優(yōu)化急救護(hù)理路徑在急性缺血性腦卒中患者中的應(yīng)用效果

陳勝棣 王敏芳

[摘要]目的 探討優(yōu)化急救護(hù)理路徑在急性缺血性腦卒中（CIS）患者中的應(yīng)用效果。方法 選取2017年1～12月在我院就診的220例CIS患者作為研究對(duì)象，按護(hù)理方式的不同分為對(duì)照組（110例）和干預(yù)組（110例）。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的急救護(hù)理路徑，干預(yù)組采用優(yōu)化的急救護(hù)理路徑；比較兩組的分診評(píng)估時(shí)間、建立靜脈通道時(shí)間、送影像學(xué)檢查時(shí)間、?？漆t(yī)生會(huì)診到達(dá)時(shí)間、急診停留時(shí)間、搶救成功率及死亡率情況。結(jié)果 干預(yù)后，干預(yù)組的分診評(píng)估時(shí)間、建立靜脈通道時(shí)間、送影像學(xué)檢查時(shí)間、專科醫(yī)生會(huì)診到達(dá)時(shí)間及急診停留時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05）。干預(yù)組搶救成功率高于對(duì)照組，死亡率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 給予CIS患者實(shí)施優(yōu)化的急救護(hù)理路徑能為急救爭(zhēng)取更多的治療時(shí)間，患者能及早接受?？浦委?，提高救治效率，使工作流程更為規(guī)范，應(yīng)當(dāng)在臨床中普遍應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]急救護(hù)理路徑；腦卒中；應(yīng)用效果

[中圖分類號(hào)] R473.74 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）5（b）-0228-05

Application effect of optimizing emergency nursing pathway in patients with acute ischemic stroke

CHEN Sheng-di WANG Min-fang

Department of Emergency， Guangzhou Panyu District Central Hospital， Guangdong Province， Guangzhou 511400， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of optimizing emergency nursing pathway in patients with acute ischemic stroke （CIS）. Methods A total of 220 patients with CIS who admitted to our hospital from January to December 2017 were selected and divided into the control group （110 cases） and the intervention group （110 cases） according to different nursing methods. The control group was received the traditional emergency nursing pathway and the intervention group was received the optimizing emergency nursing pathway. The time of triage assessment， the time of establishing venous access， the time of sending imaging examination， the arrival time of specialist consultation， the time of emergency stay， the rescue success rate and mortality rate were compared between the two groups. Results After the intervention， the time of triage assessment， the time of establishing venous access， the time of sending imaging examination， the arrival time of specialist consultation and the time of emergency stay of the intervention group were significantly shorter than those of the control group （P<0.05）. The rescue success rate was higher than that of the control group， mortality rate of the intervention group was lower than these of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The optimizing emergency nursing pathway for patients with CIS can obtain more treatment time for first aid. Patients can receive specialist treatment as soon as possible， improve the efficiency of treatment， and make the workflow more standardized. It should be widely used in clinical practice.

[Key words] Emergency nursing path； Stroke； Application effect

急性腦卒中是臨床中常見(jiàn)的疾病類型，其中急性缺血性腦卒中（CIS）是最常見(jiàn)的卒中類型，約占全部腦卒中的60%～80%[1]，該類患者有較高的致殘率及死亡率，應(yīng)對(duì)其盡早的確診及治療，盡可能改善預(yù)后，保證患者生活質(zhì)量[2-4]。有研究表明，院內(nèi)救治延遲的影響因素包括預(yù)檢分診時(shí)間長(zhǎng)、急救治療流程繁瑣、科室間的團(tuán)隊(duì)合作銜接不到位，綠色通道時(shí)間管理不佳、醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知不足、患者及家屬的認(rèn)知不足等[5-7]。針對(duì)以上問(wèn)題，如何精、準(zhǔn)、快成為腦卒中患者救治過(guò)程中的首要因素，急診作為醫(yī)院的窗口，是接收此類患者最多的部門。所以，從急診入手建立高效的CIS急救護(hù)理路徑，通過(guò)早識(shí)別，早救治，為患者贏得更多的急救時(shí)間[8]。本研究從系統(tǒng)層面進(jìn)行改良，建立CIS的急救護(hù)理路徑，通過(guò)醫(yī)、技、護(hù)三方的良好配合，收到了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1～12月我院收治的220例CIS患者作為研究對(duì)象，按就診時(shí)間先后分為對(duì)照組（110例）和干預(yù)組（110例）。對(duì)照組中，男63例，女47例；年齡36～74歲，平均（44.90±8.33）歲。干預(yù)組中，男58例，女52例；年齡38～75歲，平均（45.74±9.03）歲。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自行到我院治療或由我院醫(yī)護(hù)人員出車接回；②依據(jù)最新循證指南[1，9-10]，符合CIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT和（或）MRI檢查證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：因不可抗拒性因素導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)入路徑的患者，如家屬不同意治療方案等。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 采用常規(guī)急性腦卒中護(hù)理臨床路徑，具體方法如下。自行來(lái)我院就診或醫(yī)護(hù)人員出車接回的患者，按照患者的病情分級(jí)分區(qū)救治，為其建立靜脈通道并采集血液進(jìn)行檢查，以及對(duì)其進(jìn)行影像學(xué)檢查；根據(jù)影像學(xué)結(jié)果判斷患者是缺血性腦卒中或出血性腦卒中，分別請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科?？茣?huì)診后收入?？浦委?。

1.2.2干預(yù)組 采取優(yōu)化的CIS急救護(hù)理路徑，具體措施如下。①確定主題，組建團(tuán)隊(duì)：成立CIS管理小組，由醫(yī)務(wù)科、急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、影像學(xué)、檢驗(yàn)科及藥學(xué)部管理成員共同組成，責(zé)任到部門，以提高工作的效率及保證各個(gè)救治環(huán)節(jié)緊密銜接。②制定CIS急救護(hù)理流程：基于我院原有的《急性腦卒中臨床護(hù)理路徑》，2017年7月重新修訂CIS患者急救護(hù)理路徑（圖1）。明確各個(gè)環(huán)節(jié)的工作標(biāo)準(zhǔn)、分工及時(shí)限等，包括預(yù)檢分診、診治方案，以及不同診治方案的醫(yī)、護(hù)、技三方配合等?；颊叩郊痹\科后，患者出現(xiàn)以下神經(jīng)病學(xué)臨床癥狀和體征：a.不能說(shuō)話、言語(yǔ)不清或理解力下降；b.單側(cè)或雙側(cè)肢體麻木、感覺(jué)障礙、無(wú)力；c.單側(cè)口角歪斜或面部麻木；d.頭暈伴視野缺損，符合2項(xiàng)為高度疑似患者。分診護(hù)士在1～2 min內(nèi)完成預(yù)檢分診。符合急性腦卒中高度疑似對(duì)象，立即入搶救室開(kāi)通綠色通道，實(shí)行先救治后付費(fèi)；導(dǎo)入搶救室的1～2 min內(nèi)通暢呼吸，吸氧，將床頭抬高至30°，10 min內(nèi)建立靜脈通道及采血化驗(yàn)、快速血糖監(jiān)測(cè)、連接心電監(jiān)護(hù)密切監(jiān)測(cè)生命體征等；20 min內(nèi)送血液標(biāo)本到檢驗(yàn)科化驗(yàn)，護(hù)士負(fù)責(zé)領(lǐng)回各項(xiàng)檢查報(bào)告；20 min內(nèi)送患者進(jìn)行影像學(xué)檢查，并電話通知影像科做好工作安排；在送影像科前，急診科護(hù)士電話通知神經(jīng)內(nèi)科及神經(jīng)外科醫(yī)生會(huì)診；會(huì)診醫(yī)生接到會(huì)診通知后，10 min內(nèi)到影像科共同診斷患者是缺血性腦卒中還是出血性腦卒中，確定?？浦委煼桨?。如患者符合靜脈溶栓條件，首選推薦靜脈溶栓治療，在60 min內(nèi)開(kāi)始靜脈溶栓。如為重度腦卒中，符合血管內(nèi)介入技術(shù)或手術(shù)指征，護(hù)士需60 min內(nèi)完成術(shù)前準(zhǔn)備后送手術(shù)治療。③心理護(hù)理干預(yù)：由于患者及家屬對(duì)突發(fā)患病情況并無(wú)心理準(zhǔn)備，加之對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解較少，會(huì)有焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)面心理情緒，國(guó)內(nèi)醫(yī)療環(huán)境下患者及家屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員的不信任，容易導(dǎo)致患方不配合治療，這與趙藝皓等[11]的研究結(jié)果一致。在急救的整個(gè)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員與患者及家屬有效溝通，對(duì)其心理進(jìn)行疏導(dǎo)，并安撫浮躁等情緒，宣傳疾病相關(guān)健康知識(shí)及治療護(hù)理配合相關(guān)知識(shí)，使其與家屬能有一個(gè)積極的態(tài)度配合治療，而縮短患者及家屬選擇治療方案所用的時(shí)間。④優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)流程：依據(jù)我國(guó)重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南[12]，采用《危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理單》，在轉(zhuǎn)運(yùn)前對(duì)患者的情況進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，按照評(píng)估的情況配帶氧氣瓶、便攜式監(jiān)護(hù)儀、便攜式吸痰車及急救箱等，轉(zhuǎn)運(yùn)前通知專科做好接收準(zhǔn)備并填寫(xiě)交接單，通知運(yùn)送相關(guān)人員到位共同轉(zhuǎn)運(yùn)；轉(zhuǎn)運(yùn)中對(duì)患者的生命體征連續(xù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)異常情況則立即匯報(bào)專科醫(yī)生，并對(duì)癥處理。⑤多樣化培訓(xùn)：急救護(hù)理路徑改善后，采用集中授課、標(biāo)準(zhǔn)化視頻教學(xué)、工作坊、微課堂、個(gè)案分享等形式培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員相關(guān)理論知識(shí)；操作技能采用模擬操作、情景演練的方式開(kāi)展培訓(xùn)，促進(jìn)護(hù)理人員熟悉并詳細(xì)掌握CIS患者實(shí)施優(yōu)化的急救護(hù)理路徑的相關(guān)工作，并積極配合醫(yī)師。⑥質(zhì)量控制：a.制定標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)檢分診指引。并納入預(yù)檢分診崗位準(zhǔn)入培訓(xùn)中，分診護(hù)士考核合格才從事預(yù)檢分診崗位，保證預(yù)檢分診護(hù)士能及早識(shí)別CIS高度疑似對(duì)象，尤其是危重患者。b.對(duì)全科護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)與考核。包括理論及技能操作，并采用情景模擬演練及考核方式評(píng)價(jià)護(hù)士的臨床實(shí)踐能力，包括綜合急救技能、應(yīng)急能力、分析解決問(wèn)題的能力、協(xié)調(diào)能力及團(tuán)隊(duì)合作性等。c.采用“定標(biāo)準(zhǔn)、定分工、定時(shí)限”等模式開(kāi)展工作，對(duì)每位患者進(jìn)行嚴(yán)格的管理，通過(guò)對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)收集，追蹤急救措施超時(shí)原因，并進(jìn)行原因分析和制定整改措施。d.每月組織全科醫(yī)護(hù)人員召開(kāi)工作質(zhì)量討論會(huì)，對(duì)典型案例進(jìn)行分析，并總結(jié)出急救護(hù)理路徑成功或失敗的原因，并探討出相應(yīng)的解決方案。

1.3評(píng)判指標(biāo)

比較兩組不同護(hù)理干預(yù)后的分診評(píng)估時(shí)間、建立靜脈通道時(shí)間、影像學(xué)檢查時(shí)間、?？漆t(yī)生會(huì)診到達(dá)時(shí)間、急診停留時(shí)間、搶救成功率及死亡率的情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療情況的比較

干預(yù)組分診評(píng)估時(shí)間、建立靜脈通道時(shí)間、影像學(xué)檢查時(shí)間、專科醫(yī)生會(huì)診到達(dá)時(shí)間、急診停留時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組搶救成功率和死亡率的比較

干預(yù)組搶救成功率高于對(duì)照組，死亡率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

3.1 CIS急救護(hù)理路徑的優(yōu)化規(guī)范了診療行為，有利于救治環(huán)節(jié)緊密銜接

Murray等[13]分析了醫(yī)療護(hù)理中延遲服務(wù)的原因，其中醫(yī)務(wù)人員分工不合理和職責(zé)不明確是導(dǎo)致院內(nèi)救治延遲的一個(gè)重要原因。由于院內(nèi)診療流程不規(guī)范，救治的相關(guān)科室銜接不緊密，造成院內(nèi)救治延遲，部分即使在時(shí)間窗內(nèi)就診的患者也失去寶貴的治療時(shí)機(jī)[14]。本研究結(jié)果顯示，急救護(hù)理路徑優(yōu)化后，管理小組對(duì)工作流程及指引進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)分工明確，工作責(zé)任落實(shí)到各個(gè)部門，讓醫(yī)務(wù)人員的工作有章可循，工作質(zhì)量有標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，規(guī)范了診療行為，保證工作質(zhì)量落實(shí)到位，增強(qiáng)了各部門的溝通及積極性，救治環(huán)節(jié)緊密銜接。

3.2 CIS急救護(hù)理路徑的優(yōu)化有利于提升救治環(huán)節(jié)的時(shí)效性及搶救成功率

醫(yī)院就診流程包括掛號(hào)、就診、醫(yī)生診治、繳費(fèi)、完善相關(guān)檢查、專科醫(yī)生會(huì)診及診治、轉(zhuǎn)運(yùn)、執(zhí)行各項(xiàng)治療等，醫(yī)院管理流程的繁瑣造成救治時(shí)間延遲，在我國(guó)這種現(xiàn)象更加明顯，簡(jiǎn)化醫(yī)院管理流程能縮短救治時(shí)間[15]。也有研究表明[7]，醫(yī)院完善急診救治的綠色通道，明顯提高救治的時(shí)效。本研究中，對(duì)急性腦卒中高度疑似對(duì)象，分診護(hù)士快速識(shí)別，立即導(dǎo)入搶救室并開(kāi)通綠色通道救治，實(shí)行先救治后付費(fèi)，簡(jiǎn)化了救治流程，為患者爭(zhēng)取更多的急救時(shí)間，對(duì)急救護(hù)理路徑的關(guān)鍵環(huán)節(jié)有明確的完成時(shí)限，避免了急救處理延遲狀況，同時(shí)管理小組對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)急救護(hù)理路徑失效的真正原因，對(duì)失效的原因進(jìn)行追蹤與分析，制訂有據(jù)可依的干預(yù)方案，本研究結(jié)果顯示，救治時(shí)間明顯縮短，明顯提高救治環(huán)節(jié)的時(shí)效性及搶救成功率。

3.3 CIS急救護(hù)理路徑的優(yōu)化提高轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性

急性腦卒中是常見(jiàn)急危重癥，起病急、進(jìn)展快，這類患者要及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)到相關(guān)醫(yī)院或科室進(jìn)一步檢查及治療，但在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，可造成不同程度并發(fā)癥[16-17]，不但會(huì)影響患者的診療進(jìn)程及疾病的預(yù)后，還會(huì)造成醫(yī)療糾紛的發(fā)生，這對(duì)患者的安全轉(zhuǎn)運(yùn)提出了更高的要求。本研究?jī)?yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)流程，患者轉(zhuǎn)運(yùn)前實(shí)行系統(tǒng)的評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)存或潛在的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，提示醫(yī)務(wù)人員配備相應(yīng)的轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備和工作準(zhǔn)備，注重轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程每個(gè)階段的持續(xù)評(píng)估，及早發(fā)現(xiàn)病情變化及早處理，從而提高了轉(zhuǎn)運(yùn)安全性。

3.4 CIS急救護(hù)理路徑的優(yōu)化可提升醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識(shí)和操作技能并逐漸走向科學(xué)化管理

Behrens等[18]研究顯示，對(duì)急診科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)可顯著減少急救延誤時(shí)間。本研究中急救護(hù)理路徑改善后，采用集中授課、標(biāo)準(zhǔn)化視頻教學(xué)、工作坊、微課堂、個(gè)案分享等多樣化形式培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員相關(guān)理論知識(shí)，操作技能方面采用模擬操作、情景演練的方式開(kāi)展培訓(xùn)，最后通過(guò)情景模擬演練的形式評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員的臨床實(shí)踐能力。規(guī)范化培訓(xùn)為搶救質(zhì)量的提高奠定了基礎(chǔ)，使護(hù)理管理者逐步擺脫傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)式管理，走向科學(xué)化管理。

綜上所述，CIS患者采用優(yōu)化的急救護(hù)理路徑，以“定標(biāo)準(zhǔn)、定分工及定時(shí)限”模式開(kāi)展工作，標(biāo)準(zhǔn)清晰，分工明確、工作流程順暢，醫(yī)、技、護(hù)三方配合良好，救治環(huán)節(jié)緊密銜接，盡可能的為患者爭(zhēng)取更多的治療時(shí)間，并改善預(yù)后，保證其生存質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)在臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-11-08 本文編輯：崔建中）