基于演化博弈理論的分級(jí)診療政策推進(jìn)策略探索
——以大城市長期服藥慢性病患者的開藥困境為例

張 毅，劉樹奎

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 510000；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510000)

1 引言

隨著新醫(yī)療改革的逐步推進(jìn)，以及取消藥品加成政策的落實(shí)，分級(jí)診療作為一種改善基本醫(yī)療服務(wù)資源配置與利用的新興模式在我國衛(wèi)生行業(yè)得到了廣泛的應(yīng)用與推廣，在一定程度上被衛(wèi)生部門、醫(yī)院管理者、患者及患者家屬等利益主體所接受。分級(jí)診療是指以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為重點(diǎn)，以常見病、多發(fā)病、慢性病分級(jí)診療為突破口，形成科學(xué)合理的就醫(yī)秩序，基本實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)。能夠優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性疾病和嚴(yán)重精神障礙患者等[1]?！度珖t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020)》明確指出，我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型中居民生活方式的快速變化，使慢性病成為主要疾病負(fù)擔(dān)[2]。慢性病的疾病特征決定患者需長期服藥，因此許多處于病情穩(wěn)定期的患者僅以獲取藥物為目的前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)“就診”，而三級(jí)醫(yī)院仍是患者購藥的主要途徑。在我國大城市執(zhí)行分級(jí)診療的過程中，長期服藥的慢性病患者依然面臨著諸多問題，如慢性病患者缺乏開藥就醫(yī)順序教育、社區(qū)醫(yī)院服務(wù)能力參差不齊、基藥目錄固定導(dǎo)致患者開藥需求不能得到滿足等，這種種問題阻礙了長期服藥的慢性病患者基本醫(yī)療服務(wù)需求的滿足，也阻礙了衛(wèi)生部門合理配置社會(huì)醫(yī)療服務(wù)資源的有效性。

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(2015)》提出，為了推動(dòng)建立分級(jí)診療制度，到2015年底，預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)占公立醫(yī)院門診就診量的比例要提高到20%以上，減少三級(jí)醫(yī)院普通門診就診人次[3]。自2017年起，就全國范圍而言，包括北京、上海、廣州等大城市的三級(jí)醫(yī)院均于不同時(shí)間取消了便于慢性病患者取藥的簡易門診醫(yī)療服務(wù)。一直以來，長期服藥的慢性病患者一般先由三級(jí)醫(yī)院確診病癥，接受其提出的治療方案，再前往社區(qū)醫(yī)院定期取藥和定期復(fù)診。而前往三級(jí)醫(yī)院定期取藥的過程只需掛普通門診號(hào)開藥即可。因此，三級(jí)醫(yī)院曾經(jīng)為了減緩掛號(hào)難、排隊(duì)難的現(xiàn)象，專門為這部分慢性病患者開設(shè)簡易門診，使其可以直接取藥，免除掛號(hào)、排隊(duì)過程。隨著公立醫(yī)院全面取消藥品加成，這一重大舉措一方面使得藥品價(jià)格下降，減輕了長期服藥慢性病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；另一方面，由于藥品零差價(jià)無法取得開藥服務(wù)收入，三級(jí)醫(yī)院藥房對(duì)醫(yī)院營利作用的減弱，促使三甲醫(yī)院逐步減少針對(duì)慢性病患者的取藥服務(wù)，相繼取消簡易門診，縮減運(yùn)營成本，使得慢性病患者再次面臨掛號(hào)難、排隊(duì)難的困境。

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的指導(dǎo)意見(2016)》表示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照藥品通用名開具處方，并主動(dòng)向患者提供處方，保障患者的購藥選擇權(quán)[4]。而因?yàn)樗幤繁旧砭哂嘘P(guān)乎切身生命健康的特殊商品屬性，以及國家為門診慢性病患者提供的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，長期服藥慢性病患者自主購藥的情況并不多見。基于患者角度與取藥過程相關(guān)主體視角發(fā)現(xiàn)，長期服藥慢性病患者的開藥困境，可以歸納為：三級(jí)醫(yī)院滿足慢性病患者的取藥需求，卻遭受排隊(duì)難、掛號(hào)難的困境；社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力參差不齊，未能滿足部分慢性病患者取藥需求，導(dǎo)致部分慢性病患者重返三甲醫(yī)院造成取藥難的困境。因此，在深化醫(yī)改的形勢下，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以及人口老齡化加速的大環(huán)境下，如何探求有利于大城市長期服藥慢病患者積極、穩(wěn)定的開藥策略，對(duì)推進(jìn)分級(jí)診療政策全面落實(shí)具有重要的意義。

2 長期服藥慢性病患者開藥困境的研究現(xiàn)狀

目前國內(nèi)學(xué)者主要從兩個(gè)研究視角對(duì)長期服藥的慢性病患者開藥現(xiàn)狀進(jìn)行研究，并取得了一定的研究成果。研究視角分為醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營的視角，以及長期服藥的慢性病患者就醫(yī)開藥行為的視角。基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營的視角，王海龍[5]從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病防治?？平ㄔO(shè)的角度分析，認(rèn)為社區(qū)醫(yī)院用藥限制是患者不得不到大醫(yī)院，去解決本該在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心解決的問題的主要因素之一。劉文生[6]對(duì)2013 年度廈門市三級(jí)醫(yī)院門診調(diào)查顯示，廈門市公立醫(yī)院門診總量慢性病開藥患者占比為20%以上，長期服藥的慢性病患者開藥問題是慢性病防治管理的重點(diǎn)。金光輝[7]從全科醫(yī)生診療內(nèi)容層面調(diào)查分析，隨機(jī)抽取北京市城區(qū)6位來自不同社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)生接診的1135名患者，呈現(xiàn)了當(dāng)前全科醫(yī)生診療內(nèi)容以開藥為主，診療內(nèi)容中開藥、用藥指導(dǎo)的頻次遠(yuǎn)高于其他診療內(nèi)容的特點(diǎn)。何江江[8]基于慢性病患者處方合理性與服藥劑量兩方面表現(xiàn)，抽取上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)高血壓和糖尿病患者處方統(tǒng)計(jì)分析，認(rèn)為高血壓、糖尿病慢性病患者主要在社區(qū)配藥，藥品使用類別上略有差異；各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高血壓、糖尿病用藥的采購一致性較差?；陂L期服藥的慢性病患者就醫(yī)開藥行為的視角，屠慧[9]探索社區(qū)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院服務(wù)協(xié)作的認(rèn)知評(píng)價(jià)現(xiàn)狀，對(duì)武漢市第五醫(yī)院直管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就診患者采用問卷調(diào)查，調(diào)查顯示，50%以上的患者認(rèn)為三級(jí)醫(yī)院開的藥不能在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)買到。李亞靜[10]采用分層隨機(jī)抽樣方法對(duì)鎮(zhèn)江市242 名慢性病患者進(jìn)行問卷調(diào)查，探索影響慢性病患者社區(qū)就醫(yī)的主要因素為慢性病診斷、用藥較為簡單。辛艷[11]通過構(gòu)造公眾社區(qū)醫(yī)院就診意向選擇的結(jié)構(gòu)方程模型，強(qiáng)調(diào)由于慢性病治療的長期性，此類患者選擇社區(qū)就診更加經(jīng)濟(jì)、高效。

基于對(duì)上述文獻(xiàn)的整理與梳理，本文認(rèn)為分級(jí)診療政策推進(jìn)下長期服藥慢性病患者的開藥過程主要受到衛(wèi)生部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者自身行為的影響，上述研究為本文建立演化模型提供了理論基礎(chǔ)，特別作用在選取涉及三方演化博弈選擇行為策略的收益、效用、損失因素上。總體來看，現(xiàn)有文獻(xiàn)研究仍存在一些不足：一是大多數(shù)文獻(xiàn)研究將大城市慢性病患者的開藥困境作為慢性病管理防治的小部分，對(duì)其重要性有一定程度的忽視，并沒有就解決開藥困境的具體實(shí)踐提供理論和方法；二是大多數(shù)文獻(xiàn)研究局限于對(duì)涉及開藥困境的相關(guān)主體的行為策略進(jìn)行描述性分析，少有學(xué)者運(yùn)用博弈理論、構(gòu)建博弈模型對(duì)相關(guān)主體行為策略實(shí)施的效用、成本、損失進(jìn)行分析。因此，引入演化博弈理論對(duì)長期服藥慢性病患者開藥困境進(jìn)行探討，具有一定的創(chuàng)新價(jià)值與實(shí)用價(jià)值。

3 開藥困境的三方演化博弈假設(shè)及模型建立

3.1 三方演化博弈的基本假設(shè)

長期服藥慢性病患者的開藥困境，歸根到底是分級(jí)診療政策實(shí)施過渡期間，不同群體的利益沖突。長期服藥慢性病患者開藥困境一旦無法改善，會(huì)導(dǎo)致慢性病患者病情難以控制、三級(jí)醫(yī)院重現(xiàn)開藥難現(xiàn)象、加劇醫(yī)患關(guān)系沖突等一系列問題。衛(wèi)生部門作為政策落實(shí)的監(jiān)管部門，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為應(yīng)有監(jiān)督、促進(jìn)作用，對(duì)慢性病患者行為有引導(dǎo)、教育作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合理最大化利用醫(yī)療資源，為患者提供醫(yī)療服務(wù)的作用，而慢性病患者作為被服務(wù)主體，是分級(jí)診療制度完全落實(shí)后的最大受益者。因此，涉及開藥困境的三方群體，只有在這種相互作用中找到一個(gè)平衡機(jī)制，才能形成一種良性循環(huán)，打破開藥困境，共同達(dá)到帕累托最優(yōu)，使得社會(huì)醫(yī)療資源利用最大化。而演化博弈論最為重要的運(yùn)用領(lǐng)域是對(duì)制度演化的分析，這種分析主要將制度視為演化博弈的均衡結(jié)果[12]?；谘莼┺睦碚摚鶕?jù)梳理的文獻(xiàn)進(jìn)行以下假設(shè)：

(1)假設(shè)分級(jí)診療政策的推進(jìn)受到衛(wèi)生部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括社區(qū)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院)、長期服藥慢性病患者三個(gè)群體行為的影響，且各博弈方都具有有限理性，能夠通過不斷學(xué)習(xí)以調(diào)整自身策略，以保證自身利益最大化的目標(biāo)。

(2)假設(shè)在衛(wèi)生部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和長期服藥慢性病患者的策略選擇中，由于客觀存在的信息不對(duì)稱，衛(wèi)生部門處于主導(dǎo)地位，長期服藥慢性病患者處于從屬地位。醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括社區(qū)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院，長期服藥慢性病患者就醫(yī)開藥過程也絕大部分集中在社區(qū)醫(yī)院或三級(jí)醫(yī)院。

(3)假設(shè)衛(wèi)生部門可以選擇干預(yù)開藥困境，也可以選擇不干預(yù)，即衛(wèi)生部門的策略空間為S1{干預(yù)，不干預(yù)}；醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括社區(qū)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院)可以選擇開藥行為，或不開藥行為，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)的策略空間為S2{開藥，不開藥}；長期服藥慢性病患者可以根據(jù)開藥事實(shí)選擇是否滿意醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開藥行為，即長期服藥慢性病患者的策略空間為S3{滿意，不滿意}。

(4)將文獻(xiàn)歸納要素中衛(wèi)生部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、長期服藥慢性病患者群體在各個(gè)策略組合下的成本、效用、損失進(jìn)行參數(shù)設(shè)定，其相關(guān)參數(shù)與對(duì)應(yīng)含義見表1。

表1 開藥困境三方演化博弈模型主要參數(shù)及其含義

(5)開藥困境三方博弈是非對(duì)稱博弈。假設(shè)在初始狀態(tài)下，衛(wèi)生部門選擇“干預(yù)”策略的比例為x，選擇“不干預(yù)”策略的比例為1-x；醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇“開藥”策略的比例為y，選擇“不開藥”策略的比例為1-y；長期服藥慢性病患者選擇“滿意”策略的比例為z，選擇“不滿意”策略的比例為1-z，其中，0≤x≤1，0≤y≤1，0≤z≤1。

3.2 開藥困境推進(jìn)的三方演化博弈模型

根據(jù)以上參數(shù)假設(shè)以及衛(wèi)生部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及長期服藥慢性病患者群體三方策略的依存性，利用博弈樹建立開藥困境三方演化博弈模型如圖1所示，三方演化博弈矩陣如表2所示，解釋如圖1。

當(dāng)衛(wèi)生部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和長期服藥慢性病患者的策略組合為(干預(yù)，社區(qū)醫(yī)院開藥，滿意)時(shí)，衛(wèi)生部門的收益為衛(wèi)生部門干預(yù)分級(jí)診療政策的收益E1，減去衛(wèi)生部門干預(yù)分級(jí)診療政策落實(shí)的運(yùn)營成本C1，因此衛(wèi)生部門收益為：E1-C1；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總收益為社區(qū)醫(yī)院為所有長期服藥的慢性病患者開藥產(chǎn)生的收益E3，減去三級(jí)醫(yī)院不接受所有慢性病患者開藥行為的運(yùn)營成本C4，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)收益為：E3-C4；長期服藥的慢性病患者的收益為社區(qū)醫(yī)院為所有長期服藥的慢性病患者開藥，慢性病患者群體接受開藥服務(wù)產(chǎn)生的效用E5，減去開藥成本(1-b)R，因此其收益為E5-(1-b)R。同理也可求出其他幾組衛(wèi)生部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與長期服藥的慢性病患者的三方博弈收益值見表3。

圖1 開藥困境中衛(wèi)生部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、長期服藥慢性病患者三方演化博弈樹

表3 開藥困境三方的博弈收益值

4 開藥困境推進(jìn)的演化博弈模型分析

4.1 三方演化博弈的復(fù)制動(dòng)態(tài)方程

設(shè)衛(wèi)生部門選擇“干預(yù)”和“不干預(yù)”策略的期望收益分別為U11和U12，平均期望收益為U1，則有：

U11= yz(E1-C1)+y(1-z)(E1-C1)+(1-y)z(E1-C1)+(1-y)(1-z)(E1-C1)=(E1-C1)

U12= yz(E2-C2)+y(1-z)(E2-C2)+(1-y)(E2-C2)+(1-z)(E2-C2)=(E2-C2)

U1=U11x+U12(1-x)=(E1-C1-E2+C2)x+(E2-C2)

構(gòu)造衛(wèi)生部門行為策略的復(fù)制動(dòng)態(tài)方程為：

F(x)=dx/dt=x(U11-U1)=(E1-C1-E2+C2)x(1-x)

同理，設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇“開藥”和“不開藥”策略的期望收益分別為U21和U22，平均期望收益為U2，則有：

U21=(E3-C4)

U22=(E4-C3)

U2=U21y+U22(1-y)=(E3-C4-E4+C3)y+(E4-C3)

構(gòu)造醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為策略的復(fù)制動(dòng)態(tài)方程為：

F(y)=dy/dt=y(U21-U2)=(E3-C4-E4+C3)y(1-y)

設(shè)長期服藥慢性病患者選擇“滿意”和“不滿意”策略的期望收益分別為U31和U32，平均期望收益為U3，則有：

U31=xy(C5+C6)+x(E5-C5-E6)+y[-C6-(1-b)R]+E6

U32=xy(C5+C6-G1-G2)+x(E5-E6-C5+G2)+y[-C6-(1-b)R+G2]+E6-G2

U3=U31z+U32(1-z)=xyz(G1+G2)-xzG2-yzG2+xy(C5+C6-G1-G2)+x(E5-E6-C5+G2)+y[-C6-(1-b)R+G2]+zG2+(E6-G2)

構(gòu)造長期服藥慢性病患者行為策略的復(fù)制動(dòng)態(tài)方程為：

F(z)=dz/dt=z(U31-U3)=[G1xy+G2(x-1)(y-1)]z(1-z)

4.2 三方演化博弈的均衡點(diǎn)

在上述演化博弈模型中，衛(wèi)生部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和長期服藥慢性病患者選取策略的概率x，y，z與時(shí)間t有關(guān)，復(fù)制動(dòng)態(tài)方程組F(x)、 F(y)、 F(z)的解域?yàn)閇0，1]*[0，1]*[0，1]。為了求得均衡解，聯(lián)立三方復(fù)制動(dòng)態(tài)方程，令F(x)=0、F(y)=0、F(z)=0。對(duì)由微分方程描述的群體動(dòng)態(tài)，將兩方博弈中均衡點(diǎn)的雅可比矩陣分析應(yīng)用于三方博弈，可知x=0和x=1是x的兩個(gè)穩(wěn)定狀態(tài)，y=0和y=1是y的兩個(gè)穩(wěn)定狀態(tài)，z=0和z=1是z的兩個(gè)穩(wěn)定狀態(tài)。按照演化博弈理論，博弈主體的策略最終收斂于演化穩(wěn)定策略，從而得出上述聯(lián)立方程的8個(gè)局部均衡點(diǎn)，依次為(0，0，0)(0，0，1)(0，1，0)(0，1，1)(1，0，0)(1，0，1)(1，1，0)(1，1，1)，8個(gè)點(diǎn)為演化博弈均衡解解域邊界。

根據(jù)演化博弈模型中的穩(wěn)定性定理，對(duì)復(fù)制動(dòng)態(tài)方程求導(dǎo)后，代入穩(wěn)定狀態(tài)值，當(dāng)導(dǎo)數(shù)小于0時(shí)，可得到進(jìn)化穩(wěn)定策略(ESS)[13]，此時(shí)該解即為衛(wèi)生部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和長期服藥慢性病患者三方博弈的均衡解，此時(shí)的x，y，z分別代表演化博弈中三方應(yīng)選擇的穩(wěn)定策略。而F′(x)=0、 F′(y)=0、 F′(z)=0表示的是各方穩(wěn)定狀態(tài)的分界。

4.3 模型均衡點(diǎn)的穩(wěn)定性分析

5 討論與建議

5.1 衛(wèi)生部門應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整基本藥品目錄，落實(shí)家庭醫(yī)生簽約

慢性病已經(jīng)成為我國居民罹患的主要疾病，但不同地區(qū)的居民有不同的健康特點(diǎn)，慢性病病情輕重程度，用藥量大小，或慣用藥品種類不包含在基本藥品目錄中的情況不在少數(shù)。結(jié)合開藥行為的三方演化博弈后的穩(wěn)定策略可以看出，由于大城市慢性病患者人口基數(shù)大、密度高，而慢性病患者慣用的原研藥缺少國產(chǎn)仿制替代藥品，或者仿制藥的療效較差、副作用較大等質(zhì)量問題，造成長期服藥的服藥困境矛盾突出。建議衛(wèi)生部門逐步擴(kuò)大基層社區(qū)醫(yī)院的用藥范圍，靈活動(dòng)態(tài)調(diào)整基藥目錄，加快原有3年一審的基藥目錄審核過程，并盡快全面覆蓋居民完成家庭醫(yī)生簽約。衛(wèi)生部門的監(jiān)督考核，將有效地促進(jìn)社區(qū)醫(yī)院充分結(jié)合大多數(shù)慢性病患者醫(yī)療需求，按需選購社區(qū)藥品種類，更好地引導(dǎo)慢性病患者前往社區(qū)醫(yī)院取藥，切實(shí)緩解三甲醫(yī)院的排隊(duì)難、取藥難的現(xiàn)狀。

5.2 社區(qū)醫(yī)院應(yīng)提升自身醫(yī)療水平，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)

結(jié)合開藥行為的三方演化博弈后的穩(wěn)定策略可以看出，社區(qū)醫(yī)院的開藥行為不僅來自于自身醫(yī)療服務(wù)能力，也需要慢性病患者的信任。因此，社區(qū)醫(yī)院應(yīng)提升醫(yī)療服務(wù)整體實(shí)力，有效控制慢性病患者病情，合理地引導(dǎo)患者來社區(qū)就診取藥。并通過多樣化的社區(qū)健康教育活動(dòng)、定期體檢、知識(shí)講座等增加患者對(duì)社區(qū)醫(yī)院的滿意度與信任感。與其同時(shí)，社區(qū)醫(yī)院也應(yīng)該協(xié)助慢性病患者了解就醫(yī)次序，理解三甲醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院職能，強(qiáng)化慢性病基層首診、慢病回歸基層的思想觀念，幫助分級(jí)診療制度的落實(shí)。

5.3 慢性病患者應(yīng)改變就醫(yī)觀念，營造良好就醫(yī)秩序

由于三級(jí)醫(yī)院早期建設(shè)缺少總體規(guī)劃，部分區(qū)域的三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院分布不合理，慢性病患者缺乏足夠的就醫(yī)教育，直接導(dǎo)致不良就醫(yī)次序的產(chǎn)生，間接造成了取藥困境。因此，慢性病患者有必要了解三甲醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院職能，營造良好就醫(yī)秩序。結(jié)合開藥行為的三方演化博弈后的穩(wěn)定策略可以看出，慢性病患者對(duì)開藥行為的滿意程度將對(duì)衛(wèi)生部門與社區(qū)醫(yī)院的行為形成正反饋。慢性病患者就醫(yī)觀念的改變，不僅是破解自身取藥困境的關(guān)鍵，也是社會(huì)整體醫(yī)療資源充分利用的關(guān)鍵。

6 總結(jié)

本文從分級(jí)診療政策推進(jìn)過程中大城市的長期服藥慢性病患者開藥困境出發(fā)，借助演化博弈理論建立衛(wèi)生部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、長期服藥慢性病患者群體的三方演化博弈模型，利用復(fù)制動(dòng)態(tài)方程解出8個(gè)均衡點(diǎn)及演化穩(wěn)定策略。可以看出，基于長期服藥慢性病患者開藥困境的矛盾性與復(fù)雜性，衛(wèi)生部門、社區(qū)醫(yī)院、慢性病患者各群體的行為決策不同，而由于大城市社會(huì)醫(yī)療資源的相對(duì)緊缺，長期服藥的慢性病患者數(shù)量眾多，決定了開藥困境的解決不能簡單依靠三方單一群體的力量，而是需要三方群體的共同努力，才能最大程度地推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，優(yōu)化配置公共醫(yī)療資源，滿足人民群眾的健康需求。