38%)、視覺障礙(28%)、嚴(yán)重視覺障礙(8%)、聽力障礙(12%)以及吞咽障礙等[7]，筆者統(tǒng)計納入文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，針對伴隨癥狀的治療臨床以局部取穴為主，配合循經(jīng)取穴或選取頭部相應(yīng)的功能區(qū)。如語言障礙者取廉泉、語言區(qū)、啞門、金津、玉液和照海等穴。語言障礙包括構(gòu)音障礙和語言發(fā)育遲緩，病因在于發(fā)音器官功能障礙或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導(dǎo)致語言表達(dá)和理解障礙[8]，臨床取廉泉、啞門、金津及玉液以發(fā)揮腧穴的近治作用；循經(jīng)選用八脈交會穴之照海，取其“陰蹺照海隔喉嚨”之功；頭針取語言區(qū)促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞再生，恢復(fù)周圍神經(jīng)功能，促使患兒的語言發(fā)育。

智力障礙常取頭部的百會、四神聰，頭皮額葉投影區(qū)及循經(jīng)選用心經(jīng)的神門、通里等穴。從解剖學(xué)來看[9]百會、四神聰恰好位于與人的高級思維、記憶、精神密切相關(guān)的額、顳、頂三葉的投射區(qū)，結(jié)合額葉投影區(qū)，針刺可引起神經(jīng)和骨膜效應(yīng)，影響和改善腦的功能；中醫(yī)認(rèn)為“心主神明”，人的智力即感知、分析、思維及判斷等能力均與心密切相關(guān)，神門為心經(jīng)原穴，是臟腑原氣留止的部位，通里為心經(jīng)的絡(luò)穴，針刺這兩個穴位可以起到安神益智的作用。

流涎的主要原因是口腔的運(yùn)動機(jī)能異常[10]，臨床表現(xiàn)為牙齒無法咬合、口腔無法閉攏[11]。針灸治療多選取局部的地倉、頰車、迎香和遠(yuǎn)部的合谷穴。從解剖學(xué)來講，地倉位于口輪匝肌中，深部有面神經(jīng)分布，頰車位于咬肌上，其下有面神經(jīng)及咬肌神經(jīng)，針刺可以引起穴位深部的神經(jīng)反射，從而增加肌張力。迎香和合谷均為手陽明大腸經(jīng)之穴，《靈樞·經(jīng)脈》有云：“大腸手陽明之脈……貫頰，入下齒中；還出夾口，交人中——左之右、又之左，上夾鼻孔”，迎香位于鼻翼旁，取其近治作用，合谷位于手上，刺之取其“面口合谷收”的特殊治療作用。

3.1.4 體針-經(jīng)脈關(guān)聯(lián)分析 針灸治療CP的經(jīng)脈主要集中在督脈、手足三陽經(jīng)等陽經(jīng)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚性疲骸瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，督脈為陽脈之海，絡(luò)腎入腦，針之可安神益智、養(yǎng)筋填髓；膀胱經(jīng)循行入腦，人體陰陽經(jīng)脈均直接或間接上達(dá)頭部，且五臟六腑的經(jīng)氣皆輸注于其上相應(yīng)的背俞穴，因而膀胱經(jīng)與人體臟腑經(jīng)絡(luò)聯(lián)系最為緊密，對于肌肉筋骨失養(yǎng)的腦癱患兒，針灸膀胱經(jīng)腧穴可以調(diào)養(yǎng)臟腑、強(qiáng)壯筋骨；《素問·痿論》強(qiáng)調(diào)“治痿獨(dú)取陽明”，陽明為多氣多血之經(jīng)，脾胃為氣血生化之源，針之可補(bǔ)益后天之本，化生氣血營養(yǎng)全身。膽經(jīng)、大腸經(jīng)及小腸經(jīng)皆上達(dá)頭部，且經(jīng)脈為病皆與手足拘急不利相關(guān)，針之可疏通頭部氣血、緩急解痙。

3.1.5 體針-特定穴關(guān)聯(lián)分析 體針治療CP的穴位選用中，特定穴的使用頻次遠(yuǎn)超過非特定穴，應(yīng)用以交會穴為主，尤以頭部的交會穴，其中陽經(jīng)交會穴使用較頻繁。交會穴是經(jīng)絡(luò)氣血交匯互通之處，選用頭部的交會穴以疏通頭部兩經(jīng)氣血，同時也體現(xiàn)了局部選穴的原則。其次常用的是合穴和原穴，《保嬰撮要·卷三·五軟》:“夫心主血，肝主筋，脾主肉，肺主氣，腎主骨，此五者皆因稟五臟之氣，虛弱不能滋養(yǎng)充達(dá)，故骨脈不強(qiáng)，肢體痿弱”。臟腑虛弱則肌肉筋骨不得濡養(yǎng)，合穴位于肘膝關(guān)節(jié)附近，經(jīng)氣由此深入臟腑；原穴是臟腑原氣經(jīng)過和留止的部位，因此CP的治療選用合穴和原穴可以起到滋養(yǎng)臟腑、補(bǔ)益氣血、強(qiáng)壯筋骨的作用。

3.2 展望

通過對近年來針灸治療CP的臨床文獻(xiàn)的總結(jié)分析，筆者對今后的研究作出以下幾點展望：①目前頭針選穴流派冗雜，主要包括焦氏頭針、靳氏頭針、朱氏頭針和國標(biāo)頭針[12]，有的以傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)，有的以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大腦皮質(zhì)功能定位為依據(jù)，是否可以將中西醫(yī)理論結(jié)合起來探索統(tǒng)一的更加科學(xué)有效的頭穴方案值得今后研究者們重視；②納入研究中針灸操作方法多樣，但對于不同類型的腦癱采用何種針灸手法，選取何穴能達(dá)到最佳臨床療效尚無定論，建議今后開展大量的前瞻性隨機(jī)對照研究以探索更具針對性的治療方案；③本研究只納入國內(nèi)外現(xiàn)代研究文獻(xiàn)，未對針灸治療CP的古代文獻(xiàn)進(jìn)行整理分析，今后應(yīng)進(jìn)一步總結(jié)古代針灸治療本病的選穴特點，古今交融，以期提供更客觀、科學(xué)的針灸治療CP的方案。

綜上所述，本研究通過回顧臨床文獻(xiàn)對現(xiàn)代臨床針灸治療CP的腧穴使用規(guī)律進(jìn)行分析，結(jié)果可為針灸臨床治療和科學(xué)研究CP的選穴提供一定的參考依據(jù)。