健脾補腎法改善肝硬化失代償期患者營養(yǎng)狀況證治探討

賴俐伶，劉華寶，李 梅，胡文艷，陸小麗，曹文富

（1．重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院2019級碩士研究生，重慶 400016；2．重慶市中醫(yī)院肝病科，重慶400021；3．重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院2018級碩士研究生，重慶 400016；4．重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，重慶 400016）

肝硬化失代償期以肝功能減退和門靜脈高壓為特征，?？刹l(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血、自發(fā)性細菌性腹膜炎、原發(fā)性肝癌、肝腎綜合征、肝肺綜合征、肝性腦病等［1-2］。研究表明，營養(yǎng)不良與感染、腹水、肝性腦病等并發(fā)癥密切相關(guān)，也可影響終末期肝病存活率［3］。然而，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)僅強調(diào)三大營養(yǎng)物質(zhì)的補充，忽略了肝硬化失代償期患者本身存在的胃腸道功能減退、腹水等因素，導(dǎo)致實際攝入及（或）吸收的量遠遠不及需求量。中醫(yī)重視治病求本，整體觀念為主要特點之一，使治病時可通過調(diào)節(jié)與之相關(guān)的臟腑，調(diào)動、利用機體的自身調(diào)節(jié)能力，促使整體生命活動在生克化制的運動中恢復(fù)協(xié)調(diào)，以達治愈疾病的目的。對于經(jīng)過西醫(yī)治療仍無法改善的營養(yǎng)不良患者，中醫(yī)治療可發(fā)揮重要作用。

中醫(yī)對于肝硬化失代償期沒有明確的病名記載，臨床中以門靜脈高壓和肝功能嚴重損傷為特征，以黃疸、腹脹、脅痛等為主要臨床表現(xiàn)。故根據(jù)其臨床表現(xiàn)，一般將其歸屬于“臌脹”、“黃疸”、“積聚”、“脅痛”，為“風、癆、臌、膈”四大難癥之一。肝硬化失代償期的中醫(yī)病因復(fù)雜，可分為外感濕熱疫毒、酒食不節(jié)、蟲毒感染、情志所傷、久病，病變臟腑涉及肝、脾、腎三臟，病理因素不外乎氣滯、血瘀、水聚，但病性性質(zhì)總屬本虛標實。疾病初起僅肝病，肝不得疏泄則肝郁，久則氣血不調(diào)暢，氣滯血瘀進而橫逆犯脾；脾失運化，脾為生痰濕之源，水濕內(nèi)聚，進而肝脾同病；久病及腎，腎氣化功能失司，則水濕不化。歷代醫(yī)家治療肝硬化失代償期常以攻邪為主，輔以補虛。肝硬化失代償期合并有營養(yǎng)風險的患者疾病進展到后期，在臨床上多以腹脹如鼓、食少納差、肌肉瘦削、水腫等為主要表現(xiàn)。中醫(yī)認為，久病及脾、久病及腎、久病必虛，故筆者認為，肝硬化失代償期的病性多屬虛實夾雜，且以正虛為主，故補虛對于此類患者更為重要。結(jié)合肝硬化失代償期的中醫(yī)病因病機，其病位主要在肝脾腎三臟，通過三者關(guān)系可以看出健脾補腎在補虛中居于重要地位。

1 健脾補腎法改善肝硬化失代償期患者營養(yǎng)狀況

健脾即補肝。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之。”臨床肝病患者除見急躁易怒、善太息、胸脅脹痛等癥狀以外，常伴有納差、腹脹滿、大便溏薄等脾胃癥狀，從古至今，多數(shù)醫(yī)家常在治肝病之時用健脾之法。肝病實證常以瀉肝為主，兼以實脾以防肝病傳脾；肝虛以補肝為主，輔以健脾，培土榮木以治療肝虛。肝主疏泄，脾主運化，肝脾在生理上緊密聯(lián)系，病理上相互影響。脾主升清，助于肝的疏泄。病理上脾病可影響于肝，脾氣不足或脾不統(tǒng)血可累及于肝，形成肝血不足。反之，肝病也影響于脾，肝失疏泄，致土壅木郁，形成肝脾不調(diào)或肝胃不和的證候。由此可見，肝病傳脾，脾病及肝，肝脾兩臟在病理上相互影響［4-5］。劉華寶教授結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識及肝脾兩臟中醫(yī)生理功能，認為門靜脈系中醫(yī)之脾，提出“肝脾兩臟一體新說”，進一步闡述了肝脾兩臟關(guān)系緊密，不可分割［6］。在臨床運用中，劉友章等［7］認為正虛血瘀是肝硬化失代償期的基本病機，病位主要在脾，涉及肝臟，脾虛為本病的主要矛盾，血瘀是其基本病理，提出治療肝硬化失代償期當從脾論治的治療大法——以健脾益氣為主，輔以活血化瘀，研究表明在肝病實脾理論指導(dǎo)下運用中藥可以更好地改善肝硬化失代償期患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)，提高肝臟合成、代謝功能，從而提高肝硬化失代償期患者的生活質(zhì)量。張輝凱等治療肝硬化失代償期患者時強調(diào)調(diào)治脾胃，既可使脾胃得治，又可使肝病早愈［8］。有研究報道，基于肝病實脾理論對肝硬化失代償期患者進行夜間加餐，結(jié)果顯示實驗組較對照組營養(yǎng)狀況明顯改善［9］。綜上，肝硬化失代償期發(fā)生營養(yǎng)不良的基本病機之一為脾失運化，故健脾運脾為此病之基本治則，健脾運脾之法眾多，諸如脾虛失運，當益氣助運；脾陽不振，當溫運脾陽；胃陰不足，當益胃助運；濕困脾土，當健脾滲濕；飲食積滯，當運脾和胃；氣機不利，當理氣助運等。

補腎以助肝?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·五運行大論篇》：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝。”肝腎關(guān)系可概括為“精血同源”、“藏泄互用”及“陰陽互滋互用”。一者，肝藏血，腎藏精，精血同源于水谷精微，且能相互轉(zhuǎn)化資生，故曰“精血同源”。《張氏醫(yī)通》說：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血。”腎精肝血，榮則俱榮，損則俱損；二者，肝主疏泄，腎主封藏，兩者之間存在相互制約及相互為用的關(guān)系。肝氣疏泄可促使腎氣開合有度，腎氣閉藏可防肝氣疏泄太過；肝腎陰陽之間存在著相互滋養(yǎng)和相互制約的關(guān)系。腎陰與腎陽為五臟陰陽之本，腎陰滋養(yǎng)肝陰，共同制約肝陽，則肝陽不亢；腎陽資助肝陽，共同溫煦肝脈，可防肝脈寒滯，肝腎陰陽之間互制互用維持了肝腎之間的協(xié)調(diào)平衡。又有知脾傳腎，當先固腎，脾與腎的關(guān)系主要體現(xiàn)在先天后天相互資生與津液代謝方面。脾主運化以生氣血，為后天之本；腎主藏精，是生命之本原，為先天之本。脾主運化的生理功能有賴于腎臟的資助與調(diào)節(jié)；腎藏精及其化生的元氣，離不開脾所運化的水谷精微的不斷充養(yǎng)和培育。后天與先天，相互資生，相互促進。先天溫養(yǎng)激發(fā)后天，后天補充培育先天。而在津液代謝方面，脾運化水飲的功能，需要腎氣蒸化及腎陽的溫煦推動。腎主水液又靠脾氣及脾陽的協(xié)助，即所謂“土能制水”。脾腎兩臟相互協(xié)同，共同主司津液代謝的協(xié)調(diào)平衡。肝硬化失代償期合并營養(yǎng)不良的患者?？梢姼姑洝㈦p下肢及面部浮腫、納差、便溏、尿少等癥狀，肝硬化失代償期肝臟功能極差，肝不藏血，則肝血不足以致腎精虧虛，而腎虛氣化失司，水濕內(nèi)蘊，也可影響脾的運化機能；肝失疏泄，則脾失健運，水濕內(nèi)生，可發(fā)展至腎虛水泛。故從肝腎關(guān)系、脾腎關(guān)系可看出補腎也是治療肝硬化失代償期營養(yǎng)不良患者不可缺少的一部分。

攻邪為輔。葉天士《臨證指南醫(yī)案》所云：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”，“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，瘀血阻絡(luò)是其致病因素亦是病理產(chǎn)物，故化瘀通絡(luò)是治療肝硬化的常用治法?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩啤皥哉呦髦?，“客者除之”，“結(jié)者散之”，肝硬化的病理特征是肝硬化結(jié)節(jié)或假小葉形成，故歷代醫(yī)家臨證中多認為軟堅散結(jié)當貫穿肝硬化治療的始終。當病情進展到后期，肝硬化失代償期患者往往以虛為主，宜養(yǎng)正除積，攻邪調(diào)整為輔，適當活血化瘀、化痰除濕以兼顧脾胃，通過恢復(fù)臟腑自身生理功能抗邪。

2 病案舉隅

李某，女，56歲，2020年11月15日就診。7個月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、雙下肢輕微水腫，于當?shù)蒯t(yī)院治療后（具體治療不詳），腹脹、雙下肢水腫減輕，反復(fù)發(fā)作。3個月前行相關(guān)檢查后診斷為“乙型肝炎肝硬化失代償期”。21天前行上腹部增強CT顯示肝硬化，門靜脈增寬，胃底、食管下段靜脈增粗、迂曲，門-臍靜脈吻合支增粗、迂曲，脾臟明顯增大，腹腔大量積液?，F(xiàn)腹脹、雙下肢水腫，口服利尿劑腹脹無明顯減輕，納差，近1周飲食攝入量減少70%，眠差，小便量少，大便溏薄，近1周體重增加6kg。舌淡紅邊有齒痕，苔白膩，脈沉細。查體示慢性肝病面容，全身皮膚黏膜黃染，肝掌陽性，無蜘蛛痣。鞏膜中度黃染，心肺查體未見明顯異常。腹膨隆，腹圍88cm，無腹壁靜脈曲張，腹部柔韌，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，Murphy氏征陰性，麥氏點無壓痛、反跳痛。肝區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陽性。腸鳴音4次/min，雙下肢浮腫，撲翼震顫陰性。輔助檢查肝功示AST 41U/L、ALT 27U/L、ALP 180U/L、GGT 16U/L、TP 55.4g/L、ALB 23.6g/L、PA 19mg/L、TBIL 68.5μmol/L、DBIL 42.2μmol/L、TBA 256.2μmol/L，血常規(guī)示LYM 0.81×109/L，乙肝6項示HBsAg（+）、HBsAb（+）、HBcAb（+）、HBVDNA＜1.00E+02IU/mL，Child-Pugh為C級；人體測量學(xué)指標為握力計23.2kg，TSF（三頭肌皮褶厚度）0.9cm，AC（上臂圍）22.4cm，MAMC（上臂肌圍）19.574cm，床旁腹水B超及定位腹腔積液。西醫(yī)診斷為乙型肝炎后肝硬化失代償期，腹腔積液，慢性乙型病毒性肝炎。中醫(yī)診斷為臌脹（脾腎兩虛、痰濕瘀阻證），治以健脾補腎、燥濕行水、活血化瘀為法，方用四君子湯合金匱腎氣丸加減。人參10g，茯苓30g，炒白術(shù)60g，陳皮20g，熟地黃15g，山茱萸20g，牡丹皮20g，山藥15g，鹽澤瀉15g，川牛膝15g，車前子20g，肉桂3g，豬苓45g，大腹皮15g，肉蓯蓉8g，鹽菟絲子8g，法半夏10g，黃芪15g，淫羊藿10g，當歸10g，仙鶴草60g，澤蘭15g，茜草15g，水紅花子15g，桃仁10g。共7劑，日1劑，水煎溫服，每日3次。二診，腹脹稍有緩解，雙下肢水腫明顯減輕，大便較前成形，但進食量、睡眠差未見明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查肝功提示轉(zhuǎn)氨酶正常，白蛋白30.2g/L。上方加山藥30g，炒山楂15g，炒六神曲15g，制遠志15g，合歡皮20g，首烏藤20g。三診，2個月后無明顯腹脹、雙下肢水腫，進食量明顯增加，睡眠尚可，查腹圍72cm，腹部平坦，腹軟，無明顯壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。輔助檢查肝功示AST 24U/L、ALT 12U/L、ALP 100U/L、GGT 14U/L、TP 71.9g/L、ALB 31.0g/L、PA 64mg/L，血常規(guī)示LYM 1.13×109/L，Child-Pugh為B級，人體測量學(xué)指標為握力計24.3kg，TSF（三頭肌皮褶厚度）1.5cm，AC（上臂圍）24.5cm，MAMC（上臂肌圍）19.79cm。囑患者停用中藥，定期隨訪肝功、血常規(guī)、AFP等指標；加強營養(yǎng)，盡量使用高蛋白飲食，必要時1日多餐，忌食辛辣油膩堅硬食物。

按：臌脹為臨床四大疑難重癥之一，表現(xiàn)以腹脹大膨隆，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露為特征?！鹅`樞·水脹》謂：“腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起?！彪浀牟∽儾课辉诟巍⑵?、腎，基本病機是肝脾腎三臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停?；颊咭蚋腥綡BV致病，而HBV為“伏毒疫邪”，長期侵襲肝臟，使肝主疏泄功能失常，肝病橫逆犯脾，脾運不健，水谷不化精微而成水濕，水濕停聚中焦，則腹脹；脾失健運，無以運化水谷精微，則納差、大便溏??；患者病程長，肝脾久病則傷腎，腎虛則膀胱氣化無權(quán)，水不得泄而內(nèi)停，則小便量少；結(jié)合舌脈，可辨證為脾腎兩虛、痰濕瘀阻證。本病的病機特點為本虛標實而以本虛為主，重在扶正補虛，施以健脾補腎法，扶正重點在脾，同時兼以祛邪。方中人參甘溫益氣、健脾養(yǎng)胃，白術(shù)苦溫而健脾燥濕、加強益氣助運之力，茯苓健脾滲濕、苓術(shù)相配則健脾祛濕之功顯著，半夏辛溫性燥，善能燥濕化痰又和胃降逆，陳皮理氣行滯，熟地黃滋腎填精，山茱萸養(yǎng)肝腎，山藥益氣養(yǎng)陰、健脾補腎，澤瀉、車前子、豬苓利水滲濕，牡丹皮涼血化瘀，肉蓯蓉溫腎壯陽、潤腸通便，菟絲子、川牛膝、淫羊藿補益肝腎，肉桂溫補腎陽，大腹皮利尿消腫，黃芪補肝助肝，當歸補血活血，仙鶴草解毒補虛，澤蘭、茜草、水紅花子、桃仁活血祛瘀。全方有健脾補腎，活血化瘀之效。