公平視角下慢性病門診保障政策融合發(fā)展的必要性研究

張心潔 周綠林 范夢穎

（江蘇大學(xué)管理學(xué)院 鎮(zhèn)江 212013）

伴隨經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展，慢性病管理及保障問題成為世界各國及相關(guān)組織日益關(guān)注的重點(diǎn)，中國也不例外。世界銀行2012年發(fā)布的一份針對中國慢性病的報(bào)告顯示，慢性病已經(jīng)成為中國的頭號健康威脅，在每年因各種因素導(dǎo)致的死亡中，慢性病導(dǎo)致的死亡占比超過80%。慢性病具有病程長、病因復(fù)雜、病情遷延不愈等特征，患者不僅要長期忍受身體方面的功能性損害，也容易因此產(chǎn)生心情緊張、煩躁、沮喪等心理問題。加之當(dāng)前醫(yī)療體制重治療輕預(yù)防及國民健康素養(yǎng)水平有限等多方面因素的影響，慢性病經(jīng)常到較為嚴(yán)重的階段或出現(xiàn)并發(fā)癥時才被重視和治療，這不僅會造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還會給患者及其家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使參保患者及其家庭陷入貧困。

1998年國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44 號）指出，參保者的門診醫(yī)療費(fèi)用主要通過個人賬戶來承擔(dān)。然而，受個人賬戶風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)功能弱、累計(jì)結(jié)存有限及大量涌現(xiàn)的“門診擠占住院”等問題的影響，有的統(tǒng)籌地區(qū)開始探索建立針對特定慢性病病種的多元化的門診保障政策，如門診慢性病政策、門診特殊病政策等，在緩解參保人員的慢性病門診就醫(yī)問題和減輕參?；颊叩穆圆∝?fù)擔(dān)上發(fā)揮了重要作用。

然而，由于我國各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度均以試點(diǎn)起步，缺少從全局出發(fā)的統(tǒng)一設(shè)計(jì)，存在明顯的階段性、二元化特征。板塊式基金管理模式下的門診和住院分開保障，進(jìn)一步加劇了我國慢性病門診保障政策的多元和無序。隨著全民醫(yī)保體系的建設(shè)和國民健康需求的提高，制度碎片化不但逐漸成為參?；颊吖较硎鼙Ｕ洗龊瞳@得就醫(yī)機(jī)會的掣肘，也影響了地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理效率。

基于這一背景，本文以江蘇省為例，依據(jù)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異分別選取蘇南地區(qū)的A 市和B 市、蘇中地區(qū)的C 市和D 市，以及蘇北地區(qū)的E 市和F 市展開調(diào)研，對各地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度范圍已經(jīng)開展的慢性病門診保障相關(guān)政策進(jìn)行梳理，并通過分析上述地區(qū)在慢性病門診保障過程中存在的關(guān)鍵問題，對政策融合發(fā)展的必要性進(jìn)行闡釋，最后就慢性病門診保障政策的未來發(fā)展提出建議。

1 醫(yī)保經(jīng)辦中的門診慢性病概念及對其政策融合的界定

門診慢性病是我國醫(yī)保經(jīng)辦過程中產(chǎn)生的特殊名詞，并非單純的在門診治療的慢性病概念，與醫(yī)學(xué)上的慢性病概念也有區(qū)別。簡言之，門診慢性病政策應(yīng)是服務(wù)罹患可在門診治療的特定慢性病病種的一類人群的專項(xiàng)門診政策。一般來說，能夠納入到門診慢性病政策保障范圍的病種，多具有以下特點(diǎn)：（1）診斷明確，有確定治療方案；（2）醫(yī)療費(fèi)用高，常給患者及其家庭帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；（3）需長期門診治療以緩解和控制病情；（4）發(fā)病率高，可能會產(chǎn)生嚴(yán)重社會影響。

除了門診慢性病政策外，實(shí)際經(jīng)辦中，各地區(qū)又結(jié)合疾病嚴(yán)重程度、醫(yī)療費(fèi)用高低和醫(yī)?；鹨?guī)模等因素，形成并建立門診特殊病、門診大病等多項(xiàng)慢性病門診保障政策。然而，由于慢性病門診保障政策多元化發(fā)展，當(dāng)前的門診醫(yī)療保障制度呈現(xiàn)明顯的碎片化特征，這不僅影響了全民醫(yī)保體系的建設(shè)，還影響到參保人員門診待遇的公平享受?？梢姡圆￠T診保障政策融合發(fā)展是全民醫(yī)保體系建設(shè)的應(yīng)有之義，即應(yīng)把目前存在的多項(xiàng)與慢性病保障相關(guān)的門診政策通過統(tǒng)一設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)在政策內(nèi)容、補(bǔ)償支付及管理經(jīng)辦等方面的一體化發(fā)展，以使參保人員能夠公平享受基本的門診醫(yī)療保障待遇。

2 慢性病門診保障政策融合發(fā)展的必要性分析

2.1 調(diào)研地區(qū)慢性病門診保障相關(guān)政策梳理

門診慢性病、特殊病等政策作為參保人員門診醫(yī)療保障的重要組成部分，有效減輕了慢性病患者的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，緩解了“小病拖、大病扛”和“門診轉(zhuǎn)住院”等問題，在引導(dǎo)及時就醫(yī)、推進(jìn)分級診療和促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)方面也發(fā)揮了重要作用?；趯φ{(diào)研地區(qū)數(shù)據(jù)資料的整理分析可知，各市基本在2000-2005年間建立了慢性病門診保障相關(guān)政策。近年，隨著保障水平的提高和保障范圍的擴(kuò)大，多數(shù)地區(qū)又相繼建立了普通門診統(tǒng)籌制度，以保障除部分特定慢性病病種（或者必需治療項(xiàng)目）之外的門診小病和其他需門診治療的慢性病，表1匯總了調(diào)研地區(qū)與慢性病門診保障相關(guān)的主要政策。

由表1可見，調(diào)研地區(qū)普遍建立了多樣化的慢性病門診保障政策，對參?；颊叩穆圆￠T診就醫(yī)負(fù)擔(dān)給予補(bǔ)償。以A 市的門診慢性病政策為例，2016年A 市12 種慢性病的平均政策補(bǔ)償比①達(dá)到88.14%，其中，補(bǔ)償比最高的慢性再生性貧血達(dá)到91%，最少的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎也有85.37%。從補(bǔ)償構(gòu)成看，個人賬戶支付部分約占基金總量的36.14%，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金②支付部分約占51.99%，個人現(xiàn)金支付部分僅占11.87%?？梢姡撜叩膶?shí)施有效減輕了特定參保患者的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

以門診慢性病政策為例，對江蘇省六個調(diào)研地區(qū)的主要管理模式進(jìn)行了對比(見表2)。

如表2所示，就資金來源說，除A 市和E 市外，其他調(diào)研地區(qū)的門診慢性病資金均來自統(tǒng)籌基金；就用藥目錄看，除C 市和E 市外，其他地區(qū)均制定了專門的慢性病用藥目錄。就待遇水平看，各地區(qū)關(guān)于起付線、封頂線和補(bǔ)償方式的設(shè)置均有不同。此外，各地區(qū)對參保患者準(zhǔn)入的審批主體也不一樣，還有的地區(qū)沒有建立專門的準(zhǔn)入制度。由此可以看出，各地區(qū)政策差異較大，碎片化特征明顯。

2.2 慢性病門診保障政策融合發(fā)展的必要性分析

慢性病門診保障政策融合發(fā)展符合全民醫(yī)保體系建設(shè)這一基本目標(biāo)。并且，從發(fā)達(dá)國家門診醫(yī)療保障的已有經(jīng)驗(yàn)看，去碎片化的政策融合也應(yīng)是醫(yī)療保障制度的總體發(fā)展方向。具體來說：

2.2.1 建設(shè)全民醫(yī)保體系需要政策融合發(fā)展

由于慢性病門診保障相關(guān)政策建立前缺乏統(tǒng)一設(shè)計(jì)和規(guī)劃，各地區(qū)對慢性病門診保障的認(rèn)識又不相同，社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及基金規(guī)模差異也大，導(dǎo)致各地區(qū)慢性病門診保障政策在名稱、數(shù)量、保障范圍、待遇水平等方面均存在差異。就門診慢性病政策的名稱來說，有的調(diào)研地區(qū)稱為“慢性病門診”政策，有的地區(qū)則稱為“門診慢性病藥費(fèi)補(bǔ)助”政策；就納入病種數(shù)量說，調(diào)研地區(qū)最多的達(dá)37 種，最少的只有8 種。如果就某一病種的準(zhǔn)入分析，差別更大。本文以各地區(qū)均納入門診慢性病政策的糖尿病為例進(jìn)行分析，各地區(qū)在有關(guān)糖尿病的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)上均存在明顯差異，體現(xiàn)在起付線、支付比例、封頂線等各個方面。待遇享受的年齡也有不同，有的地區(qū)以是否退休作為待遇劃分依據(jù)，A 市則是以具體年齡（70 歲）作為劃分依據(jù)（見表3）。

表1 調(diào)研地區(qū)慢性病門診保障相關(guān)政策匯總

表2 調(diào)研地區(qū)門診慢性病政策管理模式比較

2.2.2 提升醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理效率需要政策融合發(fā)展

從當(dāng)前各地區(qū)的慢性病門診保障政策運(yùn)行情況可見，多元化、碎片化的現(xiàn)實(shí)問題不僅影響參?；颊叩拇鱿硎埽€影響醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理效率。因?yàn)獒t(yī)療保障政策及待遇水平的調(diào)整，牽涉的都是參保人員的切身利益，在缺少統(tǒng)一設(shè)計(jì)和規(guī)劃的情況下，各地區(qū)無論從社會穩(wěn)定還是基金安全的角度，都不會輕易對政策做出明顯調(diào)整。面對參保人員不斷增加的醫(yī)療保障需求，各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在慢性病門診保障政策發(fā)展上卻陷入取消政策還是提高待遇的兩難境地。

以調(diào)研地區(qū)為例，僅少數(shù)地區(qū)對門診慢性病納入的病種數(shù)量進(jìn)行調(diào)整，多數(shù)地區(qū)在病種數(shù)量和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)上都未做過變革，再加上又建立了普通門診統(tǒng)籌政策，反而加劇了政策的碎片化，增加了管理難度。

表3 調(diào)研地區(qū)糖尿病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)比較

2.2.3 提高保障待遇公平性需要政策融合發(fā)展

基于前文分析可見，當(dāng)前的慢性病門診保障政策雖然形式多樣，但納入特定政策的病種數(shù)量及其保障范圍均有限，且政策間內(nèi)容差異較大，難以有效銜接，這使得不同地區(qū)乃至同一地區(qū)不同群體之間的待遇都存在明顯的不公平。以門診特殊病政策為例，納入該政策保障范圍的參?；颊叩拇鏊骄兔黠@高于不能納入的患者，而沒有納入的人群只能通過個人賬戶和較低水平的門診保障政策加以解決。此外，多種慢性病門診保障政策還存在待遇交疊問題，如部分患者可以同時享受門診慢性病和門診特殊病政策，再如某些患者因普通疾病就診卻可以享受其登記的門診特殊病政策待遇，導(dǎo)致群體之間保障待遇不公平。而這種不公平又因?yàn)獒t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員精力有限、準(zhǔn)入退出及監(jiān)管考核機(jī)制不健全等因素而沒辦法有效解決。因此，加快慢性病門診保障政策融合發(fā)展已成為提高公平性的一個重要方面。

3 推進(jìn)慢性病門診保障政策融合發(fā)展的對策建議

從長期看，慢性病門診保障政策融合應(yīng)是制度發(fā)展的基本趨勢，也是實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的要求?；谇捌谘芯亢蛯?shí)地調(diào)研，本文認(rèn)為，實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)應(yīng)采取分步走戰(zhàn)略，在首先解決慢性病門診保障政策多元分割的前提下，逐步實(shí)現(xiàn)慢性病門診保障政策與其他門診政策的融合發(fā)展。當(dāng)然，這種融合是相對的，即在統(tǒng)一的門診政策內(nèi)部可以對特定病種進(jìn)行分類管理和支付，以及對特殊人群的待遇傾斜，總體上形成以費(fèi)用保障為主、病種保障為輔的整體性、一體化門診醫(yī)療保障制度。

醫(yī)保作為第三方，醫(yī)保支付無疑是其管理和引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供需雙方行為的主要抓手。在堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度“保基本”的原則下，門診醫(yī)療保障制度的設(shè)計(jì)和優(yōu)化應(yīng)從大處著眼，小處入手，可首先在省級范圍明確門診慢性病、特殊病等門診保障政策的概念內(nèi)涵，確定省級層面相對統(tǒng)一的病種范圍和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，使慢性病門診保障政策向一體化發(fā)展。各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在實(shí)際經(jīng)辦中可結(jié)合地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平進(jìn)行待遇水平和補(bǔ)償方式的調(diào)整。此外，需同步提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，推進(jìn)分級診療和家庭醫(yī)生簽約等制度。發(fā)揮公共衛(wèi)生與醫(yī)療保險(xiǎn)的協(xié)同治理作用，以實(shí)現(xiàn)對參保人員慢性病的防治一體化管理，提高醫(yī)?；鸷歪t(yī)療資源的使用效率。

注釋：

①對門診慢性病政策來說，政策補(bǔ)償比=醫(yī)?；鹬С?符合該地區(qū)用藥目錄范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

②A 市門診慢性病政策資金來源于單獨(dú)建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，而非統(tǒng)籌基金，詳見表2。