PDCA循環(huán)用于青光眼局部用藥安全管理效果評(píng)價(jià)*

毛 毳，謝 琳，李翔驥

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院＜捷爾醫(yī)院＞眼科，重慶 401120）

局部用藥是眼科門(mén)診輔助檢查和治療中常見(jiàn)的操作及手段。如一些患者需要行縮瞳治療，或散瞳檢查、治療等。青光眼患者若發(fā)生用藥錯(cuò)誤，嚴(yán)重威脅用藥安全[1]，并會(huì)造成嚴(yán)重并發(fā)癥。確保局部用藥安全，減少和避免局部用藥錯(cuò)誤，減少安全隱患，對(duì)于安全、合理、有效用藥具有重要意義[2-3]。PDCA循環(huán)理論是20世紀(jì)50年代由美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家戴明提出的，又稱(chēng)戴明環(huán)[4]，以計(jì)劃（P）、執(zhí)行（D）、檢查（C）和處理（A）這一順序進(jìn)行質(zhì)量管理。本研究中針對(duì)門(mén)診青光眼患者局部用藥過(guò)程中的各種不安全因素，運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)眼科門(mén)診青光眼局部用藥安全，取得了較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院眼科門(mén)診2016年12月至2018年8月接診的青光眼患者5 164例，局部點(diǎn)眼藥共9 296次，以2016年12月至2017年12月接診的門(mén)診青光眼患者為對(duì)照組（2 998例，局部點(diǎn)眼藥5 228次），以2018年1月至8月接診的門(mén)診青光眼患者為干預(yù)組（2 166例，局部點(diǎn)眼藥4 068次）。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 計(jì)劃階段（P）

1）現(xiàn)況調(diào)查

回顧2016年12月至2017年12月眼科門(mén)診青光眼患者局部使用滴眼液發(fā)生的不良事件，共23例。引發(fā)原因見(jiàn)表2。

表2 局部使用滴眼液發(fā)生不良事件的原因分析（n=23）

2）缺陷及原因分析

護(hù)理人員因素：（1）責(zé)任心不強(qiáng)，未嚴(yán)格按照“三查七對(duì)”要求執(zhí)行[5-6]，這是導(dǎo)致局部用藥錯(cuò)誤的最主要因素；（2）與醫(yī)師溝通不良。在發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑可能存在問(wèn)題時(shí)，未及時(shí)向醫(yī)師核實(shí)，這也是局部給藥的安全隱患；（3）業(yè)務(wù)知識(shí)欠缺。護(hù)士是局部用藥的執(zhí)行者，需告知患者所滴藥物的名稱(chēng)、種類(lèi)、治療作用及不良反應(yīng)等。而在實(shí)際臨床工作中，一些低年資護(hù)士被分配到門(mén)診工作時(shí)，因?yàn)閷?duì)眼科及眼科用藥知識(shí)缺乏，未能較好地掌握眼科用藥，且未充分了解其治療作用及不良反應(yīng)；（4）受外界環(huán)境干擾。門(mén)診工作中，護(hù)士工作繁忙瑣碎，外界干擾較多，壓力較大，注意力較易分散，偶發(fā)事件可能影響正常工作運(yùn)行，導(dǎo)致漏給藥、錯(cuò)給藥及未能及時(shí)觀察藥物療效等。

醫(yī)師因素：（1）醫(yī)囑疏漏、處方錯(cuò)誤或未開(kāi)出完整的電子醫(yī)囑[7]；（2）多項(xiàng)用藥時(shí)，醫(yī)師未標(biāo)明先后順序；（3）醫(yī)師對(duì)于特殊患者的交接班不詳細(xì)、不清楚。

患者因素：（1）患者對(duì)自身疾病及用藥情況了解不充分，不了解自身疾病需用藥的種類(lèi)、作用、不良反應(yīng)，部分患者未能與門(mén)診護(hù)士進(jìn)行有效核查；（2）患者依從性差，部分患者在門(mén)診局部給藥期間未按要求到指定點(diǎn)藥區(qū)域。

藥物因素：（1）藥品的形狀、顏色、外觀、劑量更改，護(hù)士對(duì)新產(chǎn)品不熟悉，出現(xiàn)對(duì)藥物品名、劑量等查對(duì)不清的現(xiàn)象；（2）藥物相似性。

管理因素：科室未及時(shí)對(duì)新到崗護(hù)士進(jìn)行眼科基本操作、常見(jiàn)操作及相關(guān)藥物知識(shí)的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。

環(huán)境因素：門(mén)診散瞳區(qū)、縮瞳區(qū)、局部麻醉藥區(qū)不清晰、不明確，未嚴(yán)格執(zhí)行分區(qū)點(diǎn)藥。

1.2.2 實(shí)施階段（D）

1）對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行干預(yù)

嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度、交接班制度、醫(yī)囑處理制度。在用藥前、用藥中及用藥后實(shí)行雙人核查，尤其需要注意核對(duì)患者的姓名、眼別、藥物名稱(chēng)及有效期、開(kāi)瓶期等。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，特殊患者特殊交班。醫(yī)囑落實(shí)到位，并注意觀察用藥后的反應(yīng)。

詢(xún)問(wèn)患者用藥史、落實(shí)人文關(guān)懷：需進(jìn)行特殊治療的患者需詢(xún)問(wèn)用藥史、過(guò)敏史及手術(shù)史、操作史等。應(yīng)充分告知患者用藥后可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)及藥品不良反應(yīng)；尤其是對(duì)特殊患者及特殊用藥時(shí)，用藥后需及時(shí)觀察藥物療效。

加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)：利用業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、講座及外派學(xué)習(xí)等方式，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行藥物知識(shí)培訓(xùn)，尤其將新上崗人員和工作5年內(nèi)的人員進(jìn)行重點(diǎn)培養(yǎng)。要求每位護(hù)士必須熟練掌握眼科常用藥物的用法用量，并加強(qiáng)門(mén)診護(hù)士特殊用藥的培訓(xùn)。

2）對(duì)醫(yī)師進(jìn)行干預(yù)

嚴(yán)禁開(kāi)具口頭醫(yī)囑（搶救時(shí)除外）。有多項(xiàng)用藥及檢查同時(shí)存在時(shí)，需注明操作及用藥的先后順序。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，特殊患者特殊交班。

3）對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)

做好患者的宣教工作[8]。門(mén)診設(shè)置宣傳欄，發(fā)放宣傳資料，為患者提供更加直觀及具體的用藥宣教。要求患者嚴(yán)格按照自己點(diǎn)藥的種類(lèi)，位于門(mén)診散瞳區(qū)、縮瞳區(qū)及局部麻醉藥品使用區(qū)內(nèi)點(diǎn)藥，用藥前告知患者，有需要離開(kāi)時(shí)需告知門(mén)診護(hù)士。

4）加強(qiáng)對(duì)藥物的管理

成立科室用藥安全管理小組：科室成立用藥安全管理小組，組長(zhǎng)由科室主任擔(dān)任，由醫(yī)療及護(hù)理骨干擔(dān)任分管組員，建立管理機(jī)制和制度。每年設(shè)定工作目標(biāo)，制訂詳細(xì)的藥物管理及相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃；分管組員收集用藥相關(guān)資料，及時(shí)反饋存在的問(wèn)題，做好用藥質(zhì)量控制。每月對(duì)科室用藥進(jìn)行常規(guī)檢查及不定時(shí)抽查，責(zé)任到人，設(shè)立并優(yōu)化獎(jiǎng)懲制度。

加強(qiáng)與藥房的聯(lián)系：當(dāng)藥物的形狀、劑量、外觀等更改或有新藥到院時(shí)，請(qǐng)藥房及時(shí)聯(lián)系科室相關(guān)人員，科室做好備忘登記。

定期檢查藥品：每日檢查藥品有效期、是否污染及破損等，及時(shí)銷(xiāo)毀過(guò)期藥品。分別用藍(lán)、紅兩色標(biāo)簽醒目標(biāo)記散瞳及縮瞳藥物。

5）對(duì)環(huán)境進(jìn)行干預(yù)

門(mén)診專(zhuān)設(shè)散瞳區(qū)、縮瞳區(qū)及麻醉藥品使用區(qū)，患者胸前佩戴相應(yīng)標(biāo)示牌[9-10]。

1.2.3 檢查階段（C）

階段性檢查是保障PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?？剖矣盟幇踩芾硇〗M每月、每季度組織安全用藥討論會(huì)，針對(duì)門(mén)診患者用藥使用情況開(kāi)展自查和分析，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析并持續(xù)改進(jìn)[11]?？剖矣盟幇踩芾硇〗M成員通過(guò)觀察及交流等形式，了解科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)用藥知識(shí)的掌握情況及患者對(duì)藥物宣教工作的滿(mǎn)意度。

1.2.4 處理階段（A）

將檢查情況匯總，做得好的方面繼續(xù)保持。在質(zhì)量分析會(huì)上提出檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，分析原因，提出整改方案及計(jì)劃，轉(zhuǎn)入下一個(gè)管理循環(huán)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表3和表4。

3 討論

3.1 能有效降低局部用藥不良事件發(fā)生率

PDCA循環(huán)是臨床醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的有效手段[12-13]。做好眼科門(mén)診青光眼用藥安全管理工作，不僅能消除用藥隱患，降低用藥失誤率，提高醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，還能提高門(mén)診患者就診滿(mǎn)意度，減少醫(yī)療糾紛[14]。本研究中通過(guò)使用PDCA循環(huán)對(duì)門(mén)診青光眼患者局部用藥存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，針對(duì)臨床工作中青光眼患者常用藥物容易出現(xiàn)問(wèn)題的各環(huán)節(jié)進(jìn)行管理及持續(xù)改進(jìn)，建立長(zhǎng)效管理機(jī)制，加強(qiáng)核心制度落實(shí)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員門(mén)診常見(jiàn)操作及用藥知識(shí)學(xué)習(xí)及門(mén)診藥品管理，從而使干預(yù)組局部用藥安全性有了顯著提高。但在執(zhí)行各項(xiàng)干預(yù)措施后，干預(yù)組仍有8例局部用藥不良事件出現(xiàn)，其中因患者隨意走動(dòng)，無(wú)家屬陪伴導(dǎo)致漏給藥的有3例；盡管反復(fù)強(qiáng)調(diào)散瞳及縮瞳藥物的區(qū)別及危害，但仍有1例需完成縮瞳后虹膜激光治療的患者被誤點(diǎn)了散瞳藥，從而導(dǎo)致該患者青光眼急性發(fā)作；有2例需行虹膜激光治療的患者，因操作前需點(diǎn)用多類(lèi)藥物，且次數(shù)較多，造成患者的給藥次序錯(cuò)誤，導(dǎo)致患者在操作前等候時(shí)間延長(zhǎng)。由此可見(jiàn)“三查七對(duì)”制度執(zhí)行仍不夠嚴(yán)格，門(mén)診護(hù)士對(duì)常見(jiàn)藥物的使用仍不夠熟悉，但最主要的原因還是醫(yī)護(hù)工作者責(zé)任心的缺乏，而非技術(shù)層面上的問(wèn)題[1]。因此，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的職業(yè)道德教育，強(qiáng)化自我管理意識(shí)，加強(qiáng)管理監(jiān)督制度，對(duì)進(jìn)一步減少門(mén)診局部用藥的差錯(cuò)、保障患者用藥安全是很有必要的。同時(shí)，做好門(mén)診患者的宣教工作也十分必要。

表3 兩組患者局部用藥不良事件分布（例）

表4 兩組患者局部用藥發(fā)生不良事件比較

3.2 有利于提高醫(yī)療質(zhì)量

通過(guò)PDCA循環(huán)對(duì)本次干預(yù)后的結(jié)果進(jìn)行分析，肯定和推廣成功的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)失敗的教訓(xùn)，提出整改措施，放入下一個(gè)PDCA循環(huán)中[15]。PDCA的每次循環(huán)，都有新的目標(biāo)，會(huì)使管理質(zhì)量螺旋式提高[16]。將PDCA循環(huán)用于局部用藥的安全管理，調(diào)整工作計(jì)劃，制訂更完善的改進(jìn)方法，定位更高的安全標(biāo)準(zhǔn)，有利于促進(jìn)醫(yī)療工作有條不紊地開(kāi)展，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療安全質(zhì)量，使用藥更加合理、安全、有效。