針刺、推拿及康復(fù)療法3種治療方案對(duì)腦卒中后痙攣性偏癱患者生活質(zhì)量的影響

張大尉，張 虎，王振垚

(北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京 101300)

腦卒中后痙攣性偏癱是腦卒中后常見(jiàn)的后遺癥之一，以肢體肌張力增高為主要表現(xiàn)，并可伴動(dòng)作障礙、肌肉萎縮等多種癥狀，嚴(yán)重影響患者日常生活能力及生活質(zhì)量，若未能及時(shí)給予有效治療，甚至可致終身癱瘓[1]。因此，采取何種有效治療方案促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)、改善患者生活質(zhì)量一直為臨床研究熱點(diǎn)。中西醫(yī)在腦卒中及其后遺癥方面研究較多，治療方案多樣。西醫(yī)康復(fù)療法在腦卒中后癱治療中占據(jù)著重要地位，其有效性已取得眾多研究證實(shí)，個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練方案逐漸成為臨床康復(fù)常規(guī)[2]。針刺療法在腦卒中后遺癥治療上有著悠久歷史，對(duì)腦卒中后癱瘓治療積累了大量臨床及理論經(jīng)驗(yàn)，其能夠激發(fā)經(jīng)氣、通經(jīng)活絡(luò)、促進(jìn)血液循環(huán)，有助于修復(fù)損傷組織、關(guān)節(jié)功能[3]。推拿療法亦為中醫(yī)傳統(tǒng)療法，對(duì)腦卒中后癱瘓有著獨(dú)特作用，其具有行氣開(kāi)竅、平衡陰陽(yáng)、活血通經(jīng)等功效，并能夠直接作用于肌肉，拮抗肌群增高張力，從而緩解痙攣[4]。本研究旨在比較針刺、推拿及康復(fù)療法3種治療方案對(duì)腦卒中后痙攣性偏癱患者肢體痙攣狀態(tài)、日常生活能力、生活質(zhì)量的影響，以期為臨床治療方案制定提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月—2017年6月我院康復(fù)科收治的100例腦卒中后痙攣性偏癱患者。根據(jù)患者治療意愿將入組患者分為康復(fù)訓(xùn)練組(38例)、針刺組(30例)和推拿組(32例)，3組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。本研究取得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署研究知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且卒中后偏癱肢體呈痙攣狀，改良Ashworth痙攣量表評(píng)分(modified Ashworth scale,MAS)≥1分；②年齡18～75歲，意識(shí)清楚，認(rèn)知基本正常；③腦卒中病程≤6個(gè)月；④近2周內(nèi)無(wú)鎮(zhèn)靜劑或肌肉松弛劑服用史；⑤患者或家屬簽署研究知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并其他類型疾病所致的運(yùn)動(dòng)功能障礙或痙攣性癱瘓者；②合并嚴(yán)重精神障礙而無(wú)法配合治療者；③肢體關(guān)節(jié)攣縮畸形者；④合并心、肝、腎等重要器官功能異常者；⑤惡性腫瘤患者；⑥妊娠期或哺乳期女性。

表1 3組一般資料比較

1.4 治療方法

3組均參照《中國(guó)腦血管病防治指南節(jié)選》[6]予以腦卒中二級(jí)預(yù)防治療，包括調(diào)節(jié)血壓、控制血糖、調(diào)節(jié)血脂、防止血小板聚集、改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及防治并發(fā)癥等。在此基礎(chǔ)上，康復(fù)訓(xùn)練組施以康復(fù)訓(xùn)練療法，針刺組施以針刺療法，推拿組施以推拿療法，30 min/次，1次/天，每周周一至周五為治療時(shí)間，周六、周日休息2天，持續(xù)治療4周。

1.4.1 康復(fù)訓(xùn)練組 采用物理療法聯(lián)合作業(yè)療法，根據(jù)患者實(shí)際情況制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案。物理療法包括患側(cè)臥位和坐位抗痙攣肢體擺放、患肢關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(肩關(guān)節(jié)外展、肘腕等關(guān)節(jié)屈伸、髖關(guān)節(jié)外展、踝及腕關(guān)節(jié)背伸)、翻身練習(xí)、床邊起坐練習(xí)、坐位平衡練習(xí)、坐站練習(xí)、站立平衡練習(xí)和步行練習(xí)等；作業(yè)療法則按患者恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者練習(xí)進(jìn)食、梳洗、如廁、穿衣等日常生活活動(dòng)及木工、拼圖等文娛練習(xí)。治療過(guò)程中，根據(jù)患者肢體運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況及時(shí)調(diào)整治療方案。

1.4.2 針刺組 取穴:頭針取頂顳前斜線、頂旁1線和頂旁2線，體針取患側(cè)水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交、極泉、尺澤及委中等。操作方法：患者取仰臥位，行局部穴位常規(guī)消毒(75%酒精棉球)后，采用蘇州醫(yī)療用品廠生產(chǎn)的華佗牌一次性不銹鋼針灸針(0.32 mm×40 mm)行針刺治療，①頭針：先以頂顳前斜線進(jìn)針，再依次入頂旁1線、頂旁2線等穴,以與頭皮呈30°針刺方向，先快速刺入頭皮達(dá)帽狀腱膜下，并朝水平方向緩慢刺入25～30 mm，得氣后，行捻轉(zhuǎn)手法，頻率為180～200 r/min，持續(xù)捻轉(zhuǎn)2 min，并在留針第10 min、20 min后各行針1次，共留針30 min;②體針：行局部穴位常規(guī)消毒，針刺內(nèi)關(guān)，直刺20～30 mm，施以提插瀉法；針刺水溝，朝著鼻根方向刺入10～15 mm，施以輕雀啄法，以眼球出現(xiàn)濕潤(rùn)為度；針刺極泉，繞開(kāi)動(dòng)脈，直刺30～50 mm，施以提插瀉法；針刺委中時(shí)，使患者直腿抬高，并直刺入20～30 mm，行提插瀉法；針刺三陰交，順著脛骨后緣進(jìn)針，直刺約30 mm，施以提插補(bǔ)法；針刺尺澤，使患者屈肘呈120°，直刺30 mm，施以提插瀉法。

1.4.3 推拿組 ①患者取仰臥位，先行頭面部推拿，對(duì)兩側(cè)頭維、百會(huì)及風(fēng)池等穴位施以點(diǎn)按手法，兩側(cè)顳部施以掃散法，面部施以大魚(yú)際撥揉手法，共5 min；再行下肢推拿，由患側(cè)臀部開(kāi)始到大腿、小腿伸側(cè)予以法進(jìn)行推拿，共3 min，以局部肌肉產(chǎn)生酸脹感為宜，對(duì)大腿屈側(cè)予以推拿掌擦手法，以皮膚有溫?zé)岣袨橐耍唤又捎媚萌喾▽?duì)患肢內(nèi)側(cè)、外側(cè)進(jìn)行治療，其中髖部、膝蓋和踝關(guān)節(jié)為重點(diǎn)，手法宜輕柔，力度由輕至重，共3 min。②患者再取俯臥位，先對(duì)背部?jī)蓚?cè)膀胱經(jīng)予以按揉，共2 min，對(duì)肝俞、腎俞予以1 min重點(diǎn)揉按，再對(duì)脊柱雙側(cè)豎脊肌施以彈撥等手法，著重偏癱側(cè)治療。

1.5 觀察指標(biāo)

分別于治療前后行MAS量表[7]、Barthel指數(shù)(Barthelindex,BI)[8]及中風(fēng)痙攣性偏癱基于患者報(bào)告的結(jié)局(Patient report outcome,PRO)量表[9]評(píng)估，MAS量表分0～4級(jí)，無(wú)肌張力增高，為0級(jí)；存在輕度肌張力升高，肢體屈伸時(shí)有停頓現(xiàn)象，為Ⅰ級(jí)；肌張力增高顯著，但肢體屈伸難度不大，為Ⅱ級(jí)；肌張力增高顯著，且被動(dòng)活動(dòng)存在較大難度，為Ⅲ級(jí)；肢體屈伸明顯受限，為Ⅳ級(jí)。BI評(píng)分≤40分表示日常生活基本依賴他人幫助，為41～60分表示日常生活部分依賴他人幫助，≥61分表示基本可以生活自理，BI評(píng)分越高表示日常生活能力越好。PRO量表是一種中風(fēng)痙攣性偏癱患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具，可反映患者自身感受，其包含16個(gè)條目，主觀癥狀、客觀癥狀、心理及社會(huì)功能等4個(gè)維度，總分64分，評(píng)分越高表示患者生活質(zhì)量越差。

1.6 療效評(píng)價(jià)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]制定療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，按顯效、有效、無(wú)效3個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。治療后，患者癥狀、體征較治療前顯著改善，MAS改善≥2級(jí)，為顯效；治療后，患者癥狀、體征較治療前有所好轉(zhuǎn)，MAS改善1級(jí)，為有效；不符合以上標(biāo)準(zhǔn)者，為無(wú)效?？傆行?顯效率+有效率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS20.0軟件處理研究數(shù)據(jù)，臨床療效采用例和百分率表示，組間比較行卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用方差齊性分析(F檢驗(yàn))，組間兩兩比較行t檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組臨床療效比較

康復(fù)訓(xùn)練組與針刺組治療總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但均明顯低于推拿組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組臨床療效比較 [例(%)]

注：與康復(fù)訓(xùn)練組比較，aP<0.05；與針刺組比較，bP<0.05。

2.2 3組治療前后MAS評(píng)分比較

治療前，兩組上肢、下肢MAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，3組上肢、下肢MAS評(píng)分較治療前均明顯降低(P<0.05)；與康復(fù)訓(xùn)練組和針刺組比較，推拿組上肢、下肢MAS評(píng)分明顯降低(P<0.05)，而康復(fù)訓(xùn)練組與針刺組上肢、下肢MAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組治療前后MAS評(píng)分比較分)

注：與治療前比較，aP<0.05；與康復(fù)訓(xùn)練組比較，bP<0.05；與針刺組比較，cP<0.05。

2.3 3組治療前后BI評(píng)分比較

治療前，3組BI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，3組BI評(píng)分較治療前均明顯升高(P<0.05)；康復(fù)訓(xùn)練組與推拿組BI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但均明顯高于針刺組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組治療前后BI評(píng)分比較分)

注：與治療前比較，aP<0.05；與針刺組比較，bP<0.05。

2.4 3組治療前后PRO評(píng)分比較

治療前，3組PRO評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，3組PRO評(píng)分較治療前均明顯降低(P<0.05)；康復(fù)訓(xùn)練組與針刺組PRO評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但均明顯高于推拿組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 3組治療前后PRO評(píng)分比較分)

注：與治療前比較，aP<0.05；與康復(fù)訓(xùn)練組比較，bP<0.05；與針刺組比較，cP<0.05。

3 討論

痙攣性偏癱是腦卒中常見(jiàn)殘障表現(xiàn)，多于卒中恢復(fù)期開(kāi)始出現(xiàn)，且呈進(jìn)展性加重，若失治誤治，病情可遷延不愈，甚至導(dǎo)致永久性痙攣畸形狀態(tài)。痙攣性偏癱的治療極為棘手，雖方法眾多，但療效均有限?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡，康復(fù)訓(xùn)練療法聯(lián)合藥物二級(jí)預(yù)防，通常在卒中后患者出現(xiàn)癱瘓癥狀時(shí)，即應(yīng)立即采取防治措施，如良肢體擺放有助于預(yù)防患肢出現(xiàn)肩手綜合征，早期關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)能夠促進(jìn)患肢的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，為后期康復(fù)創(chuàng)造有利條件[11]?？祻?fù)訓(xùn)練作為腦卒中后肢體功能恢復(fù)的輔助療法，已發(fā)展較為成熟。眾多研究表明，規(guī)范化的康復(fù)訓(xùn)練，有助于促進(jìn)腦卒中患者肢體肌力趨于正常，利于隨意運(yùn)動(dòng)恢復(fù)[12-13]。

中醫(yī)認(rèn)為，痙攣性偏癱屬于“筋痹”“痙證”等范疇，病位在筋，多由陰陽(yáng)失調(diào)、經(jīng)絡(luò)氣血不暢、筋失濡養(yǎng)所引起?！端貑?wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》指出“筋痹”的名稱：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹”[14]?！毒霸廊珪?shū)·痙證》中有云：“凡屬陰虛血少之輩，不能養(yǎng)營(yíng)筋脈，以致搐攣僵仆者，皆是此證”，即認(rèn)為本病病機(jī)為陰血虧虛不能濡養(yǎng)筋脈[15]。針灸療法通過(guò)刺激經(jīng)絡(luò)腧穴，可發(fā)揮溫通經(jīng)脈、通行氣血、活血散瘀、調(diào)和陰陽(yáng)的功效，在腦卒中急性期、恢復(fù)期及后遺癥處理上均有著廣泛應(yīng)用[16]。而推拿手法卻未引起臨床足夠重視。推拿具有行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑功能等作用。其通過(guò)揉、拿、捏等手法，可舒筋骨、利關(guān)節(jié)，緩解肌肉痙攣狀態(tài)；通過(guò)調(diào)整督脈，促進(jìn)氣血供應(yīng)，改善局部血液循環(huán)，能夠促使筋骨氣血濡養(yǎng)充盛，改善肌肉營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；此外，其可發(fā)揮良好解痙鎮(zhèn)痛、醒腦安神作用，能夠給予患者心理安慰，增強(qiáng)患者康復(fù)信心，有助于改善患者生活質(zhì)量[17]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也發(fā)現(xiàn)，推拿能夠改善機(jī)體血液循環(huán)，刺激神經(jīng)傳導(dǎo)，調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能[18]。

本研究比較康復(fù)訓(xùn)練、針刺、推拿3種方案治療腦卒中后痙攣性偏癱的療效。MAS量表是評(píng)估肌肉痙攣程度重要量表，本研究結(jié)果顯示，治療后3組上下肢MAS評(píng)分較治療前均明顯降低，說(shuō)明3組經(jīng)治療后肢體痙攣程度均得以緩解；且推拿組與康復(fù)訓(xùn)練組或針刺組上下肢MAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而康復(fù)訓(xùn)練組與針刺組上下肢MAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步以MAS量表評(píng)價(jià)療效顯示，康復(fù)訓(xùn)練組治療總有效率為65.79%，與針刺組的66.67%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而推拿組治療總有效率為90.63%，明顯高于前兩者,這表明在緩解肢體痙攣上，針刺療法與康復(fù)訓(xùn)練療效相當(dāng)，但均不如推拿療法。BI量表是全球應(yīng)用最為廣泛的的殘疾量表，具有極好的效度和信度，可評(píng)價(jià)患者患者完成日常生活項(xiàng)目的獨(dú)立程度。本研究結(jié)果顯示，治療后，3組BI評(píng)分較治療前均明顯升高，表示康復(fù)訓(xùn)練、針刺、推拿3種治療方案均可改善患者日常生活能力,組間兩兩比較，推拿組與康復(fù)組治療后的BI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均明顯高于針刺組,這提示在改善患者日常生活能力上，推拿療法與康復(fù)訓(xùn)練療法相當(dāng)，且均優(yōu)于針刺療法。故可認(rèn)為推拿療法與康復(fù)訓(xùn)練療法在提高患者日常生活能力上有著明顯優(yōu)勢(shì)，原因可能在于推拿或康復(fù)訓(xùn)練治療時(shí)都有對(duì)患者行走坐臥等生活基本動(dòng)作的指導(dǎo)，康復(fù)訓(xùn)練的作業(yè)療法著重這一點(diǎn)，康復(fù)治療時(shí)通過(guò)指導(dǎo)患者進(jìn)行床上被動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)并逐步過(guò)渡至站立行走等，有助于促使患者利用健肢輔助患肢完成相應(yīng)動(dòng)作，而推拿療法中也包含有對(duì)肢體被動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)，且推拿手法能夠給予感覺(jué)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)直接刺激，從而有利于患者日常生活能力提高[19]。對(duì)于痙攣性偏癱等治療棘手、病情遷延不愈的疾病，患者自身感受、生活質(zhì)量對(duì)療效評(píng)價(jià)有著重要意義。PRO量表是患者報(bào)告結(jié)局評(píng)價(jià)量表，反映患者自身感受，卒中痙攣性偏癱PRO量表從癥狀、心理和社會(huì)功能等3方面測(cè)量了患者的感受，彌補(bǔ)了常用量表的缺陷，可很好地評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量[20]。本研究結(jié)果顯示，治療后，3組卒中痙攣性偏癱PRO評(píng)分均明顯降低，表明康復(fù)訓(xùn)練、針刺、推拿3種治療方案對(duì)改善患者生活質(zhì)量均有效；組間兩兩比較，推拿組中痙攣性偏癱PRO評(píng)分明顯低于康復(fù)訓(xùn)練組和針刺組，而康復(fù)訓(xùn)練組與針刺組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在改善患者生活質(zhì)量上，康復(fù)訓(xùn)練與針刺效果相當(dāng)，但均不如推拿。

綜上所述，針刺、推拿、康復(fù)訓(xùn)練等3種治療方案治療腦卒中后痙攣性偏癱均有效。在緩解肢體痙攣上，針刺療法與康復(fù)療效相當(dāng)，而推拿療法療效優(yōu)于前兩者；在改善患者日常生活能力上，康復(fù)訓(xùn)練與推拿療法療效相當(dāng)，且均優(yōu)于針刺；3種治療方案中，推拿療法對(duì)患者生活質(zhì)量的改善效果最佳。總之，各種療法均具優(yōu)劣，臨床治療過(guò)程中，應(yīng)注重現(xiàn)代康復(fù)治療與中醫(yī)療法的聯(lián)合，以提高臨床療效。