外用大黃芒硝粉促進(jìn)重瞼術(shù)后恢復(fù)的臨床研究

李哲琦，劉育鳳，劉 寧，朱紫薇

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京，210000；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院整形外科，江蘇 南京，210000)

重瞼術(shù)在整形美容外科手術(shù)中位居第一，占門診手術(shù)的40%以上[1]，究其原因主要是受到西方審美潮流的影響，崇尚給人以大而靈動(dòng)，富有層次感的眼部印象。而東方人以單瞼發(fā)生率較高，固然需求大；再者重瞼術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單、安全、創(chuàng)傷小且效果顯著，容易被求美者接受。然而，術(shù)后早期眼瞼周圍組織的淤血腫脹、較長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間一直困擾著求美者和醫(yī)生，嚴(yán)重者甚至?xí)T發(fā)某些心理疾病，如體像障礙等[2,3]。因此，如何加速術(shù)后恢復(fù)，也逐漸成為整形醫(yī)生的研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)。

《理瀹駢文》中記載：“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥。所異者法耳?！敝赋隽送庵畏ㄅc內(nèi)治法只是在給藥途徑上的不同。中醫(yī)外治法使藥物直接作用于皮膚和粘膜，通過局部吸收，從而達(dá)到治療目的。正如《醫(yī)學(xué)源流論》所說：“外科之法，最重外治”。我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)藥在創(chuàng)面的外治法上有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)特的理論，如生肌紅玉膏、生肌象皮膏、回陽生肌膏等外用中藥方都被證明對(duì)促進(jìn)創(chuàng)面愈合有不錯(cuò)的療效[4,5]，但中藥運(yùn)用的理論和方劑的配置都較為復(fù)雜，而且種類繁多，因此限制了其在臨床上的使用和推廣。大黃芒硝配伍具有止血、活血、解毒、逐瘀通經(jīng)等作用，外敷治療諸病療效顯著，且配置簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)實(shí)用，目前廣泛應(yīng)用于各臨床科室，在消除術(shù)后水腫、加速切口愈合方面取得了顯著的療效。

本研究目的是將大黃芒硝粉藥包外敷于上瞼，擬減輕重瞼術(shù)后腫脹程度、加速重瞼術(shù)后恢復(fù)，旨在尋找一種有確切療效、方法簡(jiǎn)便易行且求美者遵從性高的促進(jìn)重瞼術(shù)后康復(fù)的治療方法。

1 研究方法

本組共60例，收治于2018年10月至2019年3月期間江蘇省中醫(yī)院美容整形外科就診的單瞼求美者，均擬行切開法重瞼成形術(shù)及內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)。該組求美者均為女性，年齡18-30歲之間，平均年齡24歲，按入院先后順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例（60只眼）。手術(shù)均由同一位醫(yī)生操作完成，手術(shù)方法采取真皮眼輪匝肌瓣-瞼板前筋膜內(nèi)固定法重瞼成形及倒“L”法[6]內(nèi)眥贅皮矯正，縫合切口時(shí)，重瞼線最高點(diǎn)縫合一針作為術(shù)后測(cè)量的標(biāo)記，圍手術(shù)期采取相同的護(hù)理方式。

以透氣性、吸水性較好的棉布縫制大小約為9mc×9cm的棉布袋，將大黃粉20g、芒硝粉40g混勻后裝入棉布袋中，即為大黃芒硝粉藥包。將藥包展平至大黃芒硝粉薄層平鋪于袋中，以保證外敷時(shí)與術(shù)區(qū)有較大的接觸面積。閉眼仰臥使用，可起到較好的上瞼制動(dòng)及休息的效果，睡眠時(shí)使用效果更佳。藥袋密封儲(chǔ)存于涼爽干燥處，可反復(fù)使用。當(dāng)芒硝凝成較大結(jié)晶塊時(shí)，或布袋變濕、完全吸水后可給予更換。治療組：術(shù)后間斷冰敷1天；使用大黃芒硝粉藥包外敷7天，每次10～15min，一天4～6次。對(duì)照組：術(shù)后間斷冰敷1天，研究期間不做其他處理。

2 研究指標(biāo)

1.重瞼線寬度：分別于術(shù)后即刻和術(shù)后第1天、術(shù)后第7天，在求美者閉眼平躺狀態(tài)下，采用數(shù)顯游標(biāo)卡尺測(cè)量?jī)山M患者術(shù)中標(biāo)記的測(cè)量點(diǎn)至睫毛根部距離，以毫米（mm）為單位，精確至小數(shù)點(diǎn)后2位，測(cè)量3次，取平均值[7]。

2. 眼周組織腫脹評(píng)分：分別于術(shù)后即刻和術(shù)后第1天、術(shù)后第7天，由至少2位主治醫(yī)師及以上級(jí)別的醫(yī)師根據(jù)眼周組織腫脹評(píng)分表，對(duì)眼周組織腫脹程度進(jìn)行評(píng)分。應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scales，VAS)對(duì)術(shù)區(qū)腫脹進(jìn)行評(píng)估：0分，無任何腫脹；1～3分，術(shù)區(qū)出現(xiàn)輕度腫脹，皮膚無青紫，紋理基本恢復(fù)，周圍組織無腫脹；4～6分，術(shù)區(qū)中度腫脹，皮膚輕度青紫，紋理顯現(xiàn)，周圍組織輕度腫脹；7～l0分，術(shù)區(qū)高度腫脹，皮膚發(fā)亮伴明顯青紫，紋理消失，周圍組織明顯腫脹[8]。

3. 切口愈合情況：記錄求美者術(shù)后第7天切口愈合情況。切口愈合分級(jí)：甲級(jí)愈合：愈合優(yōu)良，沒有不良反應(yīng)的初期愈合；乙級(jí)愈合：愈合欠佳，愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿；丙級(jí)愈合：切口愈合不良，化膿，需切開引流[9]。

4.療效判斷：顯效：術(shù)后1周淤血、水腫基本完全消散，瞼球分離、瞼結(jié)膜水腫等并發(fā)癥明顯改善；有效：術(shù)后1周淤血、水腫部分消散，瞼球分離、瞼結(jié)膜水腫有效改善；無效：術(shù)后1周淤血、水腫仍未有效消散，瞼球分離、瞼結(jié)膜水腫無明顯改善。顯效率=(顯效例數(shù)/總數(shù))×100%；總有效率=[(顯效有效)/總數(shù)]×100%[10]。

3 數(shù)據(jù)分析

數(shù)據(jù)分析采取單因素分析，對(duì)兩組定量資料分析采用配對(duì)T檢驗(yàn) ，獨(dú)立樣本T檢驗(yàn) 。對(duì)多個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)得相應(yīng)數(shù)據(jù)的定量資料比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析 ，組間兩兩比較用LSD法。描述性內(nèi)容給出均值和標(biāo)準(zhǔn)差 。所有分析使用SPSS20.0完成，P￡0.05視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 研究結(jié)果

治療組和對(duì)照組術(shù)后即刻重瞼線寬度及眼周組織腫脹評(píng)分沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。兩組術(shù)后第1天左、右側(cè)重瞼線寬度及眼周組織腫脹評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后第7天雙側(cè)重瞼線寬度及眼周組織腫脹評(píng)分具有顯著差異（P＜0.05）（詳見表1）。切口愈合情況：治療組共60只眼，有57只眼甲級(jí)愈合，3只眼乙級(jí)愈合；對(duì)照組共60只眼，有52只眼甲級(jí)愈合，8只眼乙級(jí)愈合。療效評(píng)定：治療組顯效率95%，有效率高達(dá)98.3%，均優(yōu)于對(duì)照組顯效率85%，有效率95%。大黃芒硝粉藥包使用期間，未出現(xiàn)過敏、切口或結(jié)膜刺激及其他不良反應(yīng)。典型案例見圖1-3。

表1 術(shù)后第7天重瞼線寬度及眼周組織腫脹程度

圖1 典型案例1術(shù)后即刻，上瞼腫脹瘀血（左）；術(shù)后第7天，腫脹與瘀血基本消散（右）。

圖2 典型案例2術(shù)后即刻，上瞼腫脹瘀血（左）；術(shù)后第5天，腫脹與瘀血基本消散（右）。

圖3 典型案例3 左眼乙級(jí)愈合（線結(jié)反應(yīng)）。左上：因上瞼腫脹導(dǎo)致的左側(cè)重瞼線偏寬，瞼裂高度窄，皮紋變淺（箭頭示）。右上：閉眼見左眼紅腫較甚。下：線結(jié)反應(yīng)（箭頭示）。

5 討 論

在快節(jié)奏生活的影響下，求美者對(duì)美容整形手術(shù)效果期望值激增的現(xiàn)狀，迫使醫(yī)生去研究如何在縮短恢復(fù)期的同時(shí)，使傷口達(dá)到更優(yōu)級(jí)的愈合、減少瘢痕的形成，這對(duì)于求美者同等重要。重瞼術(shù)后上瞼的恢復(fù)過程基于機(jī)體創(chuàng)傷后的病理生理過程。手術(shù)創(chuàng)傷引起上瞼組織的炎癥反應(yīng)，炎癥細(xì)胞可釋放大量的5-羥色胺、緩激肽等炎癥因子，使手術(shù)部位毛細(xì)血管的通透性增加，血液中的血漿蛋白等膠體物質(zhì)滲入組織間隙，造成上瞼組織腫脹[8，11]。目前治療眼瞼創(chuàng)傷性水腫臨床常用的藥物有地奧司明、七葉皂苷、馬栗種子提取物、草木犀流浸液片等，曲池穴埋線也取得了良好的療效。

但是由于藥物需要連續(xù)按時(shí)口服或注射，穴位埋線等操作屬于有創(chuàng)性操作，均會(huì)給求美者帶來一定的不便或痛苦。所以，尋求一種無創(chuàng)，操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用低，患者接受度高的術(shù)后消腫方法，有其現(xiàn)實(shí)臨床意義。

此次研究采用芒硝、大黃配伍，治以咸寒佐以苦，兩者相須為使，二者功效相互促進(jìn)，外敷后可加強(qiáng)局部血流，改善微循環(huán)，促進(jìn)藥物吸收，從而達(dá)到消腫、止痛、活血逐瘀的目的?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，大黃芒硝兩藥外用，能夠活血化瘀，降低血液的黏稠度，擴(kuò)張毛細(xì)血管，改善微循環(huán)，加速切口周圍的血液循環(huán)，增加局部血流量，同時(shí)又有抑菌抗感染的功效，從而有利于切口的愈合，加速腫脹消除，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。大黃芒硝粉已在諸多臨床科室廣泛應(yīng)用于水腫、腹水的消除，脂肪液化創(chuàng)面，不良愈合創(chuàng)面等，均取得了良好的療效，且未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，療效安全可靠[13]。

在消腫方面，大黃芒硝粉藥包與冰袋外敷對(duì)比研究表明，前者在加速減退眼周組織腫脹方面具有更好的療效。大黃芒硝粉具有吸濕、消除水腫的作用，用于重瞼術(shù)后上瞼軟組織腫脹，能促進(jìn)局部血液循環(huán)、改善周圍組織營(yíng)養(yǎng)促使受阻的微循環(huán)暢通[10]。大黃對(duì)過度的炎癥反應(yīng)具有抑制作用，芒硝能夠加快淋巴循環(huán)，減少白細(xì)胞浸潤(rùn)，減輕炎性反應(yīng)，還可以增加創(chuàng)面組織中巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)，促進(jìn)新生血管的形成、各種細(xì)胞的增殖和膠原纖維組織的增生，從而誘導(dǎo)受損皮膚組織再生，使上瞼結(jié)構(gòu)破壞造成的微循環(huán)障礙更早恢復(fù)[14,15]，還可以隔絕冰袋直接接觸皮膚帶來的不適感 。

“線結(jié)反應(yīng)”術(shù)后常見，是感染的一種表現(xiàn)。大黃芒硝配伍有較好的抑菌抗炎作用，大黃中所含的大黃酸、大黃素等成分對(duì)多種細(xì)菌、病毒有不同程度的抑制作用，芒硝能減少局部白細(xì)胞浸潤(rùn)，減輕炎癥反應(yīng)[16]。大黃芒硝粉還具有吸濕、消除水腫的作用，保持創(chuàng)面干燥，促進(jìn)愈合。治療組共30例（60只眼），使用大黃芒硝粉藥包后，有57只眼甲級(jí)愈合（此次研究將線結(jié)反應(yīng)歸為“乙級(jí)愈合”），有效率95%。大黃芒硝粉藥包在促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)方面顯效率95%，有效率高達(dá)98.3%，均優(yōu)于對(duì)照組，說明大黃芒硝粉藥包外敷可以促進(jìn)眼周組織消腫散瘀，減輕結(jié)膜水腫，改善因腫脹引起的瞼球分離等情況。

由此得出結(jié)論，重瞼成形術(shù)后使用大黃芒硝粉封包外敷可以有效加速重瞼術(shù)后軟組織腫脹的恢復(fù)，有利于切口愈合，可縮短術(shù)后恢復(fù)期。此治療方式患者依從性好，有較明顯的臨床效果，費(fèi)用低，因此具有一定的臨床意義。