痰液基細(xì)胞學(xué)檢查與血清CYFRA21-1，CEA，NSE聯(lián)合檢測對肺癌的診斷價值*

張利祥，潘 靜，趙 潔，葉英姿，李中華

(1.中國人民武裝警察部隊(duì)煙臺特勤療養(yǎng)中心，山東煙臺 264000；2.中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶 400000)

近年來，肺癌的發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢。目前，臨床上對肺癌的診斷最便捷安全、最經(jīng)濟(jì)的方法就是痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查，但是傳統(tǒng)常規(guī)涂片方法仍存在較高的假陰性率，隨著液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)(liquid-based cytology test，LCT)的普及，催生出了一種能有效提高傳統(tǒng)痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查敏感度和特異度的一種新手段-痰液基細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)(sputum liquid-based cytology test，sLCT)，它去除了痰液中雜質(zhì)對于檢驗(yàn)結(jié)果造成的干擾，富集并維持上皮細(xì)胞的原始形態(tài)，保證了檢驗(yàn)有效細(xì)胞的數(shù)量和質(zhì)量要求[1-2]。血清腫瘤標(biāo)志物與腫瘤發(fā)生發(fā)展有著密切關(guān)系，它作為腫瘤患者的常規(guī)檢查項(xiàng)目已在臨床應(yīng)用多年，其中血清細(xì)胞角蛋白19片段(cytokeratin 19 fragment，CYFRA21-1)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)和神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)較多用于對肺癌的篩查與療效評價[3-4]。因此，本文就將探討上述血清標(biāo)志物與sLCT聯(lián)合檢測對不同肺癌類型的診斷價值。

1材料與方法

1.1 研究對象 選取西南醫(yī)院住院患者139例為研究對象，以肺部是否存在惡性腫瘤為分組依據(jù)，分為肺癌組和對照組。其中肺癌組89例，男性62例，女性27例，年齡44～81歲，平均年齡59.3±4.2歲，其中經(jīng)病理證實(shí)腺癌20例，鱗癌29例，小細(xì)胞肺癌32例，大細(xì)胞癌8例；按解剖學(xué)分類，中央型肺癌為74例，周圍型肺癌為15例；按照TNM腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)：I期6例，Ⅱ期17例，Ⅲ期66例。排除身體虛弱、患有其他系統(tǒng)惡性腫瘤者，以及心、肝、腎等功能嚴(yán)重障礙者。對照組50例，男性32例，女性18例，年齡47～78歲，平均年齡57.8±5.3歲，其中COPD急性加重者19例，肺炎17例，肺支氣管擴(kuò)張8例，間質(zhì)性肺疾病6例。各組研究對象性別、年齡資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0．05)。

1.2 儀器與方法 ①所有患者均取3 ml血液用于腫瘤標(biāo)志物的檢測。三項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物(CYFRA21-1，CEA和NSE)根據(jù)流式熒光發(fā)光法的方法和原理，使用Luminex多功能流式點(diǎn)陣儀及全自動流式熒光發(fā)光免疫檢測儀(型號為Tesmi F4000)檢測，試劑由上海透景生命公司提供，所有操作均按說明書進(jìn)行。②所有患者取清晨的第一口痰用于sLCT，連續(xù)3天，1天1次。嚴(yán)把痰液合格標(biāo)準(zhǔn)。清水漱口后取清晨的第一口痰入含有痰細(xì)胞保存液的專用瓶中，加入稀釋液5 ml，振蕩45 min。將溶解后的痰液加入50 ml離心管中。按2 000 r/min離心15 min，離心后去掉上清液，然后加入緩沖液l ml混勻，移入染色制片倉中，沉降10 min，最后H-E染色，封片，鏡檢，見到惡性腫瘤細(xì)胞為陽性(sLCT陽性表示通過3次晨痰標(biāo)本中有1次及以上發(fā)現(xiàn)腫瘤惡性細(xì)胞)(注：所有痰標(biāo)本均為合格痰標(biāo)本)。

2結(jié)果

2.1 不同肺癌類型血清CYFRA21-1，CEA和NSE比較 見表1。經(jīng)檢驗(yàn)患者血清腫瘤標(biāo)志物水平呈正態(tài)分布，采用t檢驗(yàn)與單因素方差分析進(jìn)行比較得，肺鱗癌、腺癌和大細(xì)胞癌的血清CEA，CYFR21-1水平高于對照組；小細(xì)胞肺癌的血清CEA，NSE水平高于對照組(t=2.144～7.465，均P<0．05)。NSE在肺鱗癌、腺癌和大細(xì)胞肺癌中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CYFR21-1在小細(xì)胞肺癌中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。鱗癌的CYFR21-1，腺癌的CEA，小細(xì)胞肺癌的NSE均高于其余各組水平(F=2.54～12.31，均P<0．05)。

表1 不同肺癌類型血清CYFRA21-1，CEA，NSE比較

2.2 肺癌組與對照組的sLCT檢查結(jié)果 見表2。

表2 肺癌組與對照組的sLCT檢查結(jié)果(n)

注：#為其中有一次痰標(biāo)本為可疑陽性，其余兩次均未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，經(jīng)組織病理學(xué)活檢及后期臨床觀察中證實(shí)為肺部良性病變。

兩組患者均進(jìn)行3次sLCT檢測，并采用校正四格表χ2檢驗(yàn)，得P<0.05，說明兩組患者的sLCT陽性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且肺癌組sLCT的檢出率明顯高于對照組。其中sLCT診斷肺癌的敏感度為0.696，特異度為0.960，陽性預(yù)測值為0.968，陰性預(yù)測值為0.640，陽性似然比為17.4，陰性似然比為0.317。

2.3 CEA，CYFR21-1，NSE和sLCT的單項(xiàng)和聯(lián)合檢測對各型肺癌診斷的ROC曲線分析 見表3。CEA+CYFR21-1+sLCT的組合診斷肺鱗癌和大細(xì)胞癌的ROC曲線下面積最高(AUC分別為0.921和0.897)，CEA+CYFRA21-1和CEA+NSE+sLCT組合分別具有診斷肺腺癌和小細(xì)胞肺癌的最高ROC曲線下面積(AUC分別為0.853和0.907)，且均高于同組其余檢測結(jié)果(F=2.97～21.22，均P<0．05)。

表3 CEA，CYFR21-1，NSE和sLCT的單項(xiàng)和聯(lián)合檢測對各型肺癌診斷的ROC曲線分析

3討論肺癌是嚴(yán)重危害人類健康的疾病，肺癌無論是發(fā)病率還是死亡率，均居全球癌癥首位，早期診斷和規(guī)范治療是提高肺癌生存率的關(guān)鍵。目前低劑量的CT是篩查肺癌的有效方法，但是細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查仍是確診肺癌的必要手段[5]。

有研究表明[6-7]，3次以上的痰標(biāo)本檢查可使中央型肺癌的診斷率提高到80%，周圍型肺癌診斷率達(dá)到50%，但有許多因素可影響其準(zhǔn)確性，例如，痰液中的膿性分泌物可使腫瘤惡性細(xì)胞液化，痰標(biāo)本的不合格，痰涂片的不規(guī)范等。痰液基細(xì)胞學(xué)檢查有著傳統(tǒng)簡單痰涂片檢查不可比擬的優(yōu)勢，主要表現(xiàn)在：①保持了痰液的新鮮度；②消除了痰液中雜質(zhì)的干擾，使背景清晰；③使腫瘤惡性細(xì)胞富集，提高了檢查的靈敏度與特異度；④保存了細(xì)胞的生物學(xué)特性，可進(jìn)一步做免疫組化[8-9]。在本研究中，病理學(xué)活檢或針吸細(xì)胞學(xué)檢查被認(rèn)為是肺癌的確診手段，發(fā)現(xiàn)雖然在所有肺癌類型患者中sLCT陽性率稍低，為0.696(62/89)；但是在中央型肺癌sLCT的陽性率卻為0.864(64/74)，檢測的靈敏度明顯提升，說明腫瘤的生長位置和對氣管的侵襲程度嚴(yán)重影響sLCT對肺癌的檢出率。

目前臨床關(guān)于肺癌的血清學(xué)檢測最常見的為腫瘤標(biāo)志物三項(xiàng)(CYFRA21-1，CEA和NSE)。癌胚抗原(CEA)是廣譜腫瘤標(biāo)志物，CEA升高常見于肺癌、大腸癌，胰腺癌和乳腺癌等[10]。本研究中在所有類型肺癌患者中CEA的水平均高于對照組(P<0．05)，且在腺癌中升高最顯著。普遍認(rèn)為CEA不作為診斷某種惡性腫瘤的特異性指標(biāo)，但價值在于惡性腫瘤手術(shù)后療效觀察及預(yù)后判斷及對化療患者的療效觀察[11]。

細(xì)胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)是上皮細(xì)胞特征性標(biāo)志，主要分布在單層上皮和假復(fù)層上皮細(xì)胞(如支氣管上皮及肺泡上皮等)中，因此CYFRA21-1是上皮源性腫瘤的良好指標(biāo)，尤其在肺鱗狀細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌中有較高的陽性率[12-13]。本研究中肺鱗癌CYFRA21-1的水平明顯高于其余各組水平(P<0．05)。其雖在鱗癌、腺癌和大細(xì)胞肺癌中存在較高診斷價值，但在小細(xì)胞癌(AUC為0.642)中卻并不理想。因此CYFRA21-1可作為非小細(xì)胞肺癌的首選標(biāo)志物。

神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)是神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞所特有的糖酵解酶，在腫瘤發(fā)生時，腫瘤組織的糖酵解作用加強(qiáng)，細(xì)胞增殖加快，細(xì)胞內(nèi)的NSE釋放入血增多，導(dǎo)致此酶在血清含量中增高[14-15]。本研究中小細(xì)胞肺癌NSE明顯高于其余各組水平(P<0．05)，其診斷小細(xì)胞肺癌的AUC為0.787，然而在非小細(xì)胞肺癌中的AUC卻低至0.497，這充分證實(shí)了NSE是小細(xì)胞肺癌的理想標(biāo)志物。此外，較高的特異度提示NSE對小細(xì)胞肺癌的診斷存在很好的陰性預(yù)測價值。

本研究顯示在各單項(xiàng)檢測中，鱗癌的CYFR21-1，腺癌的CEA，小細(xì)胞肺癌的NSE均是升高最顯著的標(biāo)志物，存在較好的應(yīng)用價值。sLCT診斷肺癌的敏感度為0.696，特異度為0.960，其在中央型肺癌中診斷價值高一些，在腺癌中診斷卻不太理想(AUC為0.651)，可能是肺腺癌大部分屬于周圍型，通常發(fā)生于較小支氣管，致痰液中腫瘤細(xì)胞少見所致。在組合診斷中，CEA+CYFR21-1+sLCT組合診斷肺鱗癌和大細(xì)胞癌的ROC曲線下面積最高(AUC分別為0.921和0.897)，提示此為診斷肺鱗癌和大細(xì)胞癌的最佳組合。CEA+CYFRA21-1和CEA+NSE+sLCT組合分別具有診斷肺腺癌和小細(xì)胞肺癌的最高ROC曲線下面積(AUC分別為0.853和0.907)，提示二者分別是診斷肺腺癌和小細(xì)胞肺癌的最佳組合。在本研究中不難發(fā)現(xiàn)，當(dāng)中央型肺癌相對應(yīng)的最佳血清標(biāo)志物與sLCT聯(lián)合后，中央型肺癌的診斷效能將得到有效提升。

綜上所述，CEA是肺癌的廣譜標(biāo)志物，CYFR21-1和NSE可作為診斷肺鱗癌與小細(xì)胞肺癌的最佳血清指標(biāo)。sLCT與血清腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測可有效提高中央型肺癌的診斷效能，其中CEA+CYFR21-1+sLCT是診斷肺鱗癌和大細(xì)胞癌的最佳組合，CEA+CYFRA21-1和CEA+NSE+sLCT分別是診斷肺腺癌和小細(xì)胞肺癌的最佳組合。