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    髕上入路和髕下入路脛骨髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折患者的臨床效果

    2019-06-22 01:58:24陳宇林峰
    醫(yī)療裝備 2019年10期
    關(guān)鍵詞:髕下髕上股關(guān)節(jié)

    陳宇,林峰

    福建省莆田市第一醫(yī)院骨科 (福建莆田 351100)

    脛骨干骨折患者疼痛劇烈,如未能得到及時的診斷和治療,會影響預(yù)后,留下后遺癥[1]。目前對脛骨干骨折患者的主要臨床治療方法為髓內(nèi)釘固定,其治療效果令人滿意,但是臨床上對髓內(nèi)釘固定的不同手術(shù)入路方式對手術(shù)效果的影響說法不一。本研究旨在比較髕上入路和髕下入路脛骨髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折患者的臨床效果,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取我院2016年1月至2017年10月收治的脛骨干骨折患者56例,回顧性分析其臨床資料。行髕上入路脛骨髓內(nèi)釘治療的30例患者作為試驗組,男14例,女16例;年齡22~61歲,平均 (43.5±6.2)歲。行髕下入路脛骨髓內(nèi)釘治療的26例患者作為對照組,男12例,女14例;年齡21~63歲,平均 (44.1±5.7)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05),具有可比性。

    1.2 方法

    試驗組采用髕上入路進(jìn)行手術(shù),患者取平臥位,完成麻醉后,患側(cè)膝關(guān)節(jié)呈約20°屈曲,于髕上做一約5 cm的直切口,縱行劈開股四頭肌肌腱,置入套筒,于髕骨后側(cè)經(jīng)關(guān)節(jié)腔建立工作通道,于C型臂X線機(jī)下確認(rèn)正位進(jìn)針點為脛骨平臺前緣中央后5 cm,沿著脛骨髓腔軸線方向打入導(dǎo)針,擴(kuò)髓后選用長導(dǎo)針,行脛骨閉合復(fù)位后,向骨折遠(yuǎn)端插入導(dǎo)針,在C型臂下確認(rèn)導(dǎo)針位置是否理想,繼續(xù)擴(kuò)髓直至直徑理想,選擇合適的髓內(nèi)釘置入髓腔內(nèi),借助遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器打入遠(yuǎn)端鎖釘,對骨折斷端進(jìn)行回敲加壓,在近端瞄準(zhǔn)器下打入近端鎖釘,最后安裝尾帽。于C型臂下確認(rèn)骨折復(fù)位是否理想、髓內(nèi)釘?shù)拈L短和位置是否理想,采用0.9%氯化鈉注射液對切口進(jìn)行沖洗,然后逐層縫合。

    對照組采用髕下入路進(jìn)行手術(shù),患者取平臥位,患肢保持小腿垂直于手術(shù)臺,于髕腱中央做一長約5 cm的切口,游離并劈開髕韌帶,于脛骨結(jié)節(jié)上斜坡處沿著脛骨髓腔軸線方向?qū)M(jìn)針點進(jìn)行定位并行擴(kuò)髓處理,其余手術(shù)操作同試驗組。

    兩組術(shù)后行常規(guī)抗感染、抗血栓及止痛治療,患側(cè)抬高。

    1.3 臨床評價

    (1)比較兩組的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo),包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)透視次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、膝前疼痛情況。(2)術(shù)后6個月對患者的膝關(guān)節(jié)功能采用紐約特種外科醫(yī)院(HSS)評分量表進(jìn)行評定,該量表滿分為100分,評定標(biāo)準(zhǔn):差,評分<70分;可,評分70~79分;良,評分80~90分;優(yōu),評分>90分。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

    2 結(jié)果

    2.1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

    兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05);試驗組術(shù)中透視次數(shù)少于對照組,膝前疼痛發(fā)生率低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

    表1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

    2.2 術(shù)后6個月兩組膝關(guān)節(jié)功能比較

    術(shù)后6個月,試驗組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。見表2。

    表2 術(shù)后6個月兩組膝關(guān)節(jié)功能比較

    3 討論

    在脛骨干骨折患者治療中,傳統(tǒng)的髕下入路術(shù)式較為成熟,目前廣泛應(yīng)用于臨床。但在實踐中發(fā)現(xiàn)髕下入路存在一些問題,而髕上入路相較于髕下入路具有一定的優(yōu)勢。(1)在脛骨近端1/3骨折或者多段骨折的復(fù)位及置釘中,髕下入路需要患肢保持極度的彎曲幅度,髕腱的牽拉常導(dǎo)致復(fù)位困難和術(shù)中、術(shù)后的二次移位;而髕上入路在術(shù)中全程只需略屈曲膝關(guān)節(jié),避免了術(shù)中的二次損傷,不僅簡易了骨折復(fù)位步驟,縮短了手術(shù)時間,而且降低了骨折端的成角移位發(fā)生率[2-4]。(2)膝前痛是傳統(tǒng)髕下入路的常見并發(fā)癥,發(fā)生率達(dá)31.9%[5],可能與髕韌帶切開、髕韌帶長時間牽拉、隱神經(jīng)髕下支損傷及膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷有關(guān),可能是多種因素導(dǎo)致的[6-7],因為髕上入路沒有直接切開髕腱,避免了置釘時對髕腱及髕腱周圍軟組織的激惹,減少了術(shù)后膝前痛的發(fā)生。

    本研究結(jié)果顯示,兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義;試驗組術(shù)中透視次數(shù)少于對照組,膝前疼痛發(fā)生率低于對照組;術(shù)后6個月,試驗組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組,說明行髕上入路髓內(nèi)釘固定治療脛骨干骨折患者,可以明顯提高治療效果。但是髕上入路也有一些潛在的問題,例如,髕上入路會損傷髕股關(guān)節(jié)面,同時增加了關(guān)節(jié)內(nèi)感染的機(jī)會。但也有研究認(rèn)為髕上入路不會損傷髕股關(guān)節(jié)面。尉偉衛(wèi)[8]研究發(fā)現(xiàn),髕上入路手術(shù)時會增加髕股關(guān)節(jié)面壓力,但該壓力低于造成膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的壓力,證實髕上入路不會造成髕股關(guān)節(jié)面的損傷。

    綜上所述,脛骨干骨折患者行髕上入路脛骨髓內(nèi)釘治療是可行的,術(shù)中骨折復(fù)位方便,尤其對脛骨近端骨折的復(fù)位具有明顯的優(yōu)勢,避免了骨折的二次移位,術(shù)后可減輕膝前痛,更有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。而在安全性上,髕上入路同傳統(tǒng)髕下入路骨折愈合率、術(shù)后感染率、髕股關(guān)節(jié)面損傷發(fā)生率的對比沒有明顯差異。當(dāng)然髕上入路也存在一些問題,如不適用于髕股關(guān)節(jié)面嚴(yán)重退變患者;而骨折愈合后髓內(nèi)釘?shù)娜〕鲂柽x擇髕下入路。

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