止血帶用于脛腓骨骨折手術臨床觀察

莫元森，代 亮，劉 瓊

（重慶市墊江縣中醫(yī)院骨科，重慶 墊江 408300）

脛腓骨骨折后采取切開復位鋼板螺釘內固定術經過多年的臨床實踐，已經成為治療脛腓骨骨折的有效方法。傳統(tǒng)的做法是術前大腿根部扎止血帶，根據(jù)血壓及體重設置止血帶壓力，術前開始充氣，止血帶的使用能夠清晰的顯露視野，方便手術，有利于提高骨折幾復位，提高手術的成功率。近年來，減少止血帶在手術治療脛腓骨骨折中的使用也取得較好療效。本研究觀察止血帶的使用對于脛腓骨骨折手術的效果，報道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2018年1月至2021年1月重慶市墊江縣中醫(yī)院骨傷科住院治療脛腓骨骨折行切開復位鋼板螺釘內固定術的患者，符合統(tǒng)計分析要求，愿意參加本研究，簽署知情同意書，按隨機數(shù)字表法分為對照組和實驗組各30例。對照組男14例，女16例；平均年齡（45±3.5）歲；受傷部位為左側14例，右側16例。實驗組男13例，女17例；平均年齡（44±3.5）歲；受傷部位為左側18例，右側12例。兩組一般資料（性別、年齡、病程、體重、家族史、治療史）比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：西醫(yī)診斷參照《2019最新骨科中文指南》。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》。

納入標準：①符合脛腓骨骨折診斷標準及中醫(yī)診斷標準；②年齡20～60歲；③需行脛腓骨骨折切開復位鋼板螺釘內固定術；④簽署知情同意書。

排除標準：①合并嚴重內科疾??；②肝、腎功能不全；③甲亢等嚴重內分泌疾?。虎蹾b≤9g/dL；⑤精神病；惡性腫瘤；妊娠或計劃妊娠，哺乳期婦女；⑥對試驗藥物可疑或明確過敏；⑦近2個月內參加其他研究；⑧嚴重肢體障礙；⑨嚴重凝血功能障礙；⑩未簽署知情同意書；參加其他臨床試驗。

2 治療方法

對照組：術前大腿根部扎止血帶，根據(jù)個體情況設置止血帶壓力，手術縫合完畢后取下止血帶。

試驗組：手術過程中不使用止血帶。

所有手術操作全部由相同組醫(yī)師完成。使用器械由同一廠家提供同一批次的股骨鎖定鋼板。所用同一款止血帶。

3 觀察指標

手術時間、術后24h疼痛VAS評分，術中及術后出血、術后炎癥介質及感染評估，切口愈合時間、骨折愈合時間等指標。

用SPSS17.0軟件數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 治療結果

兩組手術時間、炎性指標正常時間及切口愈合率比較見表1。

表1 兩組手術時間、炎性指標正常時間及切口愈合率比較

兩組手術出血量及VAS評分比較見表2。

表2 兩組手術出血量及VAS評分比較

5 討 論

對于脛腓骨骨折的治療，過去一直依賴止血帶的使用。在過去手術設備落后，骨科器械沒有完善的情況下，止血帶對于手術治療脛腓骨骨折，起到了巨大的作用。研究顯示，早期應用止血帶，能減少57%的創(chuàng)傷死亡，且使用止血帶引起的相關損傷與未應用止血帶的傷員比較，差異不顯著［1-2］。2014年10月美軍更新的戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救治（TCCC）指南對出血控制方面的規(guī)定是，采用戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救治委員會（CoTCCC）推薦的止血帶控制危及生命的外部出血［3］。但是，止血帶使用時間過長可能導致的肢體缺血壞死及相關并發(fā)癥，引起了關于戰(zhàn)場使用止血帶的爭議。國內有學者將止血帶稱為能夠救命的“魔鬼武器”，意思是止血帶既可以挽救傷員生命，同時使用不當也會帶來并發(fā)癥，進一步加重損傷。因此，有效預防和減少止血帶使用后出現(xiàn)的并發(fā)癥具有重要意義。

本次實驗結果顯示，總的出血量使用止血帶組明顯高于不使用止血帶組，主要原因是止血帶組在手術中因為出血少，沒有更好的止血，縫合后仍有血管出血。不使用止血帶組，在手術開始后為了手術順利進行，每一步都嚴格止血，縫合后出血明顯減少。兩組術中出血沒有明顯差異。

對照組術后疼痛評分明顯高于試驗組，原因分析為，在止血帶使用過程中，患者術后感到扎止血帶部位及遠端肢體明顯疼痛不適，表現(xiàn)為肢體麻木感、沉重感、痙攣痛、燒灼痛，且非常強烈，常對鎮(zhèn)痛藥和麻醉藥耐受。楊曉初［5］采用視覺模擬評分法（VAS）評估止血帶疼痛，應用止血帶60min時高壓力組疼痛重，與低壓力組差異顯著。此并發(fā)癥發(fā)生機制目前尚不明確，有研究提示可能由于在止血帶使用過程中，傷員可感到捆綁止血帶部位及遠端肢體疼痛不適。有研究提示可能由于止血帶機械性壓力造成，壓迫上肢大于1h，壓迫下肢大于1.5h，由于肢體筋膜間隙的肌肉疼痛和神經急性嚴重缺血導致組織缺氧，出現(xiàn)肢體疼痛劇烈，缺血30min即可致神經功能異常。亦有研究顯示，止血帶加壓30分鐘后，Aδ有髓神經纖維可發(fā)生快速阻滯，而C類神經纖維繼續(xù)發(fā)揮功能，由此推測，捆綁止血帶引發(fā)的部位疼痛可能與無髓神經纖維活動相關［6］。此外，有研究顯示，松解止血帶雖可解除肢體壓迫，緩解組織缺血和缺氧，卻可因血液再灌流造成缺血后水腫，進而加重局部疼痛［7］。

綜上所述，不使用止血帶治療脛腓骨骨折切開復位鋼板螺釘內固定術可以明顯減少手術出血，減輕術后疼痛。