徐州按病種付費的實踐探索與思考

黃廣振 李 巋 趙 韡

（徐州市醫(yī)療保障局 徐州 221006）

1 改革的緣起

2013年以前，由于政策設計不盡合理、監(jiān)管手段落后等多種復雜原因，徐州市醫(yī)?；鹨欢瘸霈F(xiàn)騙保現(xiàn)象嚴重、醫(yī)保住院率偏高、與定點醫(yī)療機構的結付率較低等問題。導致醫(yī)療機構缺乏積極性，參保病人住院難，醫(yī)保基金入不敷出。

從2013年9月起，徐州市醫(yī)保部門從制度設計著手，調整醫(yī)保政策，推進支付機制改革并加強醫(yī)保監(jiān)管。在江蘇省人社廳推出的27 個重大疾病和日間手術項目的基礎上，結合本市實際情況，逐步探索出以總額預算為基礎，按病種付費為主，其他付費方式為補充的復合式支付機制。在降低基金管理風險、提高醫(yī)療機構積極性、為參保人員提供優(yōu)質服務等方面的作用日益凸顯，徐州醫(yī)保機構也逐漸向以合理控制基金支付和提升管理質量為核心的精算人角色轉換。

2 徐州市按病種付費的政策

2013年9月，徐州市出臺了《關于印發(fā)〈徐州市開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險部分重大疾病按病種付費試點工作方案〉的通知》（徐人社發(fā)〔2013〕180 號），醫(yī)保按病種付費工作拉開了序幕。

2.1 病種確定機制

2.1.1 病種的確定

徐州市按病種付費確定的病種來源主要有以下三種：一是江蘇省職能部門文件印發(fā)的指導性病種及價格，包括參考外地已經(jīng)推出的病種；二是醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)國家推出的指導性病種或臨床路徑梳理出的可行性病種，要求醫(yī)療機構上報費用價格；三是醫(yī)療機構根據(jù)自身專業(yè)主動申報的病種。病種申報的原則為：有明確的臨床路徑或診療規(guī)范、并發(fā)癥與合并癥相對較少、診療技術成熟、醫(yī)療質量可控、醫(yī)療安全可保障。

病種申報的流程主要包括三個階段。

第一，醫(yī)療機構申報。申報的內容主要包括：相對應的臨床路徑和診療規(guī)范；費用測算情況，醫(yī)療機構按照臨床路徑和診療規(guī)范，將該病種治療期間的所有費用，依據(jù)現(xiàn)行的物價按項目收費匯總得出醫(yī)療總費用；提供該院前段時間該病種的平均醫(yī)療費用，保證測算的費用低于該病種的平均醫(yī)療費用。

第二，醫(yī)保經(jīng)辦機構初審、專家論證。首先由醫(yī)保經(jīng)辦機構評審小組初審，將醫(yī)療機構申報的費用明細與該病種的臨床路徑比較，剔除醫(yī)療機構申報而臨床路徑中沒有的項目；去除違反物價規(guī)定等不合理收費項目。其次是交給專家復審，由徐州市三級醫(yī)療機構的主任醫(yī)師對治療方案進行論證評估。

第三，價格談判、簽訂協(xié)議。由醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構就付費價格進行談判。醫(yī)保經(jīng)辦機構在審核后的價格基礎上，一般下浮5%-10%，取整后確定該病種結算價格。醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂按病種付費專項協(xié)議，明確雙方的權利和義務。

2.1.2 結算標準的確定

目前，國內大部分地區(qū)均采用以病種平均費用為標準進行支付的均次測算法。各地通常以過去一年或三年的歷史平均費用計算的均次測算法，容易存在一些不足。例如，病種價格標準未有效壓降醫(yī)療費用，參保人員沒有通過按病種付費政策享受到待遇補償。又如，均次測算法容易忽視合并癥、并發(fā)癥、疾病分型、搶救、藥品和耗材差異等因素所造成的醫(yī)療費用增加，還容易忽視新技術的應用和政策調整因素造成的費用增長，醫(yī)療機構往往不滿意。再如，均次測算法容易掩蓋浪費、無效、低質、不按路徑施治等過度醫(yī)療行為，導致控費效果不理想。同時，有些地區(qū)執(zhí)行的按病種付費重大疾病退出審核結算措施，既增加了醫(yī)保經(jīng)辦機構的工作量和專家審核成本，也不符合均次測算的大數(shù)法則要求。

徐州市按病種付費的病種限額不是單純依據(jù)既往該病治療費用取平均值或者中位數(shù)，而是通過核查臨床路徑、核對物價收費標準、價格談判等手段確定最終價格。

具體步驟包括：一是明確臨床路徑要求的必查項目和必做治療；二是由三級醫(yī)療機構的主任醫(yī)生對治療方案進行修正；三是依據(jù)現(xiàn)有的物價收費標準合計得到初步審核價格；四是確定5%-10%的壓價標準，取整值與醫(yī)療機構談判定價；五是依據(jù)對三級醫(yī)療機構的結算標準，外科病種根據(jù)5%-10%的下浮標準，內科病種以200 元為階梯明確二級、一級醫(yī)療機構價格。

通過以上步驟，首先明確了該病種在不同醫(yī)療機構之間診療的一致性，也為事后檢查提供了依據(jù)和標準；其次，可以有效控制不合理或者過度醫(yī)療的產生；最后，患者對整個治療過程事先預知，可減少不必要的糾紛。

以某醫(yī)院申報的“鼻竇囊腫”鼻竇鏡手術病種為例。結合臨床路徑和該院近幾年此疾病的平均費用，醫(yī)院的申報價格為10523.55元。通過論證評估，確定病種價格是8167.16 元；再通過與申報醫(yī)院進行價格談判，最終確定病種定價7350 元，實際價格只有平均價格的70%左右。

2.2 政策特點

2.2.1 正向激勵醫(yī)療機構

一是醫(yī)療機構收入有保障。實施按病種付費，發(fā)生的費用不占用定點醫(yī)療機構總額控制指標。每年醫(yī)保部門從統(tǒng)籌基金“住院板塊”中預留按病種付費結算所需基金，再確定各定點醫(yī)療機構年住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金總額控制指標，不足部分從綜合調節(jié)基金中列支，消除了醫(yī)療機構的后顧之憂。

二是保證金預留比例顯著降低。費用結算按月?lián)芨?，預留應撥付額的5%作為考核保證金。而正常結算預留考核保證金的比例應為8%-10%。

三是切實加強管理有回報。充分調動醫(yī)療機構的主觀能動性，按照“結余歸己，超支不補”的原則與試點醫(yī)療機構進行費用結算。這也契合國家財政部、人社部、國家衛(wèi)計委《關于加強基本醫(yī)療保險基金預算管理，發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費作用的意見》（財社〔2016〕242號）的精神。

四是考核辦法更靈活。年終決算考核時，對于“次均住院費用”這一指標，按照對定點醫(yī)療機構有利的原則采集。“次均住院費用”的計算采取兩種方法，一種是包含單病種，一種是不包含單病種，分別計算數(shù)值，擇低使用計算結果。

五是對各醫(yī)療機構年度開展情況進行考核，對于執(zhí)行政策較好的醫(yī)療機構根據(jù)年終結算情況適當進行獎補。

2.2.2 正向激勵參保人員

徐州的按病種付費方式改革，不光是按病種付費，在保證醫(yī)療服務質量的同時，避免醫(yī)療機構濫檢查和分解項目，從基金支出端實現(xiàn)對醫(yī)療機構醫(yī)療費用無序增長的有效控制，和其它地方此項改革的不同之處還在于，實施按病種收費，即醫(yī)療機構按照病種價格和參保人員進行結算，真正降低醫(yī)療總費用和參保人員個人負擔，讓老百姓分享更多醫(yī)保改革的“紅利”。

一是醫(yī)療費用不受基本醫(yī)療保險最高支付限額限制。參保人員產生的單病種治療費用不計入當年統(tǒng)籌基金累計，沒有最高支付限額。

二是報銷范圍突破了“三個目錄”的限制。采用按病種付費結算將醫(yī)療費用“打包”處理，不受醫(yī)療保險“三個目錄”的限制，擴大了按項目收費的結算范圍和結算標準。

三是報銷比例高。在職人員為81%；建國前參加革命工作的老工人、70 歲以上（含70 歲）退休人員為90%，其他退休人員為87%；享受公務員醫(yī)療補助者，報銷比例在上述基礎上由公務員醫(yī)療補助基金再補助7%；居民醫(yī)保實際報銷額占醫(yī)保結算價格的比例為70%。對于特殊人群，終末期腎病和重性精神疾病的門診治療費，按醫(yī)保結算價格全額由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。

四是費用整體打包，報銷比例固定，個人承擔費用一目了然。按病種付費范圍包括患者就診整個過程中所發(fā)生的診斷、檢查、檢驗、治療、手術、麻醉、護理、床位、藥品、醫(yī)用耗材等各項醫(yī)療費用。參保人員報銷醫(yī)療費用實行即時結算，不區(qū)分醫(yī)療機構級別、不設起付線分段支付比例。

五是巧妙設計個人結付方法，“多退少不補”，激勵參保人員積極參與控費。徐州市按病種付費個人自付部分計算方法是：（實際醫(yī)療總費用-結算標準外費用）×（1-個人自付比例）。當實際醫(yī)療總費用≥醫(yī)保結算價格時，職工按醫(yī)保結算價格計算；實際醫(yī)療總費用≤醫(yī)保結算價格時，參保人員據(jù)實結算。個人自付部分采用這樣的方式，有利于激勵參保人員積極參與控制醫(yī)療費用?？傎M用越低，其個人自付部分就越少，避免患者因“不用完吃虧”的心理追求過度甚至無效治療。

六是降低參保人員使用高值耗材負擔，將高值醫(yī)用耗材的費用合并到單病種結算標準中，統(tǒng)一按病種付費。

3 按病種付費的效果

3.1 按病種付費推進情況

3.1.1 病種數(shù)量和開展按病種付費醫(yī)療機構數(shù)量

2013年以來，徐州市按病種付費的病種數(shù)不斷增加（見表1）。截至2018年12月底，共開展病種710個，結算標準1756 種。其中，外科病種490 個，內科病種174 個（含化療病種39 個），其他病種46 個。

全市開展按病種付費的醫(yī)療機構共計60 家，其中三級醫(yī)院15 家，二級醫(yī)院23 家，一級醫(yī)院22 家。

3.1.2 價格談判成效

醫(yī)療機構申報的病種價格基本參照臨床醫(yī)生治療方案上報，醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)路徑審核后再通過談判最終確定病種支付價格，談判結果大多低于申報價10%以上，部分病種審核情況見表2。

3.1.3 醫(yī)療費用節(jié)省效能

開展按病種付費之后，幾種常見病種的費用有了明顯降低，醫(yī)?；鹬С鱿鄳獪p少（見表3）。例如老年性白內障，按項目付費的次均住院費用為8373.05 元，實施按病種付費后，即使按最高支付標準（進口晶體），醫(yī)保結算價格僅為6200元，該病種共開展13501 例次，減少醫(yī)療費用支出2934 萬余元。

表2 部分病種談判前后價格對比情況表 單位：元

表3 幾種常見病種按病種付費和未按病種付費的費用對比

徐州開展按病種付費后，職工和居民醫(yī)療總費用增長逐步下降，這與按病種付費的推進不無關系（見表4、表5）。

3.2 對醫(yī)療機構的影響

徐州醫(yī)保以按病種付費為主的醫(yī)保支付機制改革后，通過“統(tǒng)一預算、總額預付、超支不補、結余留用”機制的落實，對醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為產生了明顯影響。

3.2.1 促進醫(yī)療機構加強內部管理

醫(yī)?！俺Р谎a、結余歸己”政策，迫使醫(yī)療機構在病種結算標準內對不同科室之間的費用占比進行結構調整，嚴格執(zhí)行臨床路徑管理，對藥品和耗材的使用范圍和標準進行審核，從而促進醫(yī)療機構內部控費和提升醫(yī)療服務質量并重。

以徐州市某三甲醫(yī)院為例。該院醫(yī)保辦牽頭，在院領導參與下，和臨床科室開展六次談判，通過減少非植入性耗材的使用和控制高值藥品使用的方式增加醫(yī)院合理收入，從而減少過度醫(yī)療的發(fā)生。目前，徐州市主要醫(yī)療機構均開展了內部談判并取得了積極效果。

3.2.2 促進民營醫(yī)療機構發(fā)展

通過醫(yī)保價格談判發(fā)現(xiàn)，同一病種，公立醫(yī)療機構不愿接受的價格，民營醫(yī)療機構可以正常開展。原因在于民營醫(yī)療機構在公立醫(yī)療機構資源優(yōu)勢的擠壓下，只有通過更靈活的采購渠道和方式，以更加低廉的價格采購同樣的藥品和耗材以降低整體運營成本，并提高服務質量吸引患者。在路徑明確、治療方案統(tǒng)一、醫(yī)療質量有足夠保障的基礎上，合理的價格更有利于參保人員的選擇，進而促進非公立醫(yī)療機構的發(fā)展。2018年，全市民營醫(yī)院門診3209627 人次，住院（含單病種）16889 人次。與2013年相比，民營醫(yī)院住院增加14247 人次。

同時，徐州醫(yī)保通過和民營醫(yī)療機構價格談判，多次撬動公立醫(yī)療機構收費標準下調，從而推進了按病種付費的開展。

表4 開展按病種付費后職工住院醫(yī)療總費用增長變化表

表5 開展按病種付費后居民住院醫(yī)療總費用增長變化表

3.2.3 促使醫(yī)療費用標準趨于合理

不同級別、體制的醫(yī)療機構之間開展公平競爭，促進了臨床路徑的規(guī)范應用，藥品、耗材的合理使用，逐步使無效治療得到控制。按病種付費項目的明細可直觀地進行統(tǒng)計、分析，更利于結算價格的合理測定，可進一步促進醫(yī)療費用走向合理，醫(yī)保作為第三方購買服務的激勵和約束作用得到發(fā)揮。

3.3 對患者的影響

根據(jù)病種結算標準按固定比例結算，參保群眾可以“明明白白付費”，有利于患者選擇適合的等級醫(yī)院就醫(yī)。

支付方式改革的目的是充分發(fā)揮基金的使用效益，提高參保人員的醫(yī)療保障待遇水平。徐州醫(yī)保按病種付費實施后，參保人員的個人負擔得到明顯減輕。職工醫(yī)保個人自付比例約為12%，比正常結算個人自付比例降低9.46%；居民醫(yī)保個人自付比例為27%，比正常結算個人自付降低9.55%。在特殊人群待遇保障方面，如終末期腎病和重性精神疾病按病種付費的門診治療費，按醫(yī)保結算價格全額由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。

4 對付費機制改革的思考

4.1 堅持總控制度不動搖

實施按病種付費，包括DRGs或按病種分值付費后，總控制度是否還具有必要性和合理性？筆者認為，某種程度上看，按病種付費，依然可以視為“付費項目”，只不過是把具體的藥品和診療項目變成了一個病種或一個病組。沒有總控這根指揮棒，各種支付方式就只能在各自能夠發(fā)揮作用的范圍內起作用，次均費用、出院人次等指標必然再次膨脹，導致無力控制總的醫(yī)療費用。因此，在總控指標下開展付費方式改革，才能實現(xiàn)整體購買醫(yī)療服務的費用總額和基金收支的平衡，實現(xiàn)醫(yī)療費用增長與參保人員承受能力的平衡，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）之間醫(yī)療資源配置的平衡。

4.2 堅持全面推行以按病種為主的多元復合式支付機制不動搖

任何一種付費方式都不是十全十美的，這是經(jīng)過實踐形成的共識。甲地的支付方式不一定完全適用于乙地，因此建立適合本地版的支付機制，也是共識。從這兩個共識出發(fā)，醫(yī)保支付機制改革的目標應該始終堅持從本地實際出發(fā)，“全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付模式”。這是《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55 號）提出的要求，完全符合基本醫(yī)療保險的發(fā)展規(guī)律，是我們應該一以貫之堅持的醫(yī)保支付機制改革目標?！?/p>