醫(yī)保基金當期收不抵支的原因分析及治理對策建議
——以新疆油田職工醫(yī)療保險為例

湯淑琴 姚 彬 張承杰

（1 新疆油田社保中心 克拉瑪依 834000；2 新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障局 烏魯木齊 830063）

新疆油田于1997年建立起統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結合的職工基本醫(yī)保制度。20 多年的運行實踐證明，這一制度保障了油田參保職工的基本醫(yī)療需求，參保職工的獲得感、幸福感、安全感越來越充實。但從2016年開始，統(tǒng)籌基金出現(xiàn)當期收不抵支現(xiàn)象；個人賬戶資金從2014年出現(xiàn)當期超支；兩項缺口均逐年加大。這兩項基金的超支，導致醫(yī)保基金從2015年開始出現(xiàn)當期收不抵支，2018年收不抵支的缺口。原因何在，如何治理？本文擬作實證分析。

1 基本情況

1.1 參保情況

1.1.1 參保人數(shù)穩(wěn)中有增。2018年參保人員為153271 人，比2017年同比增加623 人，增幅0.4%。

1.1.2 參保人員在職退休比縮小。2018年，參保的在職人員98318人，與2017年同期相比減少2740人；參保退休人員54953 人，同比增加3363 人。與2014年相比，在職人數(shù)減少更多，為10403 人，退休人員增加更多，為12235 人。2018年，在職人員占參?？側藬?shù)的比例為64%，與2017年同期相比降低3%；退休人員占參?？側藬?shù)的比例為36%，同比增長7%（見圖1、圖2）。退休人員增長的主要因素是新疆油田近3-5年來步入退休高峰期。在職與退休比逐年遞減，2018年在職人員與退休人員之比為1.8:1。

1.2 基金收支情況

圖1 2014—2018年度新疆油田參保人員在職、退休人數(shù)變化示意圖 （單位：人）

圖2 2018年新疆油田在職、退休人數(shù)占參?？側藬?shù)比例

1.2.1 基金收入。2018年，醫(yī)?；鹗杖?3279 萬元，比2017年同期減少540 萬元，減幅0.6%。其中，統(tǒng)籌基金收入60481 萬元，比2017年同期減少863 萬元，減幅1.4%；個人賬戶基金收入32798 萬元，比2017年同期增加323 萬元，增幅0.9%?；鹗杖霚p少的原因包括，一是繳費基數(shù)減少，由以克拉瑪依市上年度社平工資為基數(shù)改為按新疆維吾爾自治區(qū)上年度社平工資為基數(shù)，而后者的基數(shù)低于前者；二是企業(yè)繳費費率降低，從2013年開始，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用人單位繳費費率由10%下調至8%；三是自 2018年1月1日起，克拉瑪依市長護保險正式啟動，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用人單位繳費費率由上年工資總額的8%調整到7.3%，在職和退休人員繳費由醫(yī)療保險繳費劃轉，醫(yī)?；鹗杖霚p少6831 萬元。

1.2.2 基金支出。2018年基本醫(yī)?；鹬С?24501 萬元，比2017年同期增加10429 萬元，增幅9%。其中，統(tǒng)籌基金支出81239 萬元，比2017年同期增加8113 萬元，增幅11%；個人賬戶基金支出43262 萬元，比2017年同期增加2316 萬元，增幅6%。

從基金支出、收入結構分析，統(tǒng)籌基金支出增速之快為近5年之最，增長因素如下。

(1)使用個人賬戶到定點零售藥店購藥成為基金支出的主要增長點。2018年7月，定點零售藥店增加到218 家，個人賬戶購藥支出11415萬元，比2017年同期增加470 萬元，增幅4%。2018年個人賬戶在定點零售藥店購藥支出占個人賬戶總支出的27%。其中，退休人員中37183 人（占退休人員總數(shù)的68%）使用個賬資金3287 萬元購藥，占參保人員持卡購藥總額的29%，比2017年增長2%，占退休人員個賬總支出的22%，比2017年下降1%，下降的原因系退休人員年老多病，個人賬戶一般結余較少。在職人員中86239 人（占在職人員總數(shù)的89%）使用個賬資金7994 萬元購藥，占參保人員持卡購藥總額的70%，占在職人員個賬總支出的28%。在職人員持卡購藥人數(shù)占在職參保人員總數(shù)的比重、在職人員個人賬戶購藥金額占參保人員個人賬戶購藥總支出的比重，都超過70%，且均超過退休人員同類比重。主要原因是在職人員個人賬戶資金結余多，成為持卡購藥的主要消費人群。

(2)自2017年以來，陸續(xù)有8 家民營醫(yī)院納入醫(yī)療服務協(xié)議定點單位。這些醫(yī)院在方便參保職工就醫(yī)的同時，也增加了醫(yī)?；鹬С觥Ｆ渲?，個人賬戶支出2016 萬元，統(tǒng)籌基金支出2982 萬元。這些費用主要發(fā)生在門診。

(3)“三段通道”式的醫(yī)保政策，導致個人賬戶資金的過度消耗，在進入統(tǒng)籌支付時，增加了統(tǒng)籌基金支付壓力。

1.2.3 基金結余。2018年基本醫(yī)療保險基金當期結余-31222 萬元（個人賬戶-10464 萬元；統(tǒng)籌基金-20758萬元），與 2017年基金結余相比減少10969 萬元，減幅達54%(見圖3、4、5)。

1.3 參保人員待遇水平

2018年，由于國家醫(yī)保局組織的抗癌藥談判降價等利好舉措及時落地，是新疆油田職工得到醫(yī)保改革創(chuàng)新實惠更多的一年。

1.3.1 報銷比例較高。2018年醫(yī)療總費用142222 萬元，比2017年的132040 萬元增加10182 萬元，增幅8%。其中，個人支付17721 萬元，比2017年的17968 萬元減少247 萬元，降幅1%，占醫(yī)療總費用的13%。報銷比例總體水平為87%，比2017年降低1%。

1.3.2 目錄范圍擴大。自2017年9月起，新疆油田實行了新疆維吾爾自治區(qū)新的醫(yī)保目錄、藥品目錄和診療項目，范圍有所擴大，原來的一些自費項目或者補充醫(yī)療保險目錄已納入報銷范圍，減輕了患者的負擔。

圖3 2014-2018年度新疆油田醫(yī)?；鹗罩疽鈭D （單位：萬元）

圖4 2014-2018年度新疆油田醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支示意圖 （單位：萬元）

圖5 2014-2018年度新疆油田醫(yī)保個人賬戶收支示意圖 （單位：萬元）

1.3.3 醫(yī)保談判藥品納入支付范圍。2018年，36 種談判藥品正式納入國家基本醫(yī)療保險藥品目錄乙類范圍，患者的醫(yī)療費用負擔大大減輕。隨后，國家醫(yī)保局組織的17 種抗癌藥談判降價，并納入醫(yī)保支付，進一步減輕了癌癥患者的藥費負擔。

2 醫(yī)療費用構成特點分析

2.1 異地就醫(yī)醫(yī)療費增幅超本地

2018年參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用為24800 萬元，占醫(yī)療總費用的17%，比2017年增加2689萬元，增幅12%；本地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用為117423 萬元，占醫(yī)療總費用的83%，比2017年增加7493 萬元，增幅7%。說明2018年異地醫(yī)療費用的增幅超過了醫(yī)療總費用8%的增幅，也超過了本地醫(yī)療費用7%的增幅。主要原因是，隨著異地就醫(yī)結算的不斷推進，不僅在疆內實現(xiàn)異地就醫(yī)結算，同時還在北京、上海、成都、西安等多地實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)結算，異地就醫(yī)結算費用成為醫(yī)保基金支付費用新的增長點（見圖6）。

2.2 本地門診費用增長是醫(yī)療總費用增長的主要因素

2018年本地門診費用78619 萬元，占本地醫(yī)療總費用的67%，比2017年增長6081 萬元，增幅8%；本地住院費用38804 萬元，占本地醫(yī)療總費用的33%，比2017年增長1413 萬元，增幅4%。門診費用與住院費用之比為2:1，說明門診費用是本地醫(yī)療總費用增長的主要原因（見圖7）。

2.3 供養(yǎng)結構推動醫(yī)療費用上升

2018年在職人員、退休人員醫(yī)療費用分別為57231 萬元、84991 萬元；占醫(yī)療總費用的40%和60%，退休人員發(fā)生的醫(yī)療費用是醫(yī)療總費用增長的主要因素之一（見圖8）。新疆油田職工醫(yī)保參保人員結構近5年呈現(xiàn)出在職職工比重下降、退休人員比重上升的趨勢，在職退休比逐年下降，參保人員供養(yǎng)結構趨向老齡化。以2018年為例，在職人員占參保人數(shù)的64%，發(fā)生的醫(yī)療費用占醫(yī)療總費用的40%，約2/3 的人群發(fā)生了約2/5的醫(yī)療費用。退休人員占參保人數(shù)36%，發(fā)生的醫(yī)療費用占醫(yī)療總費用的60%，大約1/3 的人群發(fā)生了約3/5 的醫(yī)療費用。可見，在職退休比持續(xù)下降直接導致醫(yī)療費用上升，人口老齡化對醫(yī)保的影響十分明顯。

2018年在職人員個人賬戶、個人支付和統(tǒng)籌基金支付比例為50%、13%和36%；退休人員個人賬戶、個人支付和統(tǒng)籌基金支付比例為16%、14%和70%。說明在職人員醫(yī)療費用主要由個賬承擔，退休人員醫(yī)療費用主要由統(tǒng)籌基金承擔，且連續(xù)多年呈現(xiàn)這一特點。這說明在職人員個賬積累較多、患門診大病和住院比例較低，而退休人員個賬積累較少、患門診大病和住院比例較高。2014-2018年，退休人員門診和住院費用均呈現(xiàn)逐年走高趨勢（見圖9）。

圖6 2014-2018年度新疆油田本地、異地就醫(yī)醫(yī)療費用示意圖 （單位：萬元）

圖7 2014-2018年度新疆油田本地門診和住院醫(yī)療費用示意圖 （單位：萬元）

圖8 2014-2018年度新疆油田參保人群醫(yī)療費用增長情況示意圖 （單位：萬元）

圖9 2014-2018年度新疆油田退休人群門診、住院醫(yī)療費用增長情況示意圖 （單位：萬元）

3 原因分析

3.1 醫(yī)療需求進一步釋放

克拉瑪依市是一座由石油三代人興起的老城，由于老齡化不斷加速、醫(yī)療技術進步、職工收入水平提高和推進區(qū)域公平、218 家零售藥店及8 家民營醫(yī)院納入定點等綜合因素，參保人醫(yī)療需求釋放持續(xù)增大，醫(yī)療費用快速上漲趨勢強勁，醫(yī)?；鹬С鰤毫χ鹉昙哟?。從個人賬戶看，2014年就出現(xiàn)收不抵支，其收不抵支數(shù)額呈逐年增加趨勢，2014年個人賬戶結余為-3855 萬元、2015年為-2933 萬元、2016年為-7157 萬元、2017年為-8471 萬元、2018年為-10464 萬元；從醫(yī)保基金看，收不抵支數(shù)額亦呈現(xiàn)出逐年增加趨勢。由上分析可見，基金支出壓力全面加大、年年加大。

3.2 資源分布不均，就醫(yī)向上集中趨勢日漸突出

克拉瑪依市統(tǒng)籌區(qū)分布1 家三甲醫(yī)院、3 家二甲醫(yī)院、3 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心。由于醫(yī)療資源分布不均，配置不合理，大醫(yī)院主動下轉病人的動能不足，依靠醫(yī)保政策來促進合理就醫(yī)，其作用甚微。醫(yī)保政策引導社區(qū)首診，只有在基層社區(qū)醫(yī)療機構服務能力得到參保人員信賴的情況下才能起到助推作用，而目前的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構尚不具備讓參保人員信賴的服務能力，在更加注重健康的今天，參保人員就醫(yī)依然首選大醫(yī)院。2018年，醫(yī)保對三級、二級、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的支付比例分別為42%、46%、12%，但參保職工在二級、三級醫(yī)院的住院人次分別較上年同期增長了17%。

3.3 欺詐騙保行為時有發(fā)生

部分醫(yī)院存在超大劑量開藥、重復開藥、冒名開藥、無病開藥等違規(guī)現(xiàn)象，還存在著降低住院標準、過度治療、虛增費用、串換收費項目等違法違規(guī)行為，少數(shù)醫(yī)院存在醫(yī)患合謀、弄虛作假、故意隱瞞事實、不配合檢查等嚴重違法違規(guī)行為，嚴重威脅著基金安全。2017年，共稽核、巡查各類定點醫(yī)院91 家次，查處違規(guī)參保人員100人次，累計追回違規(guī)費用總計45 萬余元，拒付醫(yī)療費用2.4 萬元。應該清醒地看到，欺詐騙保是一種長期存在的現(xiàn)象，打擊欺詐騙保、維護基金安全是一項長期任務。經辦機構亟待加強管理服務能力建設， 創(chuàng)新和完善監(jiān)管方式和監(jiān)管機制。同時，需加快加強醫(yī)保監(jiān)管法律法規(guī)建設，實現(xiàn)依法治理。

4 治理對策建議

4.1 加快醫(yī)保信息化建設，為智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)應用提供支撐

醫(yī)保智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)應用是信息化發(fā)展到一定程度的產物。加快完善醫(yī)保信息化建設，就是要將智能監(jiān)控系統(tǒng)覆蓋所有定點醫(yī)院、定點藥店。要加強與定點醫(yī)院溝通，指導定點醫(yī)院盡快完善程序，實現(xiàn)與醫(yī)療保險管理系統(tǒng)的無縫對接。

4.2 以持卡購藥為重點，加強醫(yī)保監(jiān)管，當好基金安全的衛(wèi)士

堅持問題導向，對個人賬戶定點藥店購藥加強監(jiān)管。重在掌握規(guī)律，對刷卡頻率高、刷卡金額大、多次等額刷卡等不正常行為進行篩選，精準查處套現(xiàn)、使用個人賬戶資金購買非藥品的違規(guī)行為，確保個人賬戶資金合理使用；對定點醫(yī)院發(fā)生的超量開藥、違規(guī)帶藥、串換收費、重復收費、虛增費用、冒名住院等突出違規(guī)問題進行專項檢查，按規(guī)定進行嚴肅處理，強化威懾力。

4.3 深入推進醫(yī)保付費機制改革，實施戰(zhàn)略購買

繼續(xù)推進預算管理、總額控制下的按病種付費為重點的多元復合式付費機制改革，建立和完善經辦機構與醫(yī)療機構風險共擔機制和激勵約束機制。實施以質量價值為核心的戰(zhàn)略購買，在“買得值”上下功夫。通過戰(zhàn)略購買、協(xié)議管理、付費機制改革等舉措，提升醫(yī)保基金績效，增加參保人員獲得感，維護基金安全，實現(xiàn)醫(yī)保對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的支持。

4.4 將異地就醫(yī)費用納入總額控制管理

將異地就醫(yī)費用按人群分門別類、漸進納入總控范圍。一是對轉外就醫(yī)人群，規(guī)定參保地轉診醫(yī)院的相關責任、考核方法和違規(guī)處罰措施，規(guī)范參保地醫(yī)院的轉外行為，形成轉診合理與否和結算資金之間的關聯(lián)機制，將轉外就醫(yī)人群納入?yún)⒈５乜傤~控制范圍，激勵參保地醫(yī)療機構合理轉診。二是對長期異地安置退休人群，可借鑒國際上成熟的風險調整機制，精確計算每一名長期異地居住人員就醫(yī)的人頭費，并將這一人頭費以風險保費方式撥付給就醫(yī)地經辦機構，等同于未來這一人群的醫(yī)?；鹣摹Ｍㄟ^這種方式，就醫(yī)地經辦機構可以將長期異地安置退休人群作為本地參保者進行管理，使就醫(yī)地經辦機構以同樣的付費方式納入本地總額控制體系。■