鄰面邊緣提升術的研究進展和臨床應用

李琴 于博涵 綜述 劉偉才 審校

隨著粘接技術和修復材料的不斷發(fā)展,以及微創(chuàng)修復理念被逐漸廣泛接受, 嵌體在牙體缺損修復中應用越來越廣泛,特別是用來制作間接修復體的CAD/CAM技術日漸成熟, 具有快速、準確、質(zhì)量穩(wěn)定的優(yōu)點,已成為未來修復的發(fā)展方向之一。然而磨牙大面積牙體缺損是臨床牙體治療與口腔修復的難題,尤其當缺損擴展至釉牙骨質(zhì)界下(cemento-enamel junction, CEJ)的鄰面缺損,由于其邊緣位于齦下,增加了牙體預備、印模采取、隔濕以及修復體粘接的難度,粘接后剩余的粘接劑也很難被發(fā)現(xiàn)及清除;重要的是,在粘接過程中受到血液和/或唾液的污染會大大降低粘接強度并成為導致修復失敗的主要因素[1], 局部的齦下邊緣使間接修復的應用更加復雜。臨床上,以修復為目的的冠延長、正畸牽引、鄰面邊緣提升都是為了鄰面邊緣的獲得,其各有優(yōu)缺點。冠延長術,即在符合牙周生物學寬度的原則下,通過外科手術的方法適當去除牙齦組織和牙槽骨來暴露適當?shù)呐R床冠高度[2],然而這一技術需降低牙周支持骨的高度,導致附著喪失以及冠根比的失調(diào)。在部分病例中采用復合樹脂進行鄰面缺損邊緣提升則是更為微創(chuàng)的選擇,通過缺損邊緣提升便于橡皮障的放置利于隔濕,以便后續(xù)進行直接或間接修復體的修復。本位旨在闡明鄰面邊緣提升的基礎原理,研究鄰面邊緣提升術這一技術的發(fā)展以及口腔修復治療中的應用。

1 鄰面邊緣提升術的定義和歷史緣起

鄰面邊緣提升術(proximal box elevation technique, PBE)是采用樹脂材料作為基底層將齦下缺損(齦下1～2 mm)的邊緣置于齦上,在此基礎上完成修復的兩步法修復方式[3]。事實上,鄰面邊緣提升術并非一項新的治療技術,其治療原理源于“三明治”修復技術,是用玻璃離子覆蓋缺損所暴露的牙本質(zhì)表面并延伸至鄰面齦壁形成新的牙頸部封閉的一種修復方式,然而利用玻璃離子所做的“三明治”技術在臨床上失敗率很高[4],此后為了獲得更好的治療效果選擇使用樹脂改良玻璃離子,聚丙烯酰胺改良復合樹脂或者低黏度樹脂(流體樹脂)。研究表明用CAD/CAM制作的間接修復體修復嚴重缺損的后牙可信度高,與樹脂直接修復相比有更高的存活率,更好的邊緣密合性,更佳的美學效果[5]。對于牙體缺損邊緣至齦下的病例,為了利于橡皮障的放置和便于修復體的粘接，Dietschi等[3]在1998 年首先提出在間接修復體的下面放置復合樹脂基底以提升鄰面齦壁的修復方式。

2 鄰面邊緣提升術的材料選擇和方法及臨床應用

2.1 鄰面邊緣提升術的材料選擇

選擇適用于齦下缺損修復、生物相容性和理化性能好并且能與牙體組織及上部修復體均具有較好粘接強度的修復材料對提高PBE的修復質(zhì)量和壽命非常重要。

玻璃離子具有良好的生物相容性,可緩慢的釋放氟,對牙髓刺激性小,與牙體組織之間為化學粘接,但其抗壓力、張力強度低,耐磨性能差,充填后易發(fā)生磨損、折斷和脫落。并且臨床上調(diào)和時難以掌握粉液比例,表面粗糙易附著菌斑對齦下牙周組織產(chǎn)生刺激[6]。

光固化復合樹脂機械性能好,耐磨性較高,通過樹脂突的機械扣鎖或投錨式嵌合作用增加釉質(zhì)與樹脂的粘接強度。但是聚合收縮性是復合樹脂的固有缺點, 收縮率可達到1.7%～3.7%,導致復合樹脂與牙體之間形成邊緣裂縫及樹脂修復體與牙體組織之間不密合,從而產(chǎn)生繼發(fā)齲和修復體脫離[7]。

流體樹脂顆粒體積和質(zhì)量均較小,流動性好,可使材料充分填入狹窄的不規(guī)則形態(tài)區(qū),以防形成充填時形成的空隙[8]。其彈性模量較低,能將聚合收縮聚集的應力通過自身的彎曲變形加以釋放,增強邊緣封閉并作為應力吸收的基底層[9]。

在PBE材料的選擇上,綜合流體樹脂及復合樹脂的特性,即流體樹脂低黏度、高流動性、一定親水性,增強邊緣提升的封閉性,并利用其適當?shù)妮^低的彈性模量作為應力吸收的基底層;結(jié)合復合樹脂的相對良好的機械性能,克服流體樹脂因含填料少而機械性能較差的弊端。Frese[10]提出在邊緣提升時,在鄰面洞的底部置入流體樹脂,用探針使其均勻覆蓋邊緣的不規(guī)則形態(tài),隨后在未聚合的流體樹脂上輕輕壓入少量粘性樹脂,最后共同固化(圖 1)。

圖 1 鄰面邊緣提升操作示意圖

2.2 鄰面邊緣提升術的操作要點

PBE需應用改良彎曲的大弧度成型片,或雙成型片技術(double matrix),隨后堆放約2～3 mm的薄層樹脂來提升齦壁高度,使其能夠在修復過程中使用橡皮障封閉邊緣。

由于鄰面缺損位于齦下,在邊緣提升時即便使用橡皮障也無法完全隔濕,且傳統(tǒng)成型片在CEJ區(qū)域通常會形成不良的牙齦形態(tài)。因此,PBE需使用具有較大弧度的弧形成型片,并確保成型片與牙體緊貼,洞壁邊緣必須完全被成型片封閉,成型片與牙體之間不應出現(xiàn)牙齦組織和/或橡皮障;也可使用雙成型片技術,即在邊緣與放置的成型片間再放置一個片段成型片。需要注意的是,剩余牙體的頰舌壁要充足,以支持安放成型片。此外,鄰面邊緣提升的樹脂的厚度僅為2～3 mm, 成型片的高度降到比提升樹脂的高度稍高即可[11](圖 1～2)。

在粘接前,洞壁邊緣需再次預備以確保清除在安放成型片過程中牙本質(zhì)上的碎片和其他污染物。PBE應在即刻牙本質(zhì)封閉(immediate dentin sealing, IDS)之后,即可牙本質(zhì)封閉使用三步法處理預備面,即酸蝕、沖洗、牙本質(zhì)粘接劑,然后放置樹脂基底。

樹脂的堆放過程為,在鄰面洞的底部置入少量流體樹脂,并用探針使其均勻覆蓋邊緣的不規(guī)則形態(tài),隨后在未聚合的流體樹脂上輕輕壓入少量復合樹脂,最后共同固化。固化后,用鐮形刮治器小心去除牙齒周圍多余的復合樹脂,并用牙線檢查鄰面有無懸突和缺陷[11],取終印前還需要拍攝咬合翼片進一步評估復合樹脂的密合度。術后,仍需隨訪評估軟組織的健康和是否需要外科手術干預。

圖 2 鄰面邊緣提升結(jié)構(gòu)示意圖

2.3 鄰面邊緣提升術的臨床應用

PBE 適用于邊緣位于齦下的直接和間接的粘接性嵌體/高嵌體修復術。當處理齦下邊緣時因隔濕不佳而破壞封閉,通過使用PBE技術或外科冠延長術,這個難題可以被避免。缺損位于齦下約2～3 mm 的病例可以通過牙周手術(冠延長術)來獲得修復體的齦上邊緣[2]。但是,例如臨床常見的下頜第二磨牙因智齒而引起的遠中鄰面深齲,若此時選擇冠延長則會出現(xiàn)骨喪失過多導致冠根比失調(diào), 此外還必需考慮到根分叉或根面凹陷等風險[12],當這些風險存在時,我們應首選PBE技術,PBE是一項更為微創(chuàng)的修復方式。

未經(jīng)PBE的齦下缺損進行直接樹脂充填存在較多問題,例如無法放置橡皮障控制隔濕、復合樹脂體積較大所需固化時間長進一步增加局部隔濕難度、且聚合收縮率較大,這些因素均導致最終修復體邊緣不密合。而PBE所提升的這層樹脂是為了最終粘接修復體時能夠安放橡皮障,其體積小僅為2～3 mm,所需固化時間短,結(jié)合雙成型片技術等,可以保證局部良好的液體控制。臨床研究證實,PBE因其良好的邊緣封閉,降低了繼發(fā)齲的發(fā)生率[13]。對于上部修復體而言,PBE使橡皮障夾更易安放,保證上部修復體在完全隔濕的條件下進行粘接,免受了齦溝液以及血液的污染,降低嵌體粘接的技術敏感性。

在制取印模方面,傳統(tǒng)印模過程PBE避免了齦溝液及血液的影響,提高了印模的精確制取。數(shù)字印模由于操作空間限制和掃描系統(tǒng)對掃描深度的局限性,對于磨牙區(qū)較深的齲洞數(shù)字掃描較為困難,通過鄰面邊緣提升,降低了鄰面洞的深度和唾液的干擾,提高了數(shù)字印模的制取質(zhì)量。

3 鄰面邊緣提升術的影響因素

3.1 間接修復體材料的選擇

研究表明,樹脂嵌體及陶瓷類嵌在鄰面提升樹脂及牙本質(zhì)上的密合性均無統(tǒng)計學差異,但是陶瓷嵌體修復體粘接在釉質(zhì)上的密合性要明顯優(yōu)于在牙本質(zhì)上[13-14]。Ilgenstein等[15]研究發(fā)現(xiàn),PBE對根管治療后的磨牙行CAD/CAM輔助設計制作的陶瓷高嵌體修復的邊緣密合性沒有影響,其中CAD/CAM輔助設計制作的樹脂嵌體修復在邊緣密合性優(yōu)于陶瓷嵌體修復,在抗折性能上相對于瓷嵌體,樹脂嵌體在抗折性能上表現(xiàn)更好。

3.2 粘接劑的選擇

粘接劑的選擇上,研究發(fā)現(xiàn)自酸蝕樹脂粘接劑對邊緣縫隙的影響有明顯統(tǒng)計學差異,不適用于PBE,應使用全酸蝕粘接劑,粘接樹脂在牙本質(zhì)上的粘接表現(xiàn)良好,并且能夠獲得滿意的鄰面接觸[14]。

3.3 光固化模式

樹脂收縮被認為是影響邊緣密合性和微滲漏的最主要因素,這種收縮力來自樹脂的單體,可以通過光固化反應過程中調(diào)節(jié)來控制,延長光固化光照時間可以降低微滲漏。相似的效應,緩慢啟動的光固化模式所進行的聚合同樣可以降低牙本質(zhì)的邊緣微滲漏[16]。

4 鄰面邊緣提升術的特點

4.1 邊緣密合性

修復體和牙體之間的間隙是菌斑聚集和滯留的主要位點,因此修復體邊緣的密合性對修復體的成功甚為重要。 Shafiei等[17]通過體外微滲漏實驗證明,PBE可以獲得良好的邊緣封閉效果,不會影響邊緣的密合性。Roggendorf等[13]通過體外熱-機械載荷處理模擬口內(nèi)環(huán)境,電鏡觀測樹脂鄰面邊緣提升中樹脂嵌體-提升樹脂/提升樹脂-牙本質(zhì)界面的間隙大小評估邊緣密合性,發(fā)現(xiàn)PBE后粘接樹脂或陶瓷嵌體與直接在牙本質(zhì)上粘接樹脂嵌體邊緣密合度均無統(tǒng)計學差異。此外，濕潤度也會對粘接劑的性能產(chǎn)生影像[18]。

4.2 抗折斷性

置于修復體下的PBE樹脂層只有具有良好的抗折性才能行使功能并保證修復體的成功率。研究表明[15],無論使用何種修復材料,PBE對根管治療后的磨牙進行高嵌體修復都不會影響其抗折強度,樹脂嵌體在抗折性能上表現(xiàn)較瓷嵌體更好。Friedl等[19]研究認為樹脂基底層可以增強抗折性的原因是樹脂材料具有良好的彈性模量,線性的基底層在后續(xù)嵌體粘接聚合和功能負重的過程中起到了應力吸收和應力中斷的作用。

4.3 生物學性能

位于釉牙骨質(zhì)界的下方的PBE充填樹脂是否會侵犯生物學寬度,Frese 等[10]通過臨床病例回顧研究發(fā)現(xiàn),在口腔衛(wèi)生良好、齦下樹脂充填物表面平整、光滑且無刺激性邊緣的情況下,不會引起牙齦炎癥,且在創(chuàng)口愈合過程中上皮在牙骨質(zhì)及復合樹脂表面形成新的附著。

牙周組織能夠自我修復生物學寬度或適應一個新的平衡,如外傷或修復過程中侵犯上皮結(jié)合,創(chuàng)傷愈合即啟動,在纖維蛋白的影響下上皮細胞半橋粒和基底板的重建,并有能力在牙釉質(zhì)、牙骨質(zhì)、無纖維牙骨質(zhì)以及表皮形成附著[20]。而牙齦的炎癥是由于多種微生物感染引起的牙菌斑的定植引起的,一些醫(yī)源性因素會形成容易發(fā)生微生物聚集的特殊位點,例如修復體的懸凸和多余的粘接劑。 Brunsvold等[21]發(fā)現(xiàn),齦下修復體邊緣尤其邊緣懸凸會引起菌斑聚集、慢性炎癥、 附著喪失以及牙槽骨吸收。PBE應用大弧度鄰面成型片使齦溝內(nèi)的樹脂表面盡量光滑,且不會形成懸凸及產(chǎn)生多余的粘接劑,而間接修復體邊緣位于齦上,懸凸和多余的粘接劑的處理更為容易。

4.4 IDS

PBE包含了IDS,即使用酸蝕、沖洗、牙本質(zhì)粘接劑三步法處理預備面。實驗證實[22]在牙體預備后的即刻預備面,牙本質(zhì)粘接劑可滲透入新鮮暴露的牙本質(zhì)小管并聚合于暴露的膠原纖維網(wǎng)中形成混合層,牢固地附著于牙本質(zhì)表面,不易脫落和溶解,PBE所提供的牙本質(zhì)即刻封閉的優(yōu)勢包括:增強了修復體的牙本質(zhì)粘接固位力,降低邊緣微滲漏,增強粘接強度。

此外,即刻封閉牙本質(zhì)小管可以減輕細菌微滲漏,減輕牙體預備術后敏感性,并在粘接間接修復體時僅需少量麻藥甚至無需再次局部麻醉。

5 總結(jié)與展望

對于大面積牙體缺損是臨床牙體治療與口腔修復的難題,尤其當缺損擴展至釉牙骨質(zhì)界下的鄰面缺損,鄰面邊緣提升術作為更為微創(chuàng)的修復方式,在效控制齦上及齦下區(qū)域的隔濕、精確印模制取、提高修復體密合性、維護牙周健康方面,均是有效措施。PBE遵循了修復醫(yī)生的主要目標:保存牙體結(jié)構(gòu)。這個技術對數(shù)字化牙科有著深遠的影響,因為它給齦下邊緣的光學印模(數(shù)字化印模)提供了幫助。

然而目前關于鄰面邊緣提升的主要研究結(jié)果大都來源于體外實驗,其可靠性以及對牙周組織的影響等方面需要更多的臨床研究來證實。