整體政府視角下長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度優(yōu)化研究

陳芳芳

摘要：老年人養(yǎng)老以居家為基礎(chǔ)，既是現(xiàn)實(shí)選擇，也是大勢(shì)所趨。居家養(yǎng)老服務(wù)首先應(yīng)滿足經(jīng)老年照護(hù)需求評(píng)估結(jié)果為失能、失智老年人的照護(hù)服務(wù)需求，同時(shí)，對(duì)于低保、低收入等經(jīng)濟(jì)困難家庭老年人的正當(dāng)照護(hù)服務(wù)需求，應(yīng)通過(guò)養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼等救助政策予以保障。導(dǎo)向并支持居家養(yǎng)老，是長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的基本原則之一。然而在具體實(shí)施中，支持居家養(yǎng)老的政策導(dǎo)向效果尚不顯著。在目前部門主導(dǎo)政策制定的現(xiàn)實(shí)狀況下，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度試點(diǎn)在基本制度設(shè)計(jì)、服務(wù)人員隊(duì)伍建設(shè)、服務(wù)機(jī)構(gòu)供給、政策銜接等方面，尚存在一系列缺陷。優(yōu)化支持居家養(yǎng)老的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，必須引入整體政府視角，健全政策制定機(jī)制，打破部門本位和專業(yè)條線的局限，整合不同的知識(shí)體系和經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)信息的共享與交流，從整體層面權(quán)衡取舍，實(shí)現(xiàn)頂層設(shè)計(jì)與具體部門之間的緊密銜接。

關(guān)鍵詞：居家養(yǎng)老;長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn);整體政府;制度優(yōu)化

中圖分類號(hào)：F842文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-9092（2019）03-0068-011

一切事務(wù)都有其自身內(nèi)在的發(fā)展規(guī)律，養(yǎng)老服務(wù)也不例外。重視并做實(shí)居家養(yǎng)老這一基石，促使相關(guān)政策導(dǎo)向支持居家養(yǎng)老，盡力創(chuàng)造條件使老年人盡可能長(zhǎng)時(shí)間地不離開自己熟悉的家庭和社區(qū)環(huán)境養(yǎng)老，既是人們對(duì)養(yǎng)老規(guī)律認(rèn)識(shí)的把握，也是養(yǎng)老實(shí)踐必然的選擇。當(dāng)前國(guó)家正在進(jìn)行試點(diǎn)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度已經(jīng)明確提出支持居家養(yǎng)老的導(dǎo)向①，本文將選取H市在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)前后的兩項(xiàng)政策進(jìn)行比較分析，并著重說(shuō)明長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)在其制度設(shè)計(jì)上存在的問(wèn)題和缺陷，進(jìn)而引入整體政府視角，提出優(yōu)化長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的政策建議。

一、支持居家養(yǎng)老的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度

養(yǎng)老方式不一而足，不同身體狀況、經(jīng)濟(jì)條件的人可以有完全不同的選擇，即使對(duì)同一個(gè)人，也可根據(jù)自身情況變化而相應(yīng)有不同選擇。然而，在比較長(zhǎng)期的發(fā)展過(guò)程中，居家養(yǎng)老的基礎(chǔ)地位日益牢固、重要作用日益凸顯、觀念認(rèn)知日益統(tǒng)一。與此同時(shí)，對(duì)大力支持和深入發(fā)展居家養(yǎng)老的導(dǎo)向更加明確、政策更加健全、做法更加嚴(yán)實(shí)。

（一）居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展及其重點(diǎn)

通常而言，按照老年人在何處養(yǎng)老，養(yǎng)老服務(wù)被分為居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。這與目前通行的“9073”或者“9064”的“養(yǎng)老服務(wù)格局”講法既相關(guān)聯(lián)，又有區(qū)別。以在2005年，上海最早提出的“9073”養(yǎng)老服務(wù)格局為例，其準(zhǔn)確的表述，即90%由家庭自我照顧，7%享受社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，3%享受機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)。其聯(lián)系在于，養(yǎng)老服務(wù)格局包含了居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)三種養(yǎng)老方式;其區(qū)別在于，養(yǎng)老服務(wù)格局首先強(qiáng)調(diào)“家庭自我照顧”，而這恰恰是通常被忽視的或者模糊的，居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老表述的另外一層更加重要的涵義，即它們同屬于“社會(huì)養(yǎng)老”的范疇。正是在這個(gè)意義上，其與“家庭自我照顧”的傳統(tǒng)養(yǎng)老方式相對(duì)應(yīng)。進(jìn)一步探究，“家庭自我照顧”和“居家養(yǎng)老”這兩種方式，為什么會(huì)從一開始作明確區(qū)分，到后來(lái)其區(qū)別又日益模糊呢？歸根結(jié)底，這與家庭照料功能的日漸弱化和不足密切相關(guān)，無(wú)論這種弱化和不足是由人們生產(chǎn)生活方式的變化所引發(fā)，還是由家庭結(jié)構(gòu)小型化核心化，或者獨(dú)生子女的父母已邁入老年，等等其它原因所導(dǎo)致。在此背景下，實(shí)際應(yīng)用中90、7、3這些數(shù)字已經(jīng)失去了字面含義，而代指這一三分法及三個(gè)部分相應(yīng)的大致比例?；谕瑯拥脑?，也有專家建議，再嚴(yán)格區(qū)分“家庭自我照顧”和“居家養(yǎng)老”已經(jīng)沒有意義，而應(yīng)將90、7合并為97，統(tǒng)指“居家養(yǎng)老”對(duì)象。

對(duì)此觀點(diǎn)，本研究并不完全認(rèn)同。因?yàn)?，無(wú)論社會(huì)養(yǎng)老多么發(fā)達(dá)、能力多么強(qiáng)大，其在任何時(shí)候都不能夠完全替代或者覆蓋家庭自我照顧。其一，在理論上，家庭始終是社會(huì)的最基本構(gòu)成單元，以血緣為基本紐帶的情感需求既是個(gè)人身心健康的基礎(chǔ)，進(jìn)而也是健康社會(huì)的基礎(chǔ)，而在滿足這種情感需求上，沒有什么組織可以代替家庭。故此，《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》第二章才明確規(guī)定：“老年人養(yǎng)老以居家為基礎(chǔ)，家庭成員應(yīng)當(dāng)尊重、關(guān)心和照料老年人;贍養(yǎng)人應(yīng)當(dāng)履行對(duì)老年人經(jīng)濟(jì)上供養(yǎng)、生活上照料和精神上慰藉的義務(wù)，照顧老年人的特殊需要;家庭成員應(yīng)當(dāng)關(guān)心老年人的精神需求，不得忽視、冷落老年人，與老年人分開居住的家庭成員，應(yīng)當(dāng)經(jīng)?？赐蛘邌?wèn)候老年人?！薄吨腥A人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》，http：//www.npc.gov.cn/npc/xinwen/2019-01/07/content_2070262.htm。

其二，在現(xiàn)實(shí)中，如果將百分之九十幾的60歲以上的老年人均認(rèn)定為居家養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象，這對(duì)經(jīng)濟(jì)實(shí)力無(wú)論多強(qiáng)大的國(guó)家都是無(wú)力承擔(dān)的。同樣地，據(jù)此邏輯，中國(guó)大陸現(xiàn)有2.4億多老年人口，若按9073比例計(jì)算，則需為超過(guò)2.3億老年人提供居家養(yǎng)老服務(wù)。

綜上，本研究認(rèn)為的居家養(yǎng)老，主要有以下所指：一是從養(yǎng)老場(chǎng)所來(lái)講，是指老年人居住在自己家里;二是從養(yǎng)老方式來(lái)講，既包括為無(wú)家庭自我照顧能力的居家老人提供社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)，也包括為有家庭自我照顧能力的居家老人及其照料者提供社會(huì)化的養(yǎng)老服務(wù)支持;三是從服務(wù)定位來(lái)講，鑒于目前對(duì)居家養(yǎng)老究竟要解決哪一部分老人的什么需求在認(rèn)識(shí)上還存在一定的混亂《中國(guó)民政》編輯部：《讓居家和社區(qū)養(yǎng)老名歸實(shí)至》，《中國(guó)民政》，2018年第21期。，根據(jù)政府提供基本公共服務(wù)應(yīng)該遵循底線民生、基本民生、質(zhì)量民生等原則，居家養(yǎng)老服務(wù)首先應(yīng)滿足經(jīng)老年照護(hù)需求評(píng)估結(jié)果為失能、失智老年人的照護(hù)服務(wù)需求，同時(shí)，對(duì)于低保、低收入等經(jīng)濟(jì)困難家庭老人的正當(dāng)照護(hù)服務(wù)需求，應(yīng)通過(guò)養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼等救助政策予以保障。四是從服務(wù)內(nèi)容來(lái)講，根本原則是居家照護(hù)服務(wù)應(yīng)與居家失能失智老人及其家庭的真實(shí)需求相匹配，從而促使老人盡可能長(zhǎng)時(shí)間地居家進(jìn)行養(yǎng)老，而不是相反;為此，對(duì)于經(jīng)評(píng)估為中度尤其是重度的失能失智老人，居家上門服務(wù)應(yīng)著重提供專業(yè)的補(bǔ)充性照護(hù)服務(wù)，而不是不專業(yè)的替代性照護(hù)服務(wù)。盡管以長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)為代表的正式護(hù)理和以家庭照料為代表的非正式護(hù)理到底是互為替代還是互為補(bǔ)充關(guān)系Sigureardóttir，Sigurveig H.，& Bravell，M.E..（2013）.Older caregivers in Iceland： providing and receiving care.Nordic Social Work Research，3（1），pp.4-19.Li，L.W..（2005）.Longitudinal changes in the amount of informal care among publicly paid home care recipients.The Gerontologist，45（4），pp.465-473.，研究結(jié)果表明都有可能，或者更具體地說(shuō)兩者的關(guān)系取決于護(hù)理服務(wù)的類型Van Houtven，C.H.and Norton，E.C..（2004）.Informal care and health care use of older adults.Journal of Health Economics，23（6），pp.1159-1180.，即如果護(hù)理服務(wù)專業(yè)性較低，則正式護(hù)理和非正式護(hù)理互為替代Bonsang，E..（2009）.Does informal care from children to their elderly parents substitute for formal care in Europe？ Journal of Health Economics，28（1），pp.143–154.，否則互為補(bǔ)充Bolin，K.，Lindgren，B.，and Lundborg，P..（2008）.Informal and formal care among single—living elderly in Europe.Health Economics，17（3），pp.393–409.。然而無(wú)論怎樣，居家照護(hù)服務(wù)都應(yīng)當(dāng)避免出現(xiàn)學(xué)者所批評(píng)的“老齡工作從指導(dǎo)思想到政策制定都未將針對(duì)失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)做明確區(qū)分。用養(yǎng)老服務(wù)涵蓋甚至替代長(zhǎng)照服務(wù)，導(dǎo)致政策靶向不準(zhǔn)，結(jié)構(gòu)失衡，人才短缺，致使對(duì)失能失智老人的照料嚴(yán)重不足”的問(wèn)題楊團(tuán)：《中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)的政策選擇》，《中國(guó)社會(huì)科學(xué)》，2016年第11期。。

自2000年我國(guó)65歲以上老年人口比率達(dá)到7%，進(jìn)入老齡化國(guó)家并重視養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)起，和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老相比，居家養(yǎng)老在實(shí)踐探索方面一直相對(duì)滯后。然而無(wú)論從我國(guó)人口結(jié)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀、以及國(guó)情國(guó)力來(lái)看，還是從更早遇到人口老齡化問(wèn)題的發(fā)達(dá)國(guó)家應(yīng)對(duì)經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，大力支持發(fā)展居家社區(qū)養(yǎng)老都是必然的選擇和趨勢(shì)。事實(shí)上，梳理相關(guān)政策發(fā)展脈絡(luò)，我國(guó)居家和社區(qū)養(yǎng)老也依次經(jīng)歷了內(nèi)涵逐步明晰階段（2000-2012年）、重視社區(qū)內(nèi)養(yǎng)老配套設(shè)施建設(shè)階段（2013-2017年）、以及加強(qiáng)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)階段（2017年至今）于建民：《我國(guó)居家和社區(qū)養(yǎng)老相關(guān)政策發(fā)展脈絡(luò)》，《中國(guó)民政》，2018年第21期。?？傮w上對(duì)于居家養(yǎng)老的重視程度越來(lái)越高、要求越來(lái)越具體、支持力度越來(lái)越大，同時(shí)對(duì)居家養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)該服務(wù)誰(shuí)、誰(shuí)來(lái)服務(wù)、服務(wù)什么、怎么服務(wù)等方向性問(wèn)題越來(lái)越明確。國(guó)際上，荷蘭作為最早進(jìn)入人口老齡化的國(guó)家之一，筆者在與其駐華使館某參贊有關(guān)養(yǎng)老政策體系及變遷情況的訪談中了解到：出于歷史原因，荷蘭曾大力構(gòu)建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以滿足養(yǎng)老服務(wù)需求，但由于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)成本過(guò)高，且受到近年金融危機(jī)影響，從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度考慮，政府財(cái)政已無(wú)法負(fù)擔(dān)高額的社會(huì)福利支出（根據(jù)荷蘭政府測(cè)算，荷蘭機(jī)構(gòu)養(yǎng)老每位老人年均需支出64000歐元，其中絕大部分費(fèi)用須由國(guó)家的社會(huì)保險(xiǎn)承擔(dān)）。因此荷蘭政府提出了兩條解決方案，一是積極鼓勵(lì)居家社區(qū)養(yǎng)老（據(jù)測(cè)算，居家養(yǎng)老每位老人年均需支出19000歐元）;二是設(shè)定更為嚴(yán)格的照護(hù)需求評(píng)估體系，對(duì)進(jìn)入機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的條件提出多重限制，同時(shí)，還將入住機(jī)構(gòu)費(fèi)用進(jìn)行分拆，國(guó)家保險(xiǎn)不再負(fù)擔(dān)機(jī)構(gòu)入住租金，僅承擔(dān)照料、飲食等服務(wù)費(fèi)。

（二）長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)及其導(dǎo)向

長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，是以社會(huì)互助共濟(jì)方式籌集資金，為長(zhǎng)期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供資金或服務(wù)保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度。2016年6月，人力資源社會(huì)保障部辦公廳印發(fā)《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，指出探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，是應(yīng)對(duì)人口老齡化、促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的戰(zhàn)略舉措，是實(shí)現(xiàn)共享發(fā)展改革成果的重大民生工程，是健全社會(huì)保障體系的重要制度安排。建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，有利于保障失能人員基本生活權(quán)益，提升他們體面和有尊嚴(yán)的生活質(zhì)量，弘揚(yáng)中國(guó)傳統(tǒng)文化美德;有利于增進(jìn)人民福祉，促進(jìn)社會(huì)公平正義，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定;有利于促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展和拓展護(hù)理從業(yè)人員就業(yè)渠道。顯然，在根本目的上，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)應(yīng)以人為本，著力解決失能人員長(zhǎng)期照護(hù)保障問(wèn)題，提高人民群眾生活質(zhì)量和人文關(guān)懷水平。同時(shí)，在養(yǎng)老方式上，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度也是有明確導(dǎo)向的，即“充分運(yùn)用費(fèi)用支付政策對(duì)護(hù)理需求和服務(wù)供給資源配置的調(diào)節(jié)作用，引導(dǎo)保障對(duì)象優(yōu)先利用居家和社區(qū)護(hù)理服務(wù)，鼓勵(lì)機(jī)構(gòu)服務(wù)向社區(qū)和家庭延伸。鼓勵(lì)護(hù)理保障對(duì)象的親屬、鄰居和社會(huì)志愿者提供護(hù)理服務(wù)?！薄度肆Y源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，http：//www.gov.cn/xinwen/2016-07/08/content_5089283.htm。毋庸置疑，導(dǎo)向并支持居家養(yǎng)老是長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的題中應(yīng)有之義。

學(xué)界的有關(guān)研究也傾向于支持這一結(jié)論。當(dāng)老年人因高齡或殘障需要接受長(zhǎng)期照護(hù)時(shí)，家庭成員首先承擔(dān)了對(duì)老年人的照護(hù)責(zé)任Doty，P..（1986）.Family care of the elderly： the role of public policy.The Milbank Quarterly，64（1），pp.34-75.。許多照料者由于自己尚處于工作年齡，因此需要在工作與照料之間做好平衡。顯然，家庭照料會(huì)減少勞動(dòng)時(shí)間Meng，A..（2013）.Informal home care and labor-force participation of household members.Empirical Economics，44（2），pp.959–979.、增加從勞動(dòng)力市場(chǎng)退出的可能性、以及增大退休的概率Meng，A..（2012）.Informal caregiving and the retirement decision.German Economic Review，13（3），pp.307–330.，尤其是當(dāng)護(hù)理體系并不發(fā)達(dá)時(shí)Heger，D..（2014）.Employment and well-being of informal caregivers.Three essays on Informal Care，Health，and Education，Ph.D.Thesis.Queens University.，所以，家庭照料對(duì)勞動(dòng)力供給具有顯著影響。

家庭作為居家養(yǎng)老服務(wù)提供的主要力量丁建定：《居家養(yǎng)老服務(wù)：認(rèn)識(shí)誤區(qū)、理性原則及完善對(duì)策》，《中國(guó)人民大學(xué)學(xué)報(bào)》，2013 年第 7 期。 ，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)旨在支持和加強(qiáng)家庭護(hù)理BMG，Bundesminesterium für Gesundheit （German Federal Ministry of Health），2007.Erster Bericht über die Entwicklung der Pflegeversicherung seit ihrer Einführung am 01.Januar 1995.Berlin.。當(dāng)非正式照料與正式照料可以相互替代時(shí)，政府應(yīng)采取政策對(duì)非正式照料進(jìn)行有效激勵(lì)。具體有以下選擇：一是現(xiàn)金支持。這是支持照料者的一種方式，但是現(xiàn)金如果直接給予照料者，那么金額很難權(quán)衡且不利于監(jiān)管，因此一般將現(xiàn)金給予被照料者，這樣不僅可以避免定義誰(shuí)是主要照料者，而且金額可以更多與老人需求密切相關(guān)，也可以讓照料者依賴被照料者補(bǔ)償他們的努力，進(jìn)而可能會(huì)改善家庭關(guān)系。二是現(xiàn)金支持輔以服務(wù)政策。僅僅依靠現(xiàn)金福利制度可能導(dǎo)致正規(guī)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)人員供應(yīng)不足，從而阻礙正規(guī)供應(yīng)商市場(chǎng)的出現(xiàn)。因此，現(xiàn)金支持不應(yīng)被視為支持家庭照顧者的唯一政策選擇，還需要輔以服務(wù)政策。比如個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，除卻現(xiàn)金福利外，該計(jì)劃還可包括對(duì)家庭成員的基本培訓(xùn)，工作和解措施以及對(duì)護(hù)理人員的其他形式的支持，如喘息照顧。實(shí)踐中，“政府在充分評(píng)估照料老人對(duì)于子女勞動(dòng)就業(yè)可能產(chǎn)生的機(jī)會(huì)成本后，為了幫助子女平衡照料父母與自身就業(yè)的沖突，OECD 國(guó)家陸續(xù)頒布了包括帶薪（ 或不帶薪） 的照護(hù)假期、靈活的工作時(shí)間和地點(diǎn)安排、稅務(wù)減免以及向照料提供者發(fā)放津貼等一系列公共政策?！盋olombo，F(xiàn). ，A. Llena-Nozal，J. Mercier，and F. Tjadens.（2011）. Help Wanted Providing and Paying for Long-Term Care，Pairs： OECD Publishing.此外，雖然解決護(hù)理人員的需求需要有針對(duì)性的政策，但是在定位支持時(shí)，必須始終關(guān)注被照料者的護(hù)理需求。應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到護(hù)理人員和他們關(guān)心的人是具有不同需求的異質(zhì)群體，從而靈活地設(shè)計(jì)支持措施，并使其適應(yīng)兩者的個(gè)人情況。

二、支持居家養(yǎng)老的政策案例及比較分析

盡管從理論上講，支持居家養(yǎng)老是長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的基本原則之一，而且在相關(guān)基本文件中都有明確規(guī)定。但是從實(shí)證角度講，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度是否真正落實(shí)了這一原則呢？本研究以全國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)15個(gè)試點(diǎn)城市之一（以下簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)”）的H市為例來(lái)做分析說(shuō)明。在研究方法上，首先選取該市在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)前的“居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度”，以及長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)后的“長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度”，然后分別從服務(wù)對(duì)象、服務(wù)頻次和時(shí)長(zhǎng)、經(jīng)費(fèi)支出、服務(wù)項(xiàng)目等基本制度設(shè)計(jì)維度做比較分析，并進(jìn)一步從當(dāng)前部門主導(dǎo)政策制定角度，分析長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)上存在的其它問(wèn)題。

（一）政策描述

1.居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度。按照H市養(yǎng)老行業(yè)主管部門2015年6月印發(fā)《關(guān)于調(diào)整本市養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼政策有關(guān)事項(xiàng)的通知》該政策名義上稱為“養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼”，且覆蓋養(yǎng)老機(jī)構(gòu)住養(yǎng)老人，但實(shí)際上補(bǔ)貼對(duì)象仍是居家養(yǎng)老老人，是之前“居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼”系列政策的延續(xù)，而且該文件第五部分第三款也明確，“養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼用于兌換養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)后不足部分的補(bǔ)貼辦法，另行制定”。，其主要規(guī)定為：

第一，補(bǔ)貼對(duì)象及梯度（對(duì)應(yīng)“服務(wù)對(duì)象”維度）。經(jīng)老年照護(hù)等級(jí)評(píng)估，有照護(hù)需求且符合下列條件之一的60周歲及以上本市戶籍老年人，可申請(qǐng)養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼并享受相應(yīng)待遇：（1）城鄉(xiāng)最低生活保障家庭中的老年人，享受全額的養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼。（2）本人及其配偶家庭人均收入高于本市城鄉(xiāng)最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)、低于本市城鄉(xiāng)低收入家庭標(biāo)準(zhǔn)的老年人，享受80%的養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼。（3）80周歲及以上、本人月收入高于本市城鄉(xiāng)低收入家庭標(biāo)準(zhǔn)、低于本市上一年度城鎮(zhèn)企業(yè)月平均養(yǎng)老金的老年人，享受50%的養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼。（4）上述（2）、（3）兩類對(duì)象中，無(wú)子女或90周歲及以上高齡的老年人，在以上待遇基礎(chǔ)上再疊加享受20%的養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼。

第二，補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)（對(duì)應(yīng)“服務(wù)頻次和時(shí)長(zhǎng)”維度）。補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)老年人的照護(hù)等級(jí)確定，由服務(wù)時(shí)數(shù)及服務(wù)單價(jià)構(gòu)成。照護(hù)等級(jí)為輕度、中度、重度（分別對(duì)應(yīng)“老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)”中“一級(jí)”、“二級(jí)、三級(jí)”、“四級(jí)、五級(jí)”）的，月服務(wù)時(shí)數(shù)分別為30小時(shí)單位、40小時(shí)單位、50小時(shí)單位。照護(hù)等級(jí)為輕度、中度、重度的服務(wù)單價(jià)逐步實(shí)行統(tǒng)一單價(jià)，以當(dāng)年度本市最低小時(shí)工資標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，并隨全市最低小時(shí)工資標(biāo)準(zhǔn)的增長(zhǎng)逐年同步調(diào)整。2015年，照護(hù)等級(jí)為輕度、中度的服務(wù)單價(jià)為18元/小時(shí)，重度的服務(wù)單價(jià)為20元/小時(shí)。

第三，資金保障（對(duì)應(yīng)“經(jīng)費(fèi)支出”維度）。養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼所需資金納入財(cái)政預(yù)算，由市、區(qū)兩級(jí)社會(huì)福利彩票公益金出資承擔(dān)一定額度，其余由市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政按1：1比例承擔(dān)。此外，根據(jù)“2016年H市養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)統(tǒng)計(jì)報(bào)表”，市級(jí)補(bǔ)貼支出約6億元，區(qū)級(jí)擴(kuò)大范圍補(bǔ)貼支出約6.7億元。

第四，服務(wù)項(xiàng)目。根據(jù)H市養(yǎng)老服務(wù)主管部門2015年6月印發(fā)的《社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）》，居家養(yǎng)老服務(wù)的主要內(nèi)容包括10大類、21小項(xiàng)：

2.長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度。按照H市人民政府2017年12月印發(fā)的《H市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》，其主要規(guī)定為：

第一，適用對(duì)象及梯度（對(duì)應(yīng)“服務(wù)對(duì)象”維度）。符合下列條件之一的人員，應(yīng)當(dāng)參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)：（1）參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)保”）的人員（以下稱“第一類人員”）;（2）參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)?！保┑?0周歲及以上的人員（以下稱“第二類人員”）。

同時(shí)規(guī)定，待遇享受條件為：試點(diǎn)階段，暫定為60周歲及以上、經(jīng)評(píng)估失能程度達(dá)到評(píng)估等級(jí)二至六級(jí)且在評(píng)估有效期內(nèi)的參保人員，可以享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。第一類人員還需按照規(guī)定，已辦理申領(lǐng)基本養(yǎng)老金手續(xù)。

第二，照護(hù)待遇（對(duì)應(yīng)“服務(wù)頻次和時(shí)長(zhǎng)”維度）。包括：（1）評(píng)估等級(jí)為二至六級(jí)的參保人員，可以享受社區(qū)居家照護(hù)。試點(diǎn)階段，每周上門服務(wù)的時(shí)間和頻次為：評(píng)估等級(jí)為二級(jí)或三級(jí)的，每周上門服務(wù)3次;評(píng)估等級(jí)為四級(jí)的，每周上門服務(wù)5次;評(píng)估等級(jí)為五級(jí)或六級(jí)的，每周上門服務(wù)7次;每次上門服務(wù)時(shí)間為1小時(shí)。（2）為體現(xiàn)鼓勵(lì)居家養(yǎng)老的原則，對(duì)評(píng)估等級(jí)為五級(jí)或六級(jí)接受居家照護(hù)服務(wù)的參保人員，連續(xù)接受居家照護(hù)服務(wù)1個(gè)月以上6個(gè)月（含）以下的，由其自主選擇，在規(guī)定的每周7小時(shí)服務(wù)時(shí)間的基礎(chǔ)上，每月增加1小時(shí)的服務(wù)時(shí)間或獲得40元現(xiàn)金補(bǔ)助;連續(xù)接受居家照護(hù)服務(wù)6個(gè)月以上的，由其自主選擇，在規(guī)定的每周7小時(shí)服務(wù)時(shí)間的基礎(chǔ)上，每月增加2小時(shí)的服務(wù)時(shí)間或獲得80元現(xiàn)金補(bǔ)助。（3）市醫(yī)保中心按照規(guī)定，與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)通過(guò)服務(wù)協(xié)議，約定社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)的協(xié)議價(jià)格和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)。（4）對(duì)參保人員在評(píng)估有效期內(nèi)發(fā)生的社區(qū)居家照護(hù)的服務(wù)費(fèi)用，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的支付水平為90%。

此外，根據(jù)政策規(guī)定，“提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的人員，應(yīng)當(dāng)是執(zhí)業(yè)護(hù)士，或參加養(yǎng)老護(hù)理員（醫(yī)療照護(hù)）、養(yǎng)老護(hù)理員、健康照護(hù)等職業(yè)培訓(xùn)并考核合格的人員，以及其他符合條件的人員。”根據(jù)有關(guān)政府會(huì)議紀(jì)要，不同服務(wù)人員提供服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：執(zhí)業(yè)護(hù)士80元/小時(shí)，養(yǎng)老護(hù)理員（醫(yī)療照護(hù)）65元/小時(shí)，養(yǎng)老護(hù)理員或健康照護(hù)員40元/小時(shí)。

第三，資金保障（對(duì)應(yīng)“經(jīng)費(fèi)支出”維度）。首先，資金籌集上：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資水平，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則合理確定，并根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和基金實(shí)際運(yùn)行情況，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。對(duì)第一類人員，按照用人單位繳納職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)1%的比例，從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按季調(diào)劑資金，作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資。對(duì)第二類人員，根據(jù)60周歲以上居民醫(yī)保的參保人員人數(shù)、按照略低于第一類人員的人均籌資水平，從居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按季調(diào)劑資金，作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資。其次，基金管理上，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的管理，參照國(guó)家和本市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行統(tǒng)一管理、?？顚Ｓ?，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照第一類人員和第二類人員分賬核算。分賬部分支付不足時(shí)，需要財(cái)政部門予以補(bǔ)貼的，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金按照規(guī)定，接受財(cái)政、審計(jì)部門的監(jiān)督。

第四，服務(wù)項(xiàng)目。根據(jù)H市《關(guān)于印發(fā)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目清單和相關(guān)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范（試行）的通知》，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目及對(duì)提供項(xiàng)目人員的資質(zhì)要求如下：

小

（二）問(wèn)題分析

基于上述政策文本分析不難看出，當(dāng)前長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)對(duì)象要么更多地不屬于中度、重度失能失智老人，要么實(shí)際服務(wù)中提供的項(xiàng)目更多地屬于不專業(yè)的替代性照護(hù)服務(wù)。而不專業(yè)的替代性照護(hù)服務(wù)某種程度上只是替代了應(yīng)當(dāng)由家屬或其他照料人員為老人提供的服務(wù)，卻并沒有滿足老人更加需要但是其家屬或其他照料人員卻無(wú)法提供的專業(yè)性較強(qiáng)的照護(hù)服務(wù)，因此從根本上講，這類服務(wù)并沒有提高老年人居家養(yǎng)老的質(zhì)量，對(duì)老年人選擇居家養(yǎng)老方式的支持力度也有限。

具體來(lái)說(shuō)，一是從服務(wù)對(duì)象看，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度并沒有覆蓋所有的服務(wù)對(duì)象，即不含評(píng)估等級(jí)一級(jí)，也不含擁有該市戶籍但無(wú)該市醫(yī)保人員。二是從服務(wù)頻次和時(shí)長(zhǎng)看，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度下，根據(jù)相應(yīng)等級(jí)，每月可享受12-28小時(shí)單位上門服務(wù);然而在原居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度下，則每月可享受30-50小時(shí)單位上門服務(wù)。三是從經(jīng)費(fèi)支出看，居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼所需資金納入財(cái)政預(yù)算，由市、區(qū)按比例承擔(dān)，且已形成常規(guī)機(jī)制，投入相對(duì)保持穩(wěn)定。由于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)時(shí)期較短，相關(guān)數(shù)據(jù)尚難獲取，然而從長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)的三種服務(wù)形式角度分析，調(diào)研發(fā)現(xiàn)，社區(qū)居家照護(hù)支出與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)、尤其是住院醫(yī)療護(hù)理（是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、護(hù)理院和部分承擔(dān)老年護(hù)理服務(wù)的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為入住在其機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)理性床位的參保人員提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)）相比享受住院醫(yī)療護(hù)理的老年人以前在醫(yī)保系統(tǒng)里享受同等待遇，只是平移到長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，且平移到長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)時(shí)，一般不經(jīng)過(guò)評(píng)估。，所占比例明顯偏低。四是從服務(wù)項(xiàng)目看，其一，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度沒有覆蓋原居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度的所有服務(wù)項(xiàng)目，如助餐、助潔、洗滌、助行、代辦等，而按照支持居家養(yǎng)老，且“居家照護(hù)服務(wù)應(yīng)與居家失能失智老人及其家庭的真實(shí)需求相匹配”原則，以上服務(wù)顯然應(yīng)當(dāng)提供;其二，即使在持有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的護(hù)理站，其所提供長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目前十位的排名是：溫水擦浴、協(xié)助更衣、整理床單位、晨間護(hù)理、晚間護(hù)理、借助器具移動(dòng)、指/趾甲護(hù)理、手和足部清潔、生活自理能力訓(xùn)練、生命體征監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)來(lái)源于對(duì)H市某區(qū)某護(hù)理站的調(diào)研。。顯然，占絕大多數(shù)的仍然屬于“基本生活照料”項(xiàng)目，而非“常用臨床護(hù)理”項(xiàng)目。這也與支持居家養(yǎng)老服務(wù)的基本原則，即“對(duì)于經(jīng)評(píng)估為中度尤其是重度的失能失智老人，應(yīng)著重提供專業(yè)的補(bǔ)充性照護(hù)服務(wù)，而不是不專業(yè)的替代性照護(hù)服務(wù)”原則不符。

以上僅是從政策文本的具體規(guī)定方面作分析，若從一般政策設(shè)計(jì)角度分析，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度還存在以下問(wèn)題：

其一，關(guān)于居家老年人的接受度和獲得感。一是對(duì)于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)后新申請(qǐng)享受居家照護(hù)的老年人，調(diào)研發(fā)現(xiàn)，根據(jù)相應(yīng)等級(jí)，服務(wù)對(duì)象每月可享受12-28小時(shí)上門服務(wù)，具有一定的獲得感。然而同時(shí)，由于當(dāng)前長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的42個(gè)服務(wù)項(xiàng)目中，助餐、助潔、洗滌、助行、代辦等生活照料類服務(wù)，居家老年人及其家庭很需要卻沒有納入，而常用臨床護(hù)理項(xiàng)目又不夠?qū)嵱?，且還要自負(fù)10%的服務(wù)費(fèi)，因此影響了老年人對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的接受度;二是對(duì)于已經(jīng)享受居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼的困難老年人，由于很多老人已經(jīng)習(xí)慣了原來(lái)的服務(wù)內(nèi)容以及服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員，享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)以后待遇不僅沒有提高，而且還可能下降，又由于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)中的服務(wù)項(xiàng)目他們可能并不需要，因此對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的接受度和獲得感影響較大。

其二，關(guān)于不同結(jié)算價(jià)格。目前，對(duì)同一長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基本生活照料項(xiàng)目，因?yàn)榉?wù)人員身份不同而分別采用每小時(shí)80元、65元、40元的結(jié)算價(jià)格，這種制度設(shè)計(jì)可能引發(fā)以下矛盾和問(wèn)題。首先是服務(wù)價(jià)格導(dǎo)向“趨高”。目前各類服務(wù)人員，從養(yǎng)老護(hù)理員、健康照護(hù)員，到養(yǎng)老護(hù)理員（醫(yī)療照護(hù)）、執(zhí)業(yè)護(hù)士，均可以提供基本生活照料服務(wù)，但由于價(jià)格杠桿，護(hù)理站會(huì)傾向于選擇派養(yǎng)老護(hù)理員（醫(yī)療照護(hù)）、即65元一小時(shí)的服務(wù)人員，而不是養(yǎng)老護(hù)理員或健康照護(hù)員、即40元一小時(shí)的服務(wù)人員。這實(shí)際上增加了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支出，也增加了老年人自負(fù)費(fèi)用，最終增加了社會(huì)成本。其次是服務(wù)人員隊(duì)伍受到“沖擊”?？陀^上，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)主要還是依靠該市多年來(lái)形成的養(yǎng)老從業(yè)人員，然而由于這一價(jià)格導(dǎo)向，將使得作為一種新的制度供給的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，其激勵(lì)和壯大養(yǎng)老服務(wù)人員隊(duì)伍的作用短期難以顯現(xiàn)，但卻迅速導(dǎo)致不同類型定點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)之間互相爭(zhēng)奪服務(wù)人員，進(jìn)而影響?zhàn)B老行業(yè)良性競(jìng)爭(zhēng)和健康發(fā)展。

其三，關(guān)于服務(wù)供給機(jī)構(gòu)。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)具體包括以下幾類：一是老年醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)，如老年醫(yī)院、老年護(hù)理院，此類機(jī)構(gòu)全部屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，本都是醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，不存在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)納保問(wèn)題;二是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，包括長(zhǎng)者照護(hù)之家，此類機(jī)構(gòu)進(jìn)入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)政策上基本沒有障礙，事實(shí)上已經(jīng)正式運(yùn)營(yíng)的機(jī)構(gòu)基本都已納保;三是護(hù)理站，這是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)后迅速發(fā)展起來(lái)的服務(wù)機(jī)構(gòu)，且全部屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)沒有任何障礙。在制度設(shè)計(jì)中，護(hù)理站可以提供所有42項(xiàng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目，但如前文所述，其目前實(shí)際所提供的絕大多數(shù)屬于基本生活照料服務(wù)。因此，護(hù)理站過(guò)多過(guò)快發(fā)展，一定程度上會(huì)增加服務(wù)成本及老人自負(fù)費(fèi)用，并對(duì)行業(yè)人力資源的合理流動(dòng)帶來(lái)一定負(fù)面效應(yīng);四是其它社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，包括日托所、社區(qū)居家上門服務(wù)組織等，這是目前發(fā)展相對(duì)滯后且被忽視的服務(wù)機(jī)構(gòu)，在納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)方面困難重重，僅以日托所為例，全市近600家里面，納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)的不到30家。而恰恰這類社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，才真正是居家養(yǎng)老服務(wù)的重要專業(yè)支撐，但目前卻顯然沒有得到充分的利用。

不難理解，造成上述不同層面各種問(wèn)題的原因必然也是復(fù)雜多元的，但是不可否認(rèn)，這些問(wèn)題的確都有一個(gè)共同的根源。正如已有研究所指出的，無(wú)論是因?yàn)椴块T代表性競(jìng)爭(zhēng)，還是部門利益本位，當(dāng)前中國(guó)公共服務(wù)供給都呈現(xiàn)出更多分割、隔離和繁瑣特征，并形成比較嚴(yán)重的碎片化現(xiàn)狀一樣何艷玲、錢蕾：《“部門代表性競(jìng)爭(zhēng)”：對(duì)公共服務(wù)供給碎片化的一種解釋》，《中國(guó)行政管理》，2018年第10期。，公共服務(wù)背后的政策制定和供給同樣呈現(xiàn)出碎片化特征。不言而喻，當(dāng)前政策制定和供給的碎片化，是碎片化政府，即政府各部門主導(dǎo)政策制定權(quán)力的必然結(jié)果。事實(shí)上，面對(duì)日趨復(fù)雜的現(xiàn)代社會(huì)治理，過(guò)度強(qiáng)調(diào)政府內(nèi)部職責(zé)分工、層級(jí)節(jié)制和內(nèi)部管制，進(jìn)而導(dǎo)致部門間缺乏協(xié)調(diào)、本位主義盛行的以威爾遜的政治與行政二分法、韋伯的官僚制為基石的傳統(tǒng)公共行政，以及囿于單一政策或單一部門的成本效益分析而忽略了部門之間的相關(guān)性和政策之間的整體性的新公共管理，都已顯露出理論自身的不徹底性和不適用性彭錦鵬：《全觀型治理：理論與制度化策略》，《政治科學(xué)論叢（臺(tái)灣）》，2005年第23期。?；貧w養(yǎng)老政策現(xiàn)實(shí)，正是政策設(shè)計(jì)權(quán)力的碎片化，在根本上導(dǎo)致了居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度和長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的不相協(xié)調(diào)。居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度是由養(yǎng)老服務(wù)主管部門主導(dǎo)制定并實(shí)施，而當(dāng)前的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度及其試點(diǎn)，自上而下地，都是由人社部門牽頭協(xié)調(diào)并組織實(shí)施 根據(jù)2018年《國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案》有關(guān)“將人力資源和社會(huì)保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)職責(zé)，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)，民政部的醫(yī)療救助職責(zé)整合，組建國(guó)家醫(yī)療保障局，作為國(guó)務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)”規(guī)定，國(guó)家正推進(jìn)試點(diǎn)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度職責(zé)也由醫(yī)保部門負(fù)責(zé)。。一個(gè)極端的例子，如對(duì)于前文所述各類長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)人員，即使提供完全一樣的服務(wù)項(xiàng)目，每小時(shí)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)卻很不一樣，這不光是由于執(zhí)業(yè)護(hù)士、養(yǎng)老護(hù)理員（醫(yī)療照護(hù)）、養(yǎng)老護(hù)理員或健康照護(hù)員在人力資本上有所差別，而是這三類人員分屬于三個(gè)不同的部門管理。如果說(shuō)執(zhí)業(yè)護(hù)士的確屬于稀缺資源的話，那么養(yǎng)老護(hù)理員（醫(yī)療照護(hù)）、養(yǎng)老護(hù)理員或健康照護(hù)員無(wú)論從基本從業(yè)條件、培訓(xùn)內(nèi)容等方面看，都不存在根本差別。

三、整體政府視角下長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的優(yōu)化

整體政府是相對(duì)碎片化政府而言的。20世紀(jì)90年代，官僚制和碎片化的公共服務(wù)模式既妨礙了政府整體效能的實(shí)現(xiàn)又加大了部門間協(xié)調(diào)的成本蔡立輝、龔鳴：《整體政府：分割模式的一場(chǎng)管理革命》，《學(xué)術(shù)研究》，2010年第5期。，弊端日益顯現(xiàn)，西方各國(guó)進(jìn)行了以“整體政府”為內(nèi)容的政府改革運(yùn)動(dòng)曾維和：《西方“整體政府”改革：理論、實(shí)踐及啟示》，《公共管理學(xué)報(bào)》，2008年第4期。，推動(dòng)公共行政范式發(fā)生革命性變化。其改革重點(diǎn)是從結(jié)構(gòu)性分權(quán)、機(jī)構(gòu)裁減和設(shè)立單一職能的機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向“整體政府”Levi-Faur，D..（2010）.Autonomy and regulation： coping with agencies in the modern state- edited by Tom Christensen and per Laegreid.Public Administration，86（3），pp.867-869.?！罢w政府”（Whole of Government，WOG）理論力圖打破部門主義、各自為政的狹隘桎梏，試圖通過(guò)縱橫協(xié)調(diào)來(lái)實(shí)現(xiàn)社會(huì)治理的預(yù)期效果，被譽(yù)為“當(dāng)代政府改革的重要趨勢(shì)”、“公共部門的新形態(tài)”、“公共行政的未來(lái)”周志忍、蔣敏娟：《整體政府下的政策協(xié)同：理論與發(fā)達(dá)國(guó)家的當(dāng)代實(shí)踐》，《國(guó)家行政學(xué)院學(xué)報(bào)》，2010年第6期。。我國(guó)學(xué)者已對(duì)整體政府的概念，整體政府的組織模式與特征解亞紅：《“協(xié)同政府”：新公共管理改革的新階段》，《中國(guó)行政管理》，2014年第5期。，整體政府的治理結(jié)構(gòu)劉超：《“整體政府”模式的政治學(xué)分析》，《成都行政學(xué)院學(xué)報(bào)》，2010年第4期。，以及有關(guān)專門領(lǐng)域的改革做了研究并提出了一系列建議。同時(shí)，在介紹國(guó)外整體政府改革經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，對(duì)照國(guó)內(nèi)實(shí)踐，認(rèn)為整體政府是我國(guó)服務(wù)型政府建設(shè)的方向郭金云、李翔宇：《整體政府：服務(wù)型政府建設(shè)的治理方向》，《上海行政學(xué)院學(xué)報(bào)》，2014年第1期。。

如何在整體政府視角下進(jìn)一步深化我國(guó)行政體制改革無(wú)疑是一個(gè)值得思考的問(wèn)題。盡管迄今為止，“整體政府”的理念并未形成統(tǒng)一的理論體系，各國(guó)在改革實(shí)踐中也未找到一個(gè)具有普適意義的成功范式，但整體政府理念的基本主張對(duì)于各國(guó)的行政體制改革起到了引領(lǐng)與催化作用李景春、李成虎：《整體政府理念下深化我國(guó)行政體制改革的再思考》，《廣西社會(huì)科學(xué)》，2017年第1期。。以新加坡為例，“整體政府”模式是其城市治理的基礎(chǔ)，這一模式認(rèn)為，要制定政策和處理復(fù)雜難題，需要打破專業(yè)條線的局限，整合不同的知識(shí)體系和經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)信息的共享與交流，從整體層面權(quán)衡取舍，才能實(shí)現(xiàn)更加廣泛的共同成果。實(shí)際上，在2015年，新加坡歷史上首次在內(nèi)閣中出現(xiàn)三位統(tǒng)籌部長(zhǎng)，分別負(fù)責(zé)統(tǒng)籌國(guó)家安全、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)政策、基礎(chǔ)設(shè)施等三個(gè)方面的問(wèn)題，為所有部門提供頂層設(shè)計(jì)，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)共同目標(biāo)楊暢、付鐍方：《改革再學(xué)新加坡》，http：//www.myzaker.com/article/5a90f7bc1bc8e08155000010/。。當(dāng)下，這種通過(guò)“整體政府”的方式實(shí)現(xiàn)頂層設(shè)計(jì)與具體部門之間的緊密銜接的做法，恰是中國(guó)各級(jí)政府在重大政策制定中應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)和借鑒的。在目前地方政府改革中，也不乏這樣的實(shí)踐案例。比如，針對(duì)2016年12月由浙江率先提出實(shí)施的“最多跑一次”改革，學(xué)者已研究指出，“在浙江省委省政府領(lǐng)導(dǎo)下，各地、各部門都把運(yùn)用‘互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)作為‘最多跑一次改革的必備要素，通過(guò)推進(jìn)政務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化，促進(jìn)不同部門、不同層級(jí)和不同區(qū)域政府的數(shù)據(jù)共享，形成了整體性政府的改革模式”郁建興、高翔：《浙江省“最多跑一次”改革的基本經(jīng)驗(yàn)與未來(lái)》，《浙江社會(huì)科學(xué)》，2018年第4期。，顯然，這一“整體性政府的改革模式”，當(dāng)然包含了有關(guān)改革決策以及相應(yīng)制度設(shè)計(jì)、政策制定等過(guò)程。

可以認(rèn)為，支持居家養(yǎng)老的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，只有在整體政府視角下，才有可能得到優(yōu)化并達(dá)至預(yù)期效果。進(jìn)一步說(shuō)，在整體政府視角下，基于支持居家養(yǎng)老導(dǎo)向，應(yīng)當(dāng)從以下方面著手優(yōu)化長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度：

一是在基本制度設(shè)計(jì)上，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)對(duì)象可以進(jìn)一步覆蓋評(píng)估等級(jí)一級(jí)老人，達(dá)到服務(wù)對(duì)象全覆蓋，同時(shí)研究目前長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)42個(gè)項(xiàng)目?jī)?nèi)容的合理性，特別是可豐富基本生活照料項(xiàng)目，增加實(shí)用性和可選度;或者可以選擇只覆蓋評(píng)估等級(jí)較高老人，但是同時(shí)加大臨床醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目供給力度，提高服務(wù)項(xiàng)目專業(yè)性，與老年人家屬或者其他照料人員提供的照護(hù)服務(wù)構(gòu)成互補(bǔ)關(guān)系，從而滿足中度尤其是重度老年人的部分剛性需求，提高其居家養(yǎng)老生活質(zhì)量。而且，應(yīng)基于不同照護(hù)等級(jí)老人真實(shí)的居家養(yǎng)老服務(wù)需求，以及基金承受能力，適度確定服務(wù)頻次和時(shí)長(zhǎng)，盡力創(chuàng)造進(jìn)行居家養(yǎng)老的基本支持條件。

二是在服務(wù)人員隊(duì)伍建設(shè)上，為從根本上避免出現(xiàn)同一個(gè)老年人的同類需求由不同的機(jī)構(gòu)和人員上門提供服務(wù)，或者同一個(gè)服務(wù)項(xiàng)目由不同服務(wù)人員提供，甚至同一個(gè)服務(wù)人員提供同類的服務(wù)項(xiàng)目而收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)卻不相同等情形，首先應(yīng)研究長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一性問(wèn)題，從“按人定價(jià)”方式改為“按項(xiàng)目定價(jià)”，即對(duì)同一服務(wù)項(xiàng)目，不論誰(shuí)提供都是同一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);同時(shí)，對(duì)某些常用臨床服務(wù)項(xiàng)目設(shè)定資質(zhì)條件，明確提供服務(wù)人員的專業(yè)資質(zhì)要求。其次應(yīng)研究養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)序列的統(tǒng)一性問(wèn)題。目前對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)人員分類過(guò)細(xì)且職責(zé)交叉的問(wèn)題是各部門各自在制度設(shè)計(jì)中形成的，應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一職業(yè)序列，以有利于服務(wù)人員隊(duì)伍壯大、合理流動(dòng)、良性發(fā)展為原則，重點(diǎn)建設(shè)健康有序的養(yǎng)老護(hù)理人員人力資源市場(chǎng)。

三是在服務(wù)機(jī)構(gòu)供給上，應(yīng)以支持居家養(yǎng)老為導(dǎo)向，以長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為杠桿，重點(diǎn)催生專業(yè)的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展。首先應(yīng)加快培育專業(yè)日托所，放開定點(diǎn)審核，將由專業(yè)法人組織運(yùn)營(yíng)的日托所納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)。其次長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)民非和企業(yè)性質(zhì)的社區(qū)居家上門服務(wù)組織開放，進(jìn)一步放開市場(chǎng)，將符合條件的專業(yè)服務(wù)組織引入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)。

四是在政策銜接上，為減少居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼和長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)兩類政策轉(zhuǎn)換期間的矛盾，必須處理好政策銜接問(wèn)題。首先應(yīng)加強(qiáng)政策宣傳引導(dǎo)，提升利益相關(guān)者認(rèn)知度。要通過(guò)對(duì)兩類政策銜接的宣傳，引導(dǎo)符合條件的老年人同時(shí)享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)和養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼服務(wù)，并確?？傮w待遇不下降。其次應(yīng)保持服務(wù)的延續(xù)性。核心是加快相關(guān)審批流程，將更多的居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)，由同一機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼和長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目。在此之前，可允許經(jīng)原居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼對(duì)象同意，在其享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)時(shí)，可繼續(xù)由原服務(wù)人員提供服務(wù)，后臺(tái)再按照服務(wù)時(shí)間和項(xiàng)目分別從居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金中結(jié)算相應(yīng)服務(wù)費(fèi)用。

（責(zé)任編輯：徐東濤）