哈爾濱市公立醫(yī)院健康扶貧工作調查研究

金代志 遲煜雯

摘 要：因病致貧、因病返貧一直是我國精準扶貧戰(zhàn)略的攔路石。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以及城市公立醫(yī)院改革的深入，各省市的健康扶貧工作已經到了決勝階段，所以以哈爾濱市為例，對健康扶貧工作的進展以及成效展開分析，并對實施困境提出相關對策。

關鍵詞：健康扶貧;醫(yī)療資源;貧困人口

中圖分類號：F28 ? ? ?文獻標志碼：A ? ? ?文章編號：：1673-291X（2019）08-0059-02

一、哈爾濱市健康扶貧工作的進展及成效

（一）落實“三重保障”政策

在基本醫(yī)保方面，住院費用報銷比例提高5個百分點;22種特殊慢性病門診統(tǒng)籌取消起付線，報銷比例提高至80%。在大病保險方面，將起付線由1.4萬元降至0.6萬元，報銷比例實行分段標準，取消年度封頂線。在商業(yè)補充保險方面，縣域內門診治療或市域內住院治療的合規(guī)醫(yī)藥費用，經基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后，由商業(yè)補充保險托底保障，個人自付比例控制在5%以內。

（二）堅持分類救治精準到人精準到病

對于大病患者采用集中救治的方式，堅持“四定兩加強”原則，從市屬12家三級醫(yī)院和部分縣級醫(yī)院抽調技術骨干，組成大病救治專家團隊，優(yōu)先對兒童先天性心臟病等9種大病患者進行集中救治。截至目前，全市貧困人口中9種大病救治率達到99.1%以上。對于患有慢性病需要長期治療的貧困人口，幫扶方式以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生為主，組建750余個家庭醫(yī)生簽約服務團隊，與貧困人口逐戶逐人簽定個性化服務協(xié)議，按需提供上門隨訪、健康評估、健康咨詢、醫(yī)療護理康復等服務。截至目前，全市貧困人口慢病簽約率、續(xù)約率分別達到100%。

另外，在保證貧困人口看得起病方面，哈爾濱市除了落實“基本醫(yī)療保險+大病保險+商業(yè)補充保險”三重保障機制外，注重發(fā)揮慈善救助和臨時救助作用，采取政府兜底措施，全市累計救治貧困重患1 729人次，政府支付兜底金788萬元、慈善救助金和臨時救助金82萬元，減輕了群眾就醫(yī)負擔。比如，雙城市設立醫(yī)療風險保障金，每年投入100萬元，用于特困重患自付費用全額兜底;五常市設立2 000萬元健康扶貧基金池，對貧困重患每年自付費用2 000元以上部分給予全額兜底;依蘭縣每年每人發(fā)放購藥補助600元。

（三）夯實基礎醫(yī)療資源建設

當前哈爾濱市在醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施方面持續(xù)提升貧困地區(qū)縣級公立醫(yī)院綜合服務能力，累計建設臨床重點專科79個。先后爭取中央、省和地方資金1.5億元，新建衛(wèi)生院83個、擴建衛(wèi)生院59個、新建衛(wèi)生室151個。先后為貧困地區(qū)衛(wèi)生院和衛(wèi)生室發(fā)放一體機750臺，為貧困地區(qū)衛(wèi)生院購置X光機、心電機、生化儀、B超機等常用必要設備800余臺。在人力資源方面開展對口幫扶行動。把幫扶國家級貧困縣作為重點，市一院為延壽縣人民醫(yī)院和106個村衛(wèi)生室捐贈設備價值130余萬元。對全市有扶貧任務的區(qū)、縣（市）采取“組團式”幫扶方式，組織三級醫(yī)院管理人員、業(yè)務骨干到縣級醫(yī)院開展蹲點幫扶，在醫(yī)療技術、人員培訓、管理指導、遠程會診等方面給予幫助，切實提高縣級醫(yī)院醫(yī)療服務能力。截至目前，累計派駐幫扶專家300余人次，開展遠程會診700余例，培訓鄉(xiāng)村醫(yī)生3 000余人次;累計為貧困地區(qū)衛(wèi)生院引進人才2 800余人、招聘醫(yī)學生566余名，招收訂單定向生160余名，培訓鄉(xiāng)村醫(yī)務人員1萬余人次。衛(wèi)生職稱評審在同等條件下，對貧困地區(qū)申報人員給予傾斜，全市貧困地區(qū)縣級以下醫(yī)療機構具有高級職稱人員達2 300余名。

（四）強化疾病控制和基本公共衛(wèi)生服務

結合“健康哈爾濱”建設，哈爾濱市衛(wèi)計委定期組織醫(yī)療衛(wèi)生專家深入貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)村屯，深入開展“走進基層，送醫(yī)送藥”“流動健康教育講堂進農村”等活動。利用各類新聞媒體，通過發(fā)放定制收音機、建立“微信群”和開發(fā)扶貧智慧平臺，積極開展健康知識普及、健康行為促進、“三減三健”等行動，引導貧困人群樹立“未病先防”理念、養(yǎng)成健康生活方式，實現(xiàn)從“治已病”向“治未病”轉變。截至目前，全市開展健康講座900多場次，受眾5萬余人次;培養(yǎng)農村健康生活方式指導員5 726名;組織義診350場次，受益2.5萬余人次;免費發(fā)放藥品價值20余萬元。

為加強疾病預防控制，實施傳染病防控“七大行動”，深入村屯、學校開展高危人群早期篩查，實時監(jiān)測傳染病疫情。落實綜合防治措施，對地方病既往患者進行跟蹤管理。積極開展貧困人口新生兒免費篩查、婦女“兩癌”免費篩查、孕前優(yōu)生健康免費檢查等工作。截至目前，全市傳染病例網絡直報率達100%，艾滋病高危人群有效干預率達90%以上，肺結核治療率達97%以上，農村重性精神疾病規(guī)范管理率達82.04%;大骨節(jié)病、克山病、碘缺乏等地方病達到消除狀態(tài)，無新發(fā)病例;適齡兒童一類疫苗接種率達到90%以上，農村婦女“兩癌”篩查47 025人次，增補葉酸36 733人次。

為控制慢性病情發(fā)展，每年由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據貧困人口體檢結果，及時對患有各種疾病人員進行健康教育，引導貧困人口早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，通過早期干預防止病情發(fā)展，并由簽約團隊積極開展正面教育，幫助貧困人口轉變“小病拖、大病抗、重病棄”的就醫(yī)行為，引導正確對待疾病，積極配合治療。截至目前，累計救治貧困病患12 597人，其中，治愈1 072人，好轉10 244人，康復治療969人。

二、哈爾濱市健康扶貧工作的實施困境

哈爾濱市健康扶貧工作雖然取得了階段性成果，但仍有2.79萬因病致貧返貧人口需要脫貧，脫貧攻堅任務十分艱巨，既面臨著消除因病致貧存量、遏制因病返貧增量的雙重壓力，也存在著一些不容忽視的困難和問題。

（一）工作機制有待完善

健康扶貧治理是一項系統(tǒng)性和協(xié)同化的工程，需要實行多項制度的銜接以及相關行政部門的有效互動和合作。《哈爾濱市健康扶貧工作實施方案》由10個市直部門聯(lián)合制定，圍繞醫(yī)療服務、醫(yī)療保障、醫(yī)療救助等方面，先后出臺《哈爾濱市農村地區(qū)建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障實施意見》等18個配套文件，若不能強化政策銜接、工作互通、信息共享等工作，其導致政策可持續(xù)性差、具體政策落實模糊化的現(xiàn)象將會成為最大的隱患。

（二）宣傳引導力度不足

個別貧困地區(qū)存在對健康扶貧政策把握不準的問題，組織人員不能精準的將因病致貧以及因病返貧人口歸類，對當地疾病譜缺乏研究，無法制定因地制宜地幫扶方案。貧困人口為謀求生計，缺少科學的生活方式，健康教育普及率比較低。比如，一些人生病了不愿意接受現(xiàn)代醫(yī)院的治療，主動接受體檢的意識薄弱;對于商業(yè)保險了解較少。這些問題還需要加以宣傳引導。

（三）基層醫(yī)療服務能力薄弱

其一，基層醫(yī)療機構普遍存在設施設備落后、人員技術力量不強、常用藥品供應不足和價格偏高、鄉(xiāng)村信息化建設滯后等現(xiàn)象，制約了醫(yī)療衛(wèi)生服務供給。其二，醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不平衡，哈爾濱市擁有35所三級甲等醫(yī)院，其中主要分布在南崗區(qū)和道里區(qū)，分別占比34%和20%，偏遠縣區(qū)尤其是貧困縣若是遇到重大疾病很難及時治療。

三、完善哈爾濱市健康扶貧工作的相關對策

（一）壓實責任細化措施

扶貧工作是一項系統(tǒng)工程，橫向需要各部門的組織規(guī)劃和聯(lián)動合作，縱向需要各級政府的協(xié)調運作和積極配合，以及有效銜接新型農村合作醫(yī)療、大病保險、應急救助等多個醫(yī)保制度，才能發(fā)揮健康扶貧綜合治理體系的作用[1]。政策制定者必須進行實地調研，對貧困地區(qū)的致貧原因必須充分了解，在掌握大量的調研數據的基礎上設計幫扶方案，保證各項制度之間有效銜接。政策執(zhí)行者層級之間應加強協(xié)同調動，進一步壓實黨政主要領導第一責任人責任、縣級主體責任、行業(yè)部門責任，突出重點，精準發(fā)力，著力解決影響和制約健康扶貧工作的瓶頸問題，推動各項政策落地生效，全面提升脫貧攻堅質效。

（二）提升醫(yī)療服務能力

雖然我們的目標是在2020年實現(xiàn)貧困人口全面脫貧，但扶貧工作不是一蹴而就的，需要建立長遠的規(guī)劃。首要任務是幫助相對落后的地區(qū)快速“輸血”。三級公立醫(yī)院應對受幫扶的貧困地區(qū)精準派遣專科人才，遠程會診解決需要外轉治療的患者看病難的問題[2]。要組織鄉(xiāng)村醫(yī)生逐戶逐人進行調查核實，全面摸清貧困人口患病情況，制定“一人一策”“一病一方”分類救治方案。其次，政府應強化貧困地區(qū)的“造血”功能，幫助他們建立自己的醫(yī)療團隊，針對當地疾病譜特點，大型公立醫(yī)院應通過專科建設、人才培養(yǎng)、科研協(xié)作等方式提升對口幫扶醫(yī)院的內生動力，提升縣級?？颇芰?、改善鄉(xiāng)村兩級設施條件、壯大基層人才隊伍、提高基層醫(yī)務人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生薪酬收入水平，全面提高貧困地區(qū)縣域內醫(yī)療服務供給能力。

（三）加強疾病綜合防治

健康扶貧不僅要幫助貧困人口看得上病、看得好病，還要幫助其早日打上“少生病”的“預防針”。結合哈爾濱市的實際情況，應將健康扶貧融入鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，維護農村居民健康范疇應從傳統(tǒng)疾病防治拓展到垃圾處理、污水治理、飲水安全、廁所革命、秸稈利用、全民健身和食品藥品安全等多個領域，通過普及健康生活方式，改善健康人居環(huán)境，豐富體育文化活動，全面推進美麗鄉(xiāng)村、健康鄉(xiāng)村建設，全方位為農村居民提供健康服務保障，多措并舉控制因病致貧返貧人口增量。

（四）普及健康教育知識

扶貧工作不僅是要“扶”物質，更重要的是“扶”精神。若想真正使貧困人口發(fā)病率得到有效控制，則應本著“教育先行、預防為主、醫(yī)防融合”理念，慢慢滲透健康的生活習慣。雖然目前哈爾濱市衛(wèi)計委已組織全市7 700余名醫(yī)務人員，組成616個醫(yī)療隊和138個預防保健隊，下鄉(xiāng)進村入戶開展“六個一”活動，并編印《健康常識宣傳手冊》4.2萬冊，但在精準發(fā)力、精準扶貧的要求下，政府還應該針對重點人群、重點疾病、主要健康問題和健康危險因素開展健康教育，普及健康知識，引導貧困人口樹立“大健康、大衛(wèi)生”理念，塑造自主自律的健康行為。與此同時，還應加強貧困人口對哈爾濱市健康扶貧政策的了解，如先診療后付費、“一站式”結算、慢性病服務簽約管理等工作內容與流程，使貧困人口真正享受到政策的福利。

參考文獻：

[1] ?王高玲，葉天瑜.基于制度供給視角的健康扶貧政策探析[J].中國衛(wèi)生經濟，2018，（1）：17-20.

[2] ?張明，王國斌，彭義香，許棟.大型公立醫(yī)院實施健康扶貧的路徑探討[J].中國醫(yī)院管理，2016，（10）：24-26.